S nedostatkom zdravotníckeho personálu bojuje celé Slovensko, ale v neprospech Bratislavského kraja špeciálne hovorí blízkosť Česka a Rakúska, kam mnohí zdravotníci odchádzajú za lepšími podmienkami. Riaditeľ odboru zdravotníctva Bratislavského samosprávneho kraja (BSK) Peter Kardoš v rozhovore pre Zdravotnícky denník porozprával o možných nástrojoch na udržanie týchto ľudí, ale aj o tom, aké sú v zdravotníctve úlohy štátu, kraja, lekárov a pacientov, o ambulantných pohotovostiach, poplatkoch za starostlivosť či o novej univerzitnej nemocnici.
V novembri minulého roka ste sa stali šéfom bratislavského odboru zdravotníctva. Pri vašom predstavení sme sa dozvedeli že ste vyštudovali právnickú fakultu a boli ste manažérom vo verejnej i v štátnej správe. V akých inštitúciách alebo firmách ste pôsobili predtým a v čom je práca v oblasti zdravotníctva iná?
Som vyštudovaný právnik a pred príchodom na BSK som pôsobil najmä v silových rezortoch. Najprv na ministerstve vnútra a potom viac ako desať rokov na ministerstve obrany. Prešiel som viacerými pozíciami, od referenta cez vedúceho oddelenia až po generálneho riaditeľa sekcie legislatívy a práva. Po príchode na BSK som sa po nejakom čase sa stal riaditeľom odboru zdravotníctva. Zdravotníctvo je iný odbor ako mám vyštudovaný a s akým som mal predtým skúsenosti, na druhej strane, zdravotníctvo nie je len o lekároch, sestrách a odbornej medicínskej práci. Zákon určuje kompetencie kraja v oblasti zdravotníctva, sú to napríklad správne konania pri vydávaní či rušení povolení na poskytovanie zdravotnej starostlivosti, vykonávanie dozoru nad poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a ďalšie. Do istej miery je teda možné konštatovať, že na odbore zdravotníctva sa prelína odborná medicínska problematika s právnymi otázkami, čiže tu vidím svoje miesto a prínos pre odbor zdravotníctva. Samozrejme mnohému novému sa musím naučiť, ale táto výzva ma láka a baví, o to viac, že k zdravotníctvu mám vzťah, pretože pochádzam z lekárskej rodiny.
Dá sa vo všeobecnosti porovnať práca na ministerstve a v samospráve?
Vo všeobecnosti je to veľmi podobné. Možno s tým rozdielom, že práca na kraji je bližšie k ľuďom. Je to viac o kontakte s nimi, o priamom pôsobení na konkrétny región. Ministerstvo je vo svojom pôsobení celonárodné, často neprichádzate do kontaktu s konkrétnym človekom alebo konkrétnym problémom.
Po vašom nástupe do funkcie ste nám v decembri minulého roka povedali, že za najväčší problém zdravotníctva v kraji považujete nedostatok zdravotníckeho personálu, zvlášť v niektorých regiónoch. Na čo ste sa v prvých týždňoch a mesiacoch v tejto funkcii sústredili? Aké opatrenia na stabilizáciu personálnej situácie robíte alebo budete robiť?
Nie je úplne v kompetencii alebo možnostiach kraja, aby stabilizoval situáciu v personálnej politike. Nemôžeme zasahovať do kreovania lekárskych miest, nie sme v pozícii nejakého regulátora pre výber povolania. Nemáme v správe povedzme zdravotnícku univerzitu. Ako kraj máme možnosť prispieť tým, že budeme rozvíjať stredné školstvo. Máme odbornú zdravotnícku školu a tú sa snažíme zatraktívniť. Zároveň kraj ako taký nie je zriaďovateľom žiadnej nemocnice ani iného zdravotníckeho zariadenia vo veľkom rozsahu. Úlohu kraja vidím skôr v pozícii koordinátora, orgánu, ktorý môže poukazovať na problémy v regióne či nedostatky v personálnej oblasti. Môžeme kontrolovať, či poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, ktorým vydávame povolenia na jej poskytovanie, majú dosť lekárov, sestier a iného personálu, aby naplnili minimálne požiadavky na fungovanie zdravotníckeho zariadenia. Môžeme komunikovať s ministerstvom zdravotníctva, Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou alebo napríklad zdravotníckou univerzitou o tom, ako vieme prispieť tomu, aby sa počty zdravotníkov zvyšovali. V Bratislavskom kraji zároveň vidíme problém v tom, že hraničí s Rakúskom a s Českou republikou, do ktorých je prirodzený odliv lekárov aj sestier v dôsledku toho, že sú tam lepšie pracovné podmienky a vyššie platy. Toto zdravotníci vnímajú a je to pre nich samozrejme atraktívne.
Pred vami bol riaditeľom bratislavského odboru zdravotníctva Tomáš Szalay, ktorý ostal krajským lekárom, no po voľbách sa stal poslancom parlamentu. Na čo z jeho práce nadväzujete a aké zmeny chcete urobiť?
Spolupráca s Tomášom Szalayom je doteraz veľmi dobrá. Som rád, že zostal na pozícii lekára kraja. Veľmi rád by som nadviazal práve na Tomášovu schopnosť komunikovať a vytvárať mosty medzi lekármi a zdravotníkmi, občanmi a tými, ktorí na trhu pôsobia ako regulátori ovplyvňujúci poskytovanie zdravotnej starostlivosti, ako sú ministerstvo, zdravotné poisťovne, úrad pre dohľad alebo Štátny ústav pre kontrolu liečiv (ŠÚKL). Možnosť vytvárať takéto spojenie vidím ako veľmi silnú stránku kraja. Kraj pozná problémy na území, ktoré spravuje, a zároveň vníma rôzne podnety, či už zo strany štátu, poisťovní, alebo poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Príkladom je poplatková politika, ktorá dnes nie je ideálne legislatívne zadefinovaná a jej nejednoznačnosť a vágnosť spôsobuje problémy v praxi. Občania vnímajú, že zdravotná starostlivosť má byť bezplatná, nakoľko právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť garantuje ústava a právny poriadok SR, či preto, že si platíme zdravotné poistenie. Na druhej strane poskytovatelia zdravotnej starostlivosti deklarujú, že úhrady za poskytovanie zdravotnej starostlivosti, ktoré dostávajú z verejného zdravotného poistenia sú nedostatočné a nepokrývajú náklady, ktoré im vznikajú pri poskytovaní starostlivosti. Toto je z môjho pohľadu základom pridanej hodnoty odboru zdravotníctva – vytváranie trojstranného komunikačného priestoru, reflektujúceho individuálne potreby konkrétneho územia, definovanie jasných pravidiel hry pre všetkých zúčastnených pri zachovávaní vzájomnej úcty a rešpektu. Tak, aby vzájomná interakcia kreovala lepšie prostredie v zdravotníctve.
Bude sa teda kraj snažiť aj vplývať na pána Szalaya, aby presadil v parlamente nejaké návrhy zákonov?
Ja si myslím, že je to prirodzená úloha každého poslanca, snažiť sa svoje poznatky a vedomosti využiť v oblasti, v ktorej v parlamente pôsobí. Myslím, že Tomáš Szalay ako človek skúsený a znalý problematiky zdravotníctva veľmi dobre ovláda témy, ktoré hýbu krajom aj celým Slovenskom. Ako ho poznám, verím, že aj zo svojej iniciatívy sa bude snažiť v parlamente presadzovať tieto témy. S cieľom zvýšiť účinnosť komunikačných aktivít vie pomôcť posilniť dôveryhodnosť a efektívnosť našich návrhov. Nakoľko sa tieto témy vinú celým Slovenskom, tak aj podnetov celej SK8, a pretaviť ich nejakým spôsobom do predkladaných legislatívnych návrhov.
Spomínali ste poplatkovú politiku. Máte nejaké návrhy, akým spôsobom by bolo vhodné ju upraviť?
Na to, aby sa poplatková politika zmenila, je v prvom rade potrebné na štátnej úrovni vôbec otvoriť tú tému, pripustiť, že súčasné nastavenie poplatkov v zdravotníctve nie je ideálne a existuje tu, nazvime to, šedá sféra vyberania poplatkov za poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Tiež, že financovanie zo strany štátu nie je úplne správne nastavené. Po otvorení tejto témy sa poznatky následne môžu dostať aj do nejakej legislatívnej podoby. Viem si predstaviť, že by sa kraj zapojil do medzirezortného pripomienkového konania s pripomienkami k záležitostiam, ktoré vnímame my cez svoju kontrolnú činnosť a práve cez komunikáciu s pacientami a lekármi. V tejto chvíli neviem povedať, aké by mali byť konkrétne legislatívne návrhy, lebo diskusia zatiaľ nie je natoľko intenzívna, aby z nej bolo možné kreovať nejaký konkrétny výstup.
„Kraje by mali rozhodovať vo vzťahu ku všetkým poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, aby bolo úplne zrejmé, že procesy a hodnotiace kritériá sú pre všetkých rovnaké.“
Čo má byť z vášho pohľadu v zdravotníctve úlohou krajov? V čom by mali mať vyššie kompetencie?
Možnosť rozšírenia kompetencií kraja vidím najmä v tom, že kraj by mal vydávať povolenia všetkým poskytovateľom zdravotnej starostlivosti na svojom území. Dnes vydávame povolenia ambulanciám, ktoré pôsobia na území kraja, ale ak má poskytovateľ zdravotnej starostlivosti napríklad viacero ambulancií v rôznych krajoch, povolenie vydáva ministerstvo zdravotníctva SR. Rovnako vydáva povolenie koncovým a špecializovaným nemocniciam. Mobilným odberovým miestam vydáva povolenia Regionálny úrad verejného zdravotníctva. Mám za to, že Vyšší územný celok je ten orgán verejnej správy, ktorý z povahy veci svoje územie pozná najlepšie a tak vie v rámci príslušných správnych konaní najlepšie rozhodovať o všetkých zdravotníckych zariadeniach na tomto území. Zároveň tak získava komplexnú, ucelenú informáciu o množstve zdravotníckych zariadení, ich materiálno-technickom a personálnom obsadení, odbornostiach, čo prispieva ku kvalitnejšiemu spracúvaniu a príprave zdravotníckych stratégií v rámci kraja. Samozrejme môžeme diskutovať o tom, či by napríklad špecializované nemocnice alebo kúpele mali ostať pod ministerstvom, lebo majú nejaký osobitný status. Základná myšlienka však je, aby kraje rozhodovali vo vzťahu ku všetkým poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, aby bolo úplne zrejmé, že procesy a hodnotiace kritériá sú pre všetkých poskytovateľov rovnaké. To isté platí aj v oblasti lekárenskej starostlivosti. Lekáreň v súčasnosti musí žiadať až tri orgány o povolenie na svoju prevádzku. Časť z toho vydáva kraj, časť pre prekurzory ŠÚKL a pre omamné látky ministerstvo zdravotníctva. Myslíme si, že kompetencia by mala byť zjednotená pod jedným orgánom. Bude to jednoduchšie tak pre lekáreň, ako aj pre všetky zúčastnené strany. Určite by bolo možné debatovať aj o ďalších témach, napríklad v Českej republike je na úrovni krajov zriadená záchranná zdravotná služba – prevádzka krajského operačného strediska. Tieto procesy však vyžadujú aj prenos kompetencií, finančných prostriedkov a úplne iné nastavenie systému. Tiež rozšírenie prístupu k údajom zo zdravotných poisťovní a štátnych inštitúcií. Kraje by určite privítali, keby mali prístup k väčšiemu balíku zdravotníckych údajov a mohli s nimi pracovať, pripravovať svoje stratégie a plány do budúcnosti pri definovaní zdravotnej starostlivosti v regiónoch.
Na čo konkrétne by kraj mohol využiť tieto údaje?
Napríklad lepšie nastavenie programov prevencie v rámci kraja. Úplne konkrétny príklad – viem si predstaviť, že zo zdravotných poisťovní by sme získali údaje o počte predpisovaných antibiotík jednotlivými ambulanciami a tak by sme vedeli povedať, ktorý poskytovateľ predpisuje viac a ktorý menej liekov, nájsť nejaký priemer, hľadať cestu, ako znížiť spotrebu alebo predpisovanie antibiotických liekov lekármi v kraji tak, aby sme si zabezpečili lepšiu účinnosť. Dnes účinnosť antibiotických liečiv klesá aj preto, lebo sú predpisované a užívané často viac ako by bolo potrebné. Ďalej by sme vedeli skúmať predpisovanie antibiotík pri návšteve pohotovostnej služby – či napríklad to, že niektorý lekár predpisuje menej antibiotík, vedie k tomu, že jeho pacienti častejšie chodia na ambulantnú pohotovosť. Dobre vieme, že pohotovosti hovoria, že majú pretlak pacientov v konkrétnych časoch. Ako kraj by sme možno vedeli hľadať opatrenia proti nadužívaniu pohotovostí, alebo opatrenia, aby sa k ľuďom dostávali dôležité informácie, ako napríklad aby neužívali antibiotiká, pokiaľ to nie je potrebné.
Na čo by sa v zdravotníctve mal zamerať štát? Čo by mal robiť a nerobí?
Úlohou štátu by malo byť vytvárať priaznivé prostredie pre poskytovateľov, prostredie, ktoré podnecuje zdravú konkurenciu. Mal by dohliadať na to, aby zdravotná starostlivosť bola distribuovaná spravodlivo a rovnomerne na celom Slovensku tak, aby pokrývala potreby všetkých obyvateľov. Zároveň nesmie vytvárať prostredie, kde prílišné obmedzenia budú tlačiť na poskytovateľov, aby napríklad skončili s poskytovaním starostlivosti, ale ani prostredie, kde je priestor ohýbať predpisy, týkajúce sa zdravotnej starostlivosti, podľa vlastných potrieb. Konkrétnym príkladom je už spomínaná poplatková politika. Štát by mal zrozumiteľne, jednoznačne a transparentne zadefinovať, ako bude vyzerať, ktoré poplatky sú akceptovateľné. Určiť, čo je súčasťou poskytovanej zdravotnej starostlivosti, hradenej z verejných zdrojov bez výnimky. Štát by mal tiež identifikovať, kde v zdravotníctve unikajú finančné prostriedky, a prečo je objem zdrojov, vkladaných do zdravotníctva, nepostačujúci. Podľa môjho názoru, štát dnes veľmi zle pracuje s dátami. Možno ich má k dispozícii, ale nie sú analyzované v prospech fungovania zdravotníctva. Je tu veľmi veľa šedých zón, v ktorých sa hýbu rôzne subjekty. Veľké množstvo zdrojov odteká cez štátne nemocnice. Respektíve, tieto nemocnice vytvárajú obrovský dlh a jeho sanácia znamená odliv prostriedkov z iných súčastí zdravotníckeho systému.
Keďže ste pomenovali úlohy kraja a štátu, čo by mali robiť ďalší aktéri – lekári, sestry, iní zdravotníci, nemocnice a pacienti?
Často hovoríme, že aj lekári, respektíve poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, by mali zdola tlačiť na to, aby sa systém menil alebo prispôsoboval. Ale keď to tí lekári urobia, z opačnej strany sa ozve, že vytvárajú neprimeraný tlak, že pacienti sa stávajú rukojemníkmi a podobne. Je naozaj komplikované nájsť vyvážený model. Podľa môjho názoru je veľmi dôležité, aby štátne orgány počúvali, čo hovoria lekári a zdravotníci, ktorí v tom prostredí dennodenne pracujú a zvnútra vidia problémy systému. Spoločná komunikácia je náročná, ale nevyhnutná pri vytváraní funkčného zdravotníckeho systému – aspoň z môjho pohľadu v tejto chvíli.
Na webe Bratislavského kraja je sekcia Hľadanie lekára. Obracajú sa na vás ľudia s tým, že majú problém nájsť lekára? Akého najčastejšie a aké majú možnosti to riešiť?
Čo sa týka odborností, v Bratislavskom, ale aj iných krajoch sa dá povedať, že nedostatkové sú diabetológia, endokrinológia, kardiológia, neurológia a psychiatria. Samozrejme, úplne štandardnou témou je nedostatok pediatrov. Je to už dlhodobo a súčasný stav je taký, že veľké množstvo pediatrov čoskoro odíde do dôchodku a stále nemáme dostatok lekárov, ktorí ich nahradia. Čiže áno, občania sa na nás obracajú s tým, že nevedia nájsť lekára alebo dostatočne skorý termín na vyšetrenie, ktoré potrebujú. Kraj má zákonné možnosti pri určovaní lekára, ktorý je povinný poskytnúť starostlivosť v rámci rajonizácie u všeobecných lekárov, pediatrov, zubných lekárov a gynekológov. Ostatné špecializácie nemajú určený obvod, z ktorého musia pacienta prijať a ošetriť. Špecialisti nemajú takúto zákonnú povinnosť a my sa môžeme len pokúsiť nájsť a osloviť konkrétneho lekára s prosbou, aby pacienta prijal. Dnes v zdravotníctve v prvom rade platí slobodná voľba lekára, čiže každý človek má možnosť zvoliť si svojho poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, vybrať si takého, ktorý mu vyhovuje vzdialenosťou, ordinačnými hodinami či poskytovanými službami. No myslím si, že v tom, ako nájsť lekára pre občana, má zdravotná poisťovňa oveľa viac možností ako kraj. Ona totiž s lekármi uzatvára zmluvy a má prehľad o tom, akých lekárov zazmluvnenila a ako sú výkonmi vyťažení na to, aby poskytla zdravotnú starostlivosť podľa požiadaviek svojich poistencov. Som toho názoru, že pacienti by sa so žiadosťou o informácie, napríklad o tom, akí špecialisti sú v okolí ich bydliska, mali obracať na svoju zdravotnú poisťovňu.
Spomínali ste problémy s pediatrami. Je v Bratislavskom kraji dosť pediatrov pre deti, ktoré sa narodia v regióne alebo mladé rodiny, ktoré sa doň sťahujú?
Mám zato, že momentálne je dopyt po pediatrickej starostlivosti ustálený. Aktuálne podľa údajov, ktoré máme k dispozícii, je v kraji 140 všeobecných ambulancií pre deti a dorast. To neznamená, že máme 140 lekárov, pretože úväzky v ambulanciách môžu byť rôzne. Taktiež to neznamená, že každý lekár môže ošetriť nejaký počet pacientov daný presne podľa tabuliek. Niektorí ich majú kapitovaných menej, iní viac. Ak sa nemýlim, vyhláška ministerstva, ktorá stanovuje minimálnu sieť, hovorí o 66 pediatroch, ktorí ju tvoria. Z tohto pohľadu minimálnu sieť máme pokrytú. No stále hovoríme aj to, že veľký počet pediatrov je v dôchodkovom veku a do budúcnosti sa nám tu objavuje diera, ktorú bude veľmi ťažké pokryť. Už dnes vidíme, že keď pediater odchádza do dôchodku a požiada o zrušenie povolenia na poskytovanie zdravotnej starostlivosti, nenastúpi na jeho miesto automaticky nový lekár, pripravený prevziať ambulanciu po končiacom lekárovi.
Myslíte si teda, že pediatrov je menej ako 140?
Áno, aj keď nemám konkrétne číslo. V ambulancii môžu pracovať napríklad len na čiastočný úväzok, alebo pracujú vo viacerých ambulanciách s rôznymi úväzkami.
„Ak by mala byť národná nemocnica vo východnej časti Bratislavy, mám informácie, že sa uvažuje o dostavbe Ružinovskej nemocnice.“
Na webe kraja uvádzate, že krajský odbor zdravotníctva „koordinuje výkon územnej samosprávy na úseku zdravotníckej starostlivosti a humánnej farmácie, ako aj činnosť štátnych a neštátnych zdravotníckych zariadení na území Bratislavského samosprávneho kraja.“ Čo si pod tým predstaviť? Ako vyzerá koordinácia činnosti zdravotníckych zariadení?
Veľmi jednoducho povedané, vytvárame komunikačný most. Konkrétnym príkladom koordinácie činnosti môže byť napríklad aktuálna situácia – Štátny ústav pre kontrolu liečiv má zo zákona povinnosť zbierať liekový odpad z jednotlivých lekární, nakoľko sa však nepodarilo uzavrieť dohodu s príslušným poskytovateľom, ktorý by vyzbieraný odpad likvidoval, ŠÚKL oslovil samosprávny kraj so žiadosťou o pomoc pri manažovaní tejto situácie. Kraj oslovil jednotlivé lekárne, ktorým vydával povolenie, respektíve ktorých existenciu eviduje v registroch, aby nahlasovali štátnemu ústavu informácie o tom, aký objem odpadu sa u nich momentálne nachádza, a ŠÚKL vedel túto situáciu lepšie vyhodnocovať, zostaviť harmonogram odvozu a pre účely uzatvorenia príslušných zmlúv lepšie a presnejšie definovať jednotlivé parametre, aby sa podobné situácie neopakovali. Koordinácia a spolupráca je tiež dôležitá napríklad pri tom, ako lepšie distribuovať zdravotnú starostlivosť, ako nastaviť miesta pohotovostných služieb, aby dosiahli lepšiu obslužnosť pre väčšie územie, kde v kraji majú byť stanovištia záchrannej služby a tak ďalej. Kraj sa môže vyjadrovať aj na úrovni veľkých stratégií, napríklad umiestnenia novej univerzitnej nemocnice – či má byť na Rázsochách alebo vo východnej časti Bratislavy. Vstupujú do toho rôzne faktory.
Máte na úrade kraja momentálne nejaké nové informácie, týkajúce sa umiestnenia tejto nemocnice?
Určite hrá úlohu, že na Boroch vznikla nová nemocnica a blízkosť lokality Rázsochy má vplyv na to, či je vhodné, aby univerzitná nemocnica bola budovaná tam, kde sa to pred 30 rokmi plánovalo. Myslím si, že táto téma určite ešte nie je uzavretá, aj keď je zrejmé, že z plánu obnovy sa nemocnicu nepodarí vybudovať. A všetci vieme, že proces vytvorenia novej koncovej nemocnice presahuje obdobie jednej vlády. Pokiaľ viem, hľadá sa najideálnejší variant. Ak by mala byť vo východnej časti mesta, podľa mojich informácií sa uvažuje o dostavbe Ružinovskej nemocnice. Alternatívou je tiež výstavba „green field“ nemocnice. Jedným z hodnotiacich kritérií pre výber lokality je, okrem proporcionálneho rozloženia v rámci kraja, tiež dostupnosť, vhodné dopravné napojenie, majetkoprávne vzťahy či možnosť napojenia na inžinierske siete. Východná časť Bratislavy sa z tohto pohľadu javí ako najvhodnejší variant, aj vzhľadom k tomu, že Bory istým spôsobom saturujú územie na západe mesta.
Keď hovoríte o možnosti dobudovať Ružinovskú nemocnicu, je na to v blízkosti nemocnice dostatok priestoru?
Priestor na to, aby sa nemocnica rozšírila a spĺňala nároky koncového zdravotníckeho zariadenia, aspoň podľa informácií, ktoré mám, existuje. Či to v konečnom dôsledku naozaj bude takto alebo sa nájde iný priechodnejší variant, zatiaľ s určitosťou povedať nevieme. Ale možností, keď si zoberieme Bratislavu a okolie, nie je zas až tak veľa.
Koľko štátnych a koľko neštátnych zdravotníckych zariadení je v Bratislavskom kraji? Je to podľa vás veľa alebo málo? Prípadne, sú adekvátne rozmiestnené?
Dnes už nerozlišujeme zdravotnícke zariadenia ako štátne a neštátne. Určujúcim kritériom pri odplatnosti zdravotnej starostlivosti je skutočnosť, či ide o zariadenia, respektíve poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorí sú zdravotnými poisťovňami zazmluvnení alebo nezazmluvnení. V Bratislavskom kraji máme evidovaných celkom 11 všeobecných a 15 špecializovaných nemocníc a 503 všeobecných ambulancií – všeobecný lekár pre dospelých a všeobecný lekár pre deti a dorast. Čo sa týka rozmiestnenia, hlavné mesto je prirodzene centrom, kde trh a kúpyschopnosť obyvateľstva sú väčšie, má tendenciu mať najväčšiu koncentráciu finančných, infraštrukturálnych a ľudských zdrojov, čo umožňuje vytváranie špičkových zdravotníckych zariadení a poskytovanie špecializovaných zdravotných služieb. Na druhej strane, tým, že dnes veľa ľudí žije v satelitoch, sa mi javí, že mladšia generácia lekárov zisťuje, že aj v istej dojazdovej vzdialenosti od Bratislavy je vhodné si otvoriť ambulanciu. To spádové územie môže byť ďaleko zaujímavejšie ako v meste, kde je poskytovateľov viac. Aj snahou ministerstva zdravotníctva je cez plán obnovy naliať finančné prostriedky do novovznikajúcich ambulancií pediatrov alebo všeobecných lekárov. Ale stále ešte máme oblasti – najmä okresy Malacky a Senec, kde je lekárov menej, ako by sme potrebovali. Aj snahou kraja je podporiť tamojších poskytovateľov. V rámci dotačnej schémy bola vyhlásená výzva na predkladanie žiadostí o dotáciu, hoci z úrovne kraja nejde o veľmi vysoké sumy. Ale ukazuje, že kraj má záujem o to, aby sa starostlivosť distribuovala rovnomernejšie, alebo aby sa tie regióny, kde je lekárov menej, stali atraktívnejšími. V tomto období sa žiadosti vyhodnocujú.
Prečo sú s nedostatkom lekárov a ďalšieho zdravotníckeho personálu najväčšie problémy práve v okresoch Malacky a Senec?
V minulosti tam lekári často nemali záujem otvárať ambulancie, či už z priestorových dôvodov alebo kvôli nedostatku sestier. Zdravotná starostlivosť bola sústreďovaná na území Bratislavy ako hlavného mesta. Lokálne polikliniky, zdravotné strediská alebo povedzme aj nemocnice nemali také množstvo pacientov, aby vedeli svoju činnosť zabezpečiť na vysokej úrovni. V Bratislave sa koncentrujú koncové zariadenia aj špecializované nemocnice. Pacienti prirodzene prichádzali do mesta a točili sa tu aj zaujímavejšie financie.
Povedali ste, že kraj nie je v pozícii regulátora a nemôžete zasahovať napríklad do kreovania lekárskych miest. Ako sa ale snažíte napomáhať riešeniu tejto situácie?
Jedným z nástrojov je napríklad spomínaná dotačná politika z úrovne ministerstva, ktorá by mohla byť presunutá na jednotlivé kraje. Tie by mohli adresnejšie, respektíve s väčšou znalosťou regiónu distribuovať finančnú pomoc a podporu pre vznik nových miest – ambulancií. A samozrejme, je aj úlohou samospráv zatraktívniť obce a mestá, priestory ambulancií a prilákať do nich zdravotníkov. Zároveň je to samozrejme podpora vo vzdelávaní, zatraktívňovaní lekárskeho a sesterského povolania medzi študentami. Mohlo by pomôcť aj lepšie prepojenie vzdelávania s reálnou praxou v zdravotníctve. Samozrejme, to, na čo reflektuje každý človek, je finančné ohodnotenie práce. To je u nás, v porovnaní so susednými krajinami, nízke a preto je aj atraktivita povolania nižšia. Ak si porovnáme, že tesne za hranicami v Hainburgu sestra zarobí násobne viac ako v Bratislave, prirodzene sa presunie do Rakúska alebo do Čiech.
Mzdy v nemocniciach sa po protestoch, organizovaných lekárskymi odborármi, zvýšili lekárom a následne aj sestrám. Hovoríte ale, že to nie je dostatočné?
Do podmienok personálu v nemocniciach presne nevidím, takže je ťažké sa k tomu vyjadrovať. Ale samozrejme, navzájom sa ovplyvňujú. Ak sa zvýšia platy v ústavnom sektore, vytvára sa tlak na to, aby sa platy zvyšovali aj v ambulanciách. Lenže ambulancia má iný spôsob financovania a cashflow. Zdravotnícky personál prirodzene migruje v závislosti na finančnom ohodnotení, a v prihraničných regiónoch o to viac, že dnes, so stúpajúcou jazykovou výbavou už cezhraničná mobilita nie je problém. Zároveň platí, že návratovosť sestier z ústavných zariadení, respektíve zo zahraničia, k ambulantným poskytovateľom je oveľa nižšia ako ich odchodovosť.
V decembri predstavili všeobecné lekárky s podporou BSK projekt vzdelávania sestier na prácu vo všeobecných ambulanciách. Ako tento projekt pokračuje? Inšpirujú sa ním aj kolegovia v iných regiónoch?
Pokiaľ viem, tak áno, bolo to zaujímavé aj pre kolegov. Téma zarezonovala aj v rámci stretnutí SK8 a z iných regiónov prejavili záujem, keďže nedostatok sestier nie je len v Bratislavskom kraji, ale aj v ostatných krajoch. Pokiaľ viem, projekt pokračuje, lekárkam, ktoré ho robia, poskytujeme mediálny priestor, podporu a sme pripravení ďalej spolupracovať podľa potrieb, ktoré identifikujú. Od januára sme nemali stretnutie k tejto téme, ale v prípade potreby sme pripravení v rámci svojich možností naďalej projekt podporovať.
„Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti veľakrát definujú ako nadštandard aj služby, ktoré sú hradené z verejného zdravotného poistenia, ale úhrada poisťovne je nedostatočná vzhľadom k cene výkonu, ohodnoteniu sestier, dnešným výškam nájmov v ambulanciách, cenám energií a výške inflácie.“
Medzi úlohy kraja patrí tiež prešetrovanie podnetov občanov na neoprávnené platby v zdravotníckych zariadeniach. Od mnohých zariadení však počúvame, že pri nedostatku financií v zdravotníctve si musia pomáhať rôznymi platbami za recepciu, administratívu, potvrdenia, objednanie na termín…ako to podľa vás treba riešiť?
Určite sa tomu musí venovať štát, teda ministerstvo, pretože ten v prvom rade určuje základnú stratégiu, prijíma príslušnú legislatívu. Ak hovoríme o tom, že zdravotná starostlivosť je poskytovaná bezodplatne v rámci verejného zdravotného poistenia, potom treba lepšie definovať aj to, čo je a čo nie je jeho súčasťou. Máme veľmi veľa podnetov na to, že zdravotná starostlivosť je dnes poskytovaná najmä v Bratislavskom kraji ako odplatná služba alebo služba, ktorú poskytovateľ zadefinuje ako nadštandard. Potom je zrejmé, že existujú nejasnosti v rámci zákonného nastavenia poplatkovej politiky a reality medzi lekárom a pacientom. Čiže štát musí byť ten, kto vstúpi do tohto problému a nájde lepší mechanizmus, ako to bude vzájomne fungovať. Dnes vidíme, že poskytovatelia zdravotnej starostlivosti si veľakrát zadefinujú ako nadštandardné aj služby, ktoré sú hradené z verejného zdravotného poistenia, ale úhrada poisťovne nezodpovedá realite toho výkonu ani tomu, ako by mala byť ohodnotená sestra, dnešným výškam nájmov v ambulanciách, tomu, ako narástli ceny energií a výška inflácie v minulých rokoch. Všetko toto potom vytvára tlak na poskytovateľa, aby zdravotnú starostlivosť poskytoval za cenu, ktorá nezodpovedá jeho nákladom.
Často sa v tej súvislosti hovorí aj o neaktuálnom katalógu výkonov…
Presne tak. Ak ceny nebudú zreálnené, môžu sa udiať len dve veci. Lekári budú vyberať poplatky za výkony, ktoré robia, aby udržali svoj štandard a prevádzku ambulancie, zaplatili sestru a iný personál. Alebo nastane tá druhá situácia, keď lekár povie, že takúto službu sa mu ako podnikateľovi neoplatí poskytovať, lebo má vyššie náklady ako príjmy, a skončí s poskytovaním starostlivosti. Ak prenesieme na lekára okrem administratívnej záťaže, spojenej s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, ešte aj tú finančnú, jednoducho si povie, že mu to za to nestojí, zvlášť keď je to už lekár v dôchodkovom veku. Zároveň ak pacientovi tvrdíme, že jeho zdravotná starostlivosť je bezplatná, a niekto si od neho poplatok pýta, pacient nerozumie, za čo ho má platiť, veď predsa platí zdravotné poistenie, ktoré má pokrývať jeho zdravotnú starostlivosť. Čiže je nevyhnutné, aby sa tejto téme venovala oveľa väčšia pozornosť, ako sa jej venuje dnes. Z pohľadu vzájomných vzťahov aj politiky štátu je to veľmi citlivá oblasť.
Na aké neoprávnené platby vám prichádzajú sťažnosti?
Drvivá väčšina prichádzajúcich podnetov je na vyberanie poplatkov spojených s poskytovaním nadštandardných služieb. Ako nadštandardné sú definované služby recepcie, manažment pacienta, elektronické objednávanie a služby, ktoré sú zadefinované niekde v cenníkoch ako hradené z verejného zdravotného poistenia, ale zároveň si poskytovateľ za ne vypýta platbu navyše. Potom prichádzajú aj podnety na nedodržiavanie ordinačných hodín, odmietnutie poskytnutia zdravotnej starostlivosti alebo vyradenie zo starostlivosti. Evidujeme aj podnety na nevhodné správanie lekára či sestry.
Aké máte možnosti tieto podnety riešiť?
Každé podanie individuálne preverujeme, oslovujeme poisťovňu, aby sme získali informácie, či konkrétny úkon bol alebo nebol preplácaný z verejného zdravotného poistenia. Ďalej vykonávame dozor priamo na mieste, čiže kolegovia z odboru, na základe poverenia županom, idú skontrolovať konkrétne zariadenie, napríklad ambulanciu, ako je personálne zabezpečená, či má zverejnené cenníky, schválené ordinačné hodiny. Potom kontrolujeme, či tie konkrétne výkony, ktoré daný pacient zaplatil, boli poskytnuté v súlade so zákonom alebo nie. Pokiaľ nájdeme pochybenia, nastupuje proces správneho konania a jeho výsledkom je buď rozhodnutie o uložení pokuty alebo zastavenie konania pre neopodstatnenosť. Výška pokuty závisí od závažnosti alebo množstva pochybení v danej veci. Pohybuje sa v rozmedzí do 13-tisíc eur, v niektorých prípadoch až do 33-tisíc. To rozpätie je určené zákonom. Samozrejme, v rámci správneho konania nie je možné uložiť automaticky tú najvyššiu pokutu, proces je postupný. Ak u jedného poskytovateľa dochádza k opakovaným priestupkom, sankcie sú vyššie.
Koľko takéto konanie môže trvať?
Závisí to od závažnosti konkrétneho prípadu, rozsahu dokazovania, zložitosti veci. Zväčša proces od podania podnetu až do vydania rozhodnutia, pokiaľ ide o jednorazové pochybenia, trvá okolo dvoch až troch mesiacov. Pokiaľ sa poskytovateľ odvolá, nastupuje druhostupňové konanie na ministerstve zdravotníctva a to môže trvať násobne dlhšie. Čakáme na rozhodnutie ministerstva, či už potvrdenie, zrušenie alebo zmenu rozhodnutia, a proces sa, čo do trvania, predlžuje.
Aká je v Bratislavskom kraji situácia s ambulantnými pohotovosťami? Je ich dostatok?
V kraji sú štyri pohotovosti pre dospelých, jedna detská a jedna všetkými poisťovňami zazmluvnená zubná pohotovosť. Ostatné zubné pohotovosti sú nezmluvné. Počet zubných pohotovostí a pohotovostí pre dospelých sa v tejto chvíli javí ako dostatočný, neevidujeme žiadne problémy. S detskou pohotovosťou je to horšie, ale súvisí to s tým, že je málo pediatrov, a teda aj menej možností, ako obsadiť pohotovostnú službu personálom. Kým na detskej pohotovosti môže slúžiť len lekár s odbornosťou v pediatrii, na pohotovosti pre dospelých môžu byť aj iné odbornosti – nielen všeobecní lekári, ale napríklad aj internisti a ďalší. Pediatrická pohotovosť je v súčasnosti zabezpečená Národným ústavom detských chorôb (NÚDCH), ktorý má uzatvorené zmluvy s časťou pediatrov v Bratislavskom kraji a tí nastupujú do služieb tak, že si môžu sami zvoliť termín, v ktorom budú slúžiť. Zároveň je služba lepšie honorovaná ako pre tých, ktorí takéto zmluvy uzatvorené nemajú a kraj ich do služieb rozpisuje povinne v prípadoch, keď nie sú pokryté všetky služby v danom mesiaci.
„Našou snahou je, aby ambulantní lekári slúžili päť dní v týždni. Aby nenastala situácia, že v piatok lekár neordinuje a pacienti sa automaticky presúvajú na pohotovosť.“
Veľa sa hovorí o zneužívaní pohotovostí a urgentných príjmov. Sú obyvatelia Bratislavského kraja v tomto smere disciplinovaní alebo ich často zneužívajú? Prečo?
Je veľmi ťažké vopred zhodnotiť, či ide o zneužívanie alebo nie, či zdravotný stav pacienta vyžaduje návštevu pohotovosti, alebo ide o situáciu, ktorú je možné riešiť cestou obvodného lekára počas jeho ordinačných hodín. Dáta z ambulantných pohotovostných služieb ale jasne hovoria, že ambulantná pohotovosť je nadužívaná, respektíve využívaná aj v prípadoch, keď to nie je nevyhnutné. Tomu potom samozrejme zodpovedá aj čas čakania. Len počas vianočných sviatkov organizátor detskej pohotovosti NÚDCH hlásil, že mali za štyri dni sviatkov takmer 700 vyšetrených detí. Ťažko povedať, prečo to tak je. Bratislavský kraj schvaľuje ordinačné hodiny lekárom a našou snahou, aj po komunikácii s NÚDCH, je, aby ambulantní lekári slúžili päť dní v týždni. Aby nenastala situácia, že v piatok lekár neordinuje a pacienti sa automaticky presúvajú na pohotovosť, keď majú nejaký problém. Aj kraj sa snaží o to, aby ľudia vnímali a boli edukovaní o tom, že pohotovosť je pre urgentné prípady, keď nie je možné vyčkať na starostlivosť počas týždňa u vlastného obvodného lekára. Je za tým určite aj prirodzená obava rodičov o zdravie dieťaťa, ak má nejaké príznaky choroby, chcú, aby ho videl lekár a povedal im, čo treba robiť. Veľakrát však prichádzajú s banalitami, s teplotou alebo so soplíkom, ktoré je možné liečiť aj doma. Možno je to aj o nastavení povedomia spoločnosti. Prenášame časť zodpovednosti na lekára, aby on povedal, čo s dieťaťom robiť, namiesto toho, aby rodič zdravým rozumom usúdil, že soplík u dieťaťa znamená, že má zostať doma a byť liečené konzervatívnym spôsobom, dostatkom tekutín, kľudovým režimom a v prípade potreby liekmi na znižovanie teploty. Nie je nevyhnutné, aby ho videl lekár, pretože ten mu presne toto odporučí. Samozrejme, pokiaľ to zdravotný stav dieťaťa vyžaduje a potrebuje ošetrenie, práve na tento účel slúži pohotovosť. Otázka je, či by sa opäť nemala otvoriť diskusia o vyššom spoplatnení pohotovostí, ako nástroji proti nadmerným návštevám. Ak by organizátor pohotovosti po ošetrení a vyhodnotení konkrétneho prípadu usúdil, že návšteva bola potrebná, poplatok by sa pacientovi vrátil. Pokiaľ nie, poplatok bude slúžiť zdravotníckemu zariadeniu, respektíve poskytovateľovi na to, aby tú službu zatraktívnil a skvalitnil. Potom by zrejme aj počty ľudí, ktorí navštevujú pohotovosť bez závažného dôvodu, boli nižšie.
Funguje v kraji nejaká výjazdová pohotovosť, aby ľudia nezneužívali záchranku?
Podľa mojich informácií v kraji sú lekári, ktorí prichádzajú za pacientom na žiadosť, ale táto služba je platená. Takáto lekárska služba prvej pomoci funguje, ale nie pod hlavičkou kraja.
V Bratislavskom kraji sa usídlilo veľa ľudí z Ukrajiny, utekajúcich pred vojnou. Čo sa týka zdravotnej starostlivosti o nich, vyskytli sa nejaké problémy? Ako ste ich riešili alebo riešite?
Bratislavský kraj vytvoril pre deti a dospelých ambulancie – všeobecnú, pediatrickú a gynekologickú, v ktorých poskytuje zdravotnú starostlivosť aj odídencom z Ukrajiny. Dnes už BSK detskú ambulanciu z dôvodu nedostatku personálu neprevádzkuje a činnosť prevzal Národný ústav detských chorôb. Čo sa týka všeobecnej ambulancie pre dospelých a gynekológie, tieto krajské ambulancie naďalej fungujú pod hlavičkou polikliniky Karlova Ves. Je tam zdravotnícky personál, ktorý komunikuje v ukrajinskom jazyku, a slovenskí lekári s príslušnými atestáciami, ktorí garantujú odbornosť poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Všeobecná ambulancia má kapitovaných zhruba päťtisíc pacientov.
Regióny mali počas covidovej pandémie nezastupiteľnú úlohu pri testovaní a očkovaní a často suplovali štát. V Bratislave bolo zriadené najväčšie očkovacie centrum na Národnom futbalovom štadióne. Čo sa z vášho pohľadu pri tejto skúsenosti BSK naučil a ako to môže ďalej využívať?
Naučil sa v prvom rade koordinovať obrovské množstvo ľudí a vytvoriť to, čo v krízovej situácii nebol schopný tak rýchlo vytvoriť ani štát. Naučili sme sa vytvárať prostredie a podmienky pre poskytnutie starostlivosti veľkému množstvu ľudí tak, aby celý systém fungoval. Bola to neoceniteľná skúsenosť, aj keď práca si určite vyžiadala veľa prebdených nocí a enormné úsilie. Z nášho pohľadu mala aj perfektný výstup, keďže takéto očkovacie centrum významne pomohlo zvýšiť zaočkovanosť v Bratislavskom kraji v porovnaní s tým, keby to ostalo len na malých poskytovateľoch.
Využili ste odvtedy niektoré skúsenosti z dobrej praxe počas pandémie?
V takom veľkom rozsahu to našťastie nebolo treba, ale lekár kraja naďalej robí očkovania proti HPV alebo proti chrípke. Aj v menšom meradle vieme využiť časť skúseností, napríklad pri komunikácii s verejnosťou či pri postupnosti krokov a celom manažmente udalostí pre prípad, že by organizácia poskytovania zdravotnej starostlivosti v obdobnom meradle bola potrebná v budúcnosti.
Bratislavský kraj v oblasti zdravotníctva organizuje aj školiace akcie pre odbornú a laickú verejnosť. Aké napríklad? Ako ľuďom môžu pomôcť v ich živote a práci?
Robíme napríklad župné pediatrické dni a župné dni všeobecných lekárov. Na týchto stretnutiach privítame lekárov z kraja, ale aj laickú verejnosť, ktorých informujeme o prípadných legislatívnych zmenách alebo novinkách, diskutujeme aktuálne témy. Pozývame prednášajúcich, ktorí odovzdávajú informácie lekárom aj laikom, či už z prostredia poisťovní alebo farmácie či štátnych inštitúcií – ŠÚKL, Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, Regionálneho úradu verejného zdravotníctva a iných. Snažíme sa vytvárať komunitu, lekári majú možnosť sa oboznámiť s fungovaním kraja a my spoznáme ich ako poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Robíme aj rôzne kampane, BSK podporil napríklad oblasť psychického zdravia v kampani Je ok, ak nie si ok. Cielime na žiakov, študentov aj pedagógov. Po pandémii aj v súvislosti s vojnou na Ukrajine evidujeme zvýšené riziko psychickej nestability a problémov, ktoré nejako rezonujú medzi mladými ľuďmi. Evidujeme enormný nárast pokusov o samovraždu a sklonov k sebapoškodzovaniu. Toto sa snažíme podchytiť prevenciou na školách aj prácou s pedagógmi, aby boli schopní rozpoznať hroziace nebezpečenstvo a predchádzať mu. Čo sa týka ďalšej preventívnej práce, snažíme sa podporovať zdravý životný štýl obyvateľov kraja, či už budovaním externých cvičebných systémov a športovísk v areáloch škôl v pôsobnosti BSK, propagáciou a podporou preventívnych vyšetrení a očkovaní, spracúvaním monitorovacích správ a auditov, napríklad opatrení na včasnú diagnózu a liečbu rizika mozgovej porážky či zabezpečenia obyvateľov BSK s akútnym infarktom myokardu. Tieto audity by sme čoskoro radi prezentovali verejnosti a tiež vytvorili priestor pre odborníkov, aby sa k zozbieraným údajom z regiónu vyjadrili a hľadali sme spoločne riešenia, ako znižovať riziko ich vzniku či zlepšili dostupnosť liečby.
Lucia Hakszer
