Na Slovensku sa blíži vrchol tohtoročnej prepoisťovacej kampane. Inštitút ekonomických a sociálnych štúdií (INESS) pri tej príležitosti vydal publikáciu na tému konkurencie v zdravotnom poistení na Slovensku. Konštatuje v nej, že hoci sú možnosti konkurencie zdravotných poisťovní obmedzené, za 20 rokov ich vzájomné súperenie prinieslo viacero zásadných pozitív pre poistencov a zdravotníctvo ako celok. Týkajú sa najmä inovácií, služieb a benefitov pre poistencov, ktoré musia jednotlivé poisťovne zavádzať, aby boli konkurencieschopné.

Na Slovensku dlhodobo fungujú tri zdravotné poisťovne – štátna Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP), Dôvera a Union. Systém zdravotného poistenia bol od parlamentných volieb v roku 2006 zdeformovaný viac ako 600 zmenami zákonov. „Okrem pokrivenia samotného systémového rámca je najväčšou prekážkou konkurencie nemožnosť vytvárať rôzne poistné produkty s rôznou cenovou politikou v rámci verejného zdravotného poistenia,“ konštatuje zdravotnícky analytik INESS Martin Vlachynský. Samostatnou kapitolou je podľa neho politické zvýhodňovanie štátnej poisťovne.

Slovenské zdravotnícke reformy z rokov 2004 až 2006 (označované ako Zajacove reformy podľa vtedajšieho ministra zdravotníctva Rudolfa Zajaca) boli postavené na koncepte manažovanej konkurencie podľa vzoru Holandska. Konkurencia medzi zdravotnými poisťovňami na Slovensku dlhodobo trpí regulačnými obmedzeniami. Analytik však v publikácii Čo priniesla konkurencia zdravotných poisťovní spomína niekoľko jej nesporných prínosov pre poistencov, ale aj pre systém zdravotníctva ako celok.

Čo vzniklo vďaka konkurencii?

Výhody konkurencie poisťovní sú, že vedie k poskytovaniu služieb pre poistencov nad rámec zákonnej povinnosti, tlaku na znižovanie nákladov poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ale aj väčšiemu tlaku na prevenciu. Je to prepojené, keďže odborníci sa zhodujú, že prevencia je neporovnateľne lacnejšia ako liečba.

Ďalšími prínosmi sú podľa Vlachynského zavádzanie bezlimitného prostredia, zavádzanie inovácií, zvyšovanie administratívneho komfortu a eZdravotníctvo. S elektronickými službami ako prvé prišli zdravotné poisťovne. Potom to od nich prevzal štát. Príkladom je eRecept, ktorý je dlhodobo považovaný za najvyužívanejšiu a najpraktickejšiu súčasť elektronického zdravotníctva.

Konkurencia medzi poisťovňami tiež priniesla zavádzanie kvalitatívnych kritérií, disease manažment programy, prácu s dátami a výskum. „Pre slovenských poistencov by bolo veľkým prínosom, ak by konkurencia medzi zdravotnými poisťovňami narástla. To je možné dosiahnuť dvoma paralelnými spôsobmi. Jedným je odstránenie regulačných bariér, ktoré poisťovne zväzujú. Príkladom týchto bariér je programová vyhláška (ktorá definuje, aká časť rozpočtu zdravotníctva má ísť do akej jeho časti, pozn. redakcie) či legálna nemožnosť ponúkať alternatívne poistné produkty. Druhým je rozbitie silnej pozície štátnej poisťovne, ktorej existencia je popretím základných princípov modelu manažovanej konkurencie, kde štát reguluje, ale nevykonáva,“ uvádza INESS.

Mohlo by vás zaujímať

Rozdelenie VšZP na dve časti a ich odpredaj by podľa analytikov viedli k tomu, že na trhu by boli štyri podobne veľké zdravotné poisťovne bez politického riadenia, k nemalému príjmu pre štát, ktorý by mohol slúžiť na zníženie deficitu či investície do zdravotníctva, k prílevu kapitálu do zdravotníctva a v neposlednom rade k ukončeniu nekonečnej neproduktívnej debaty o unitári, teda systéme s jednou zdravotnou poisťovňou.

Kvalitnejšie a lacnejšie

To, aby bol pokles nákladov v zdravotníctve spojený s udržaním alebo zvýšením množstva a kvality služieb, znie nereálne, ale Martin Vlachynský hovorí, že príkladom ako to môže fungovať sú spomínané disease (anglicky choroba) manažment programy. Teda programy špeciálnej starostlivosti o vybrané skupiny poistencov. Jedna z poisťovní má napríklad už 10 rokov program pre poistencov s diabetom. Iným príkladom je lokálny kardiologický projekt s monitorovaním pacientov na diaľku v spolupráci so zazmluvneným kardiológom.

Podľa analytika sú zdravotné poisťovne obzvlášť v prípade zavádzania telemedicíny hlavným hýbateľom pokroku na Slovensku, pričom niekedy to pre ne znamená boj proti múru byrokracie. „Napríklad počas pandémie začali nezávisle na sebe uhrádzať lekárom aj telefonické konzultácie zdravotného stavu pacientov. Hoci takéto programy predstavujú náklad, vedú k pozitívnym výsledkom v podobe skrátenia hospitalizácie týchto poistencov, menšiemu počtu návštev pohotovosti a k zníženiu úmrtnosti,“ hovorí. To sa v dlhšom období prejaví nielen ako vyššia kvalita služieb pre poistenca, ale aj ako úspora nákladov pre poisťovňu. Iným príkladom sú dodatočné služby prevencie, ktoré jednotlivé poisťovne ponúkajú, napríklad preventívne vyšetrenia psychomotorického vývoja detí. 

Koľko poistencov čaká na zákrok?

Publikácia spomína aj poskytovanie služieb nad rámec zákonnej povinnosti ako sú napríklad jednodňová starostlivosť, rehabilitácie či pokročilé diagnostické metódy. Ďalej tlak na znižovanie jednotkových nákladov, v rámci tlaku na prevenciu bonifikáciu poistencov aj poskytovateľov, zavádzanie inovácií ako je telemedicína či využívanie umelej inteligencie pri diagnostike a zavádzanie kvalitatívnych kritérií pre poskytovateľov.

Jedným z kritérií porovnania výkonnosti zdravotných poisťovní je porovnanie dĺžky čakacích lehôt na plánovanú zdravotnú starostlivosť. V júni Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) zverejnil štatistiku oficiálnych čakacích lehôt v jednotlivých poisťovniach. Vo svojej analýze úrad upozornil na výrazné rozdiely medzi nimi a systémové zlyhania v dodržiavaní stanovených lehôt.

Údaje k 28. februáru 2025 hovoria o celkovom počte 83 599 poistencov zaradených na čakacie zoznamy. Najviac ich evidovala Všeobecná zdravotná poisťovňa, až 50 185. Nasledovali Dôvera (25 067) a Union (8 347). Od januára tohto roka pritom platí novela vyhlášky o kategorizácii ústavnej starostlivosti, ktorá zaviedla maximálne lehoty na plánované zákroky. Ak poisťovňa nedokáže zabezpečiť výkon včas, musí ponúknuť iného poskytovateľa alebo zákrok preplatiť aj u nezmluvného subjektu.

VšZP sa ohradila, že zaznamenala výrazné zlepšenie v oblasti plánovanej zdravotnej starostlivosti a pokles v počte poistencov s prekročenou maximálnou čakacou lehotou na operáciu o vyše 41 percent. ÚDZS odmietol, že by zverejnil chybné informácie. Tvrdí, že dáta o čakacích lehotách poskytla sama poisťovňa a úrad ich vyhodnotil správne.

Majú poisťovne generovať zisk?

Hostia v jednej epizóde podcastu Zdravotníckeho denníka Perspektívy zdravia sa venovali aj téme zisku zdravotných poisťovní. Člen parlamentného zdravotníckeho výboru za hnutie Slovensko Marek Krajčí povedal, že zdravotné odvody sú verejné zdroje a z verejného zdravotného poistenia by sa nemal vyplácať zisk, pretože zdravotníctvo je sociálna služba. Generálny riaditeľ zdravotnej poisťovne Dôvera Martin Kultan mu oponoval, že každé euro, ktoré je vložené do zdravotníctva, skončí v zisku. Napríklad vo forme mzdy pre zdravotníkov, v zisku podnikateľov, lekární, dodávateľov techniky či v zisku štátu vo forme daní, poplatkov a odvodov.

Obaja sa zhodli na tom, že predmetom zisku by mohlo byť pripoistenie, ktoré fungujú v iných krajinách. Riaditeľ Dôvery však tvrdí, že je to primárne politický problém a na zavedenie pripoistenia 20 rokov nevidí politickú vôľu „Pre politikov je to nepríjemné, pretože by sme museli povedať, že nie všetko je pre všetkých a zadarmo,“ povedal Kultan.

Úrad pre dohľad zverejnil aj prehľad hospodárenia zdravotných poisťovní k 30. júnu 2025 a porovnanie s koncom roka 2024. Údaje vychádzajú z priebežných neauditovaných účtovných závierok, ktoré poisťovne poskytujú úradu každý mesiac.

Podľa predbežných výsledkov dosiahol celý sektor verejného zdravotného poistenia v prvom polroku 2025 zisk 31,2 milióna eur. Najväčší podiel na ňom mala Všeobecná zdravotná poisťovňa, ktorá skončila s plusom 24 miliónov eur. Dôvera zdravotná poisťovňa zaznamenala zisk 8,3 milióna eur, zatiaľ čo Union zdravotná poisťovňa vykázala stratu 1 milión eur.