Šéfovia troch zdravotných poisťovní sa v podcaste Zdravotníckeho denníka Perspektívy zdravia zhodujú, že systém má tlačiť pacientov z lôžok do ambulantnej starostlivosti a motivovať poskytovateľov cez výkonové parametre aj kvalitu. K rekonštrukciám nemocníc hovoria, že budú platiť „bazál“, ale ak klesne produkcia, úhrady sa majú upraviť. Pri kontrole efektivity sa opierajú o case mix, revízne mechanizmy a porovnávanie dát. Na tému zisku poisťovní panuje zhoda – je legitímny, ak vzniká úsporami a efektívnym nákupom starostlivosti. Všetci traja tiež predostreli výhľad hospodárskeho výsledku za tento rok.

Generálny riaditeľ zdravotnej poisťovne Dôvera Martin Kultán upozornil, že debata o financovaní nemocníc sa často vedie skreslene, pretože časť peňazí určená na ústavnú starostlivosť ide aj do ambulancií. Podľa neho to však „príliš neskresľuje veci“. Skutočný problém vidí inde – zdôraznil potrebu presúvať starostlivosť z lôžok do ambulancií.

„My by sme sa mali strašne snažiť vyhnať pacientov z lôžok a presunúť ich do ambulantnej starostlivosti,“ povedal Kultán. Podľa neho Slovensko dlhodobo zanedbávalo rozvoj ambulancií, hoci práve tam sa zdravotná starostlivosť vo vyspelých krajinách posúva. „Nemocnice by mali mať silnú ambulantnú zložku, lebo je to lepšie pre pacienta a efektívnejšie pre systém,“ dodal.

Kultán zdôraznil, že pre pacienta je vždy výhodnejšie, ak sa jeho stav rieši ambulantne. „Do ambulantnej časti by sme mali primárne dávať peniaze. My sme ich, naopak, tlačili do nemocníc, čo nie je v súlade s tým, ako sa vyvíja svet,“ uzavrel.

Rekonštrukcie nemocníc a kontrola efektivity

Riaditeľ sekcie zdravotného poistenia v Union zdravotnej poisťovni Jozef Koma sa vyjadril k dotáciám z plánu obnovy, ktoré umožňujú nemocniciam rekonštruovať sály či budovy. Pripustil, že počas modernizácie môže klesnúť ich produkcia, no úhrady sa musia tomu prispôsobiť.

„Vždy sa dívam na produkciu. Budeme ochotní financovať nejaký bazál, aby nemocnica fungovala, ale keď výkonová časť nie je dodaná pacientom, mala by sa upraviť odmena,“ vysvetlil Koma. Poisťovne podľa neho vopred diskutujú s nemocnicami, ako plánujú rekonštrukcie zvládnuť a do akej miery obmedzia prevádzku.

Mohlo by vás zaujímať

Na otázku, ako poisťovne kontrolujú efektivitu, odpovedal, že základom je tzv. case mix – ukazovateľ, ktorý odhaľuje štruktúru a zložitosť výkonov. „Ak vidíte, že produkcia chýba, je to jasný signál, že nemocnica nefunguje dobre,“ doplnil.

Podobne sa vyjadril aj generálny riaditeľ Všeobecnej zdravotnej poisťovne Matúš Jurových, podľa ktorého je hlavným nástrojom kontroly motivácia cez výkonové parametre. „Každá nemocnica má nastavené výkonnostné parametre, ktoré od nej očakávame za dohodnutú úhradu,“ povedal.

Poisťovne podľa neho sledujú nielen množstvo výkonov, ale aj ich zložitosť. „Nie je to len o kvantite, ale o case mixe, teda o náročnosti liečby. Nemali by sme robiť z pacienta zdroj príjmu, ale poskytnúť mu starostlivosť optimálnu pre jeho diagnózu,“ doplnil Jurových.

Kultán k tomu dodal, že poisťovne majú silný regulačný mechanizmus – samotného poistenca. „Najlepší kontrolór je poistenec. Keď poisťovňa rezignuje na kvalitu, poistenci odídu,“ zdôraznil.

Dáta, kvalita a prevencia

Kultán pripomenul, že poisťovne majú k dispozícii dáta za všetky nemocnice na Slovensku a vedia ich porovnávať. „Prečo má jedna nemocnica desaťpercentnú mieru komplikácií a iná 50-percentnú? Prečo má jedna 60 percent cisárskych rezov a iná menej?“ pýta sa. Podľa neho umelá inteligencia pomáha tieto rozdiely odhaľovať a hodnotiť efektivitu zariadení.

Zároveň zdôraznil, že poisťovne sledujú aj spokojnosť pacientov. „Psychická časť je rovnako dôležitá ako medicínska. Je podstatné, aby pacient odchádzal spokojný,“ povedal. Na kvalitu dohliadajú pomocou desiatok indikátorov – napríklad či je diabetik vyšetrený včas, či má pacient po prepustení návštevu lekára alebo či je dodržiavaná prevencia.

Podľa Jurových však poisťovne nemajú zasahovať do riadenia nemocníc. „My nemáme chodiť riadiť nemocnice. Naša úloha je vytvoriť tlak cez financie,“ uviedol. Ak nemocnica hospodári zle, dôsledkom podľa neho bude odchod pacientov aj personálu.

Koma doplnil, že poisťovne využívajú aj benchmarking – porovnávanie poskytovateľov medzi sebou. „Je dôležité komunikovať s partnerom, nie vytvárať paniku verejne,“ povedal.

Kultán opísal aj moderné kontrolné mechanizmy. „Cieľom nie je škrtanie po tom, čo sa starostlivosť poskytla, ale preventívne upozornenie ešte pred jej vznikom,“ vysvetlil. Systémy poisťovne dnes lekárov upozorňujú online – napríklad ak pacient už má lieky na sto dní alebo ak je predpis zjavne chybný.

Zisk, štát a verejný záujem

Téma zisku zdravotných poisťovní vyvoláva dlhodobé diskusie, no všetci traja zástupcovia sa zhodli, že nejde o nemorálny princíp. Jurových zdôraznil, že pokiaľ štát umožňuje pôsobenie súkromného kapitálu, zisk je legitímny. „Nemôžeme považovať za nesprávne, že niekto vloží peniaze a očakáva odmenu,“ povedal.

Podľa Komu je zisk výsledkom efektivity, nie darom. „Keď sa nám podarí nakúpiť zdravotnú starostlivosť lacnejšie a kvalitne, vytvorí sa hodnota. Z nej sa potom rozdeľuje medzi akcionárov a systém,“ vysvetlil. Dodal, že zisk je obmedzený na jedno percento a to považuje za zdravé nastavenie.

Kultán súhlasí a zároveň vyzdvihuje, že aj VšZP hospodári s prebytkom. „Prajem si, aby všetky inštitúcie v zdravotníctve boli v pluse – vrátane štátnych nemocníc,“ povedal. Tie sú podľa neho hlavným zdrojom finančných problémov sektora.

Práve pri štátnych nemocniciach sa diskusia vyostrila. Jurových ich odmietol hodnotiť. „Nebudem kádrovať niečo, čo neriadim,“ povedal. Kultán však dodal, že problém je systémový. „Do niektorých nemocníc by nepomohla ani kombinácia nositeľov Nobelovej ceny. Štátne nemocnice sa nikdy úplne netransformovali a stále fungujú ako príspevkové organizácie,“ tvrdí.

Podľa neho by štát nemal nemocnice prevádzkovať, ale dohliadať na pravidlá. „Štát by mal kormidlovať, nie veslovať,“ zdôraznil. Upozornil, že štát nezvláda ani základné riadiace úlohy – chaos v poplatkoch, nejasnosti v nároku poistenca či pomalé nastavovanie regulácií.

Koma k tomu dodal, že chýba férovosť v podmienkach. „Regulátor musí nastaviť rovnaké pravidlá pre štátne aj súkromné nemocnice. Keď jeden môže vyberať doplatky a druhý nie, systém nikdy nebude spravodlivý,“ povedal.

Jurových sa naopak zastal myšlienky, že štát má mať v zdravotníctve aktívnu úlohu. „Štát sme my všetci. Zdravotníctvo nie je len o zisku, ale aj o rozhodnutiach, ktoré sú síce stratové, no správne pre spoločnosť,“ tvrdí. Poukázal na drahé, ale nevyhnutné liečby či komplikované revízne operácie, ktoré by súkromník možno nerobil, no systém ich potrebuje.

Aký bude zisk v roku 2025

Zástupcovia všetkých troch poisťovní odhadujú stabilný finančný vývoj. Jurových povedal, že Všeobecná zdravotná poisťovňa mieri na „čiernu nulu“. „Hospodárime s piatimi miliardami eur, a hoci sezónnosť výdavkov je veľká, nevidíme zásadné riziká,“ vysvetlil.

Kultán odhaduje, že Dôvera skončí v pluse. „Očakávame zisk na úrovni okolo päť percent poistného. Niektoré konsolidačné opatrenia síce dočasne skreslia odvody, ale celkovo bude rok pozitívny,“ uviedol.

Podľa Komu by Union mal dosiahnuť výsledok „od nuly do troch miliónov eur v pluse,“ hoci upozornil, že volatilita hospodárenia je približne desať miliónov.