Keď ste chorí, ako často siahate po antibiotikách? Ich nadužívanie pri banálnych infekciách vedie k tomu, že pri vážnych stavoch nemusia byť dostatočne účinné, čím sa predlžuje pobyt pacienta v nemocnici a zdravotnícky systém má zbytočné výdavky. V najťažších prípadoch odolnosť voči antibiotikám vedie k smrti.
Ľubica Slimáková je vedúca farmaceutka nemocničnej lekárne Nemocnice akademika Ladislava Dérera, teda Univerzitnej nemocnice Bratislava na Kramároch a prezidentka sekcie nemocničných lekárnikov Slovenskej lekárnickej komory. Je líderkou rozvoja nemocničnej farmácie a venuje sa antimikrobiálnemu stewardshipu, teda vzdelávaniu a zavádzaniu určitých opatrení na to, aby sa u ľudí nezvyšovala antibiotická rezistencia. O dôležitosti tejto práce, ale aj využívaní zdravotníckych dát v nemocničných lekárňach, o tom, ako ľudia vnímajú lekárnikov, či o ich znalostiach a kompetenciách porozprávala v rozhovore pre Zdravotnícky denník.
V čom sa práca v nemocničnej lekárni líši od lekárne na sídlisku? Aké dôležité funkcie vykonávate?
Nemocničná lekáreň funguje inak ako verejná lekáreň, ktorú poznáme z nákupného centra alebo zo sídliska. V klasickej lekárni si ľudia prídu vyzdvihnúť lieky na recept, kúpiť si voľnopredajné lieky, výživové doplnky a poradiť sa s lekárnikom. Nemocničná lekáreň je pre verejnosť neviditeľná – pracuje priamo pre potreby nemocnice a pacientov, ktorí sú v nej liečení.
Zabezpečujeme, aby mali oddelenia nemocnice vždy k dispozícii potrebné lieky, infúzie, výživu a zdravotnícke pomôcky. Často pripravujeme aj špeciálne lieky „na mieru“ – napríklad pre novorodencov alebo pre pacientov s veľmi špecifickými diagnózami. Spolupracujeme s lekármi a sestrami, aby liečba prebiehala správne a bezpečne.
Okrem toho sa nemocniční farmaceuti čoraz viac zapájajú aj priamo do starostlivosti o pacientov. Sledujeme, ako sú lieky navzájom skombinované, a upozorňujeme na možné riziká alebo zbytočné lieky. Monitorujeme dávkovanie liekov a pomáhame nastavovať liečbu tak, aby bola čo najúčinnejšia, ale zároveň šetrná pre pacienta aj pre systém. Takto vieme predchádzať komplikáciám, ktoré by mohli predĺžiť pobyt v nemocnici alebo spôsobiť zbytočné výdavky.
V zahraničí je už bežné, že farmaceut je aktívnou súčasťou lekárskeho tímu – a rovnakým smerom sa postupne posúvame aj u nás. Znamená to modernejší, bezpečnejší a efektívnejší spôsob starostlivosti o pacienta, ktorý vie ušetriť nemalé finančné prostriedky.
Mohlo by vás zaujímať
Lekáreň je zrejme najprístupnejším zdravotníckym zariadením a farmaceut pre bežnú populáciu najľahšie dostupným zdravotníckym pracovníkom. Aké aktivity lekárnici vykonávajú pre vzdelávanie bežnej populácie, osvetu o užívaní bežných voľnopredajných liekov, ale napríklad aj antibiotík?
Je pravda, že verejné lekárne sú pre ľudí doslova „za rohom“ a netreba sa do nich objednávať. Farmaceut je často prvý, na koho sa pacient obráti, keď má zdravotný problém, a práve preto zohrávame dôležitú úlohu aj vo vzdelávaní verejnosti. V nemocnici máme tiež priamy kontakt s pacientom, keďže väčšina nemocničných lekární má aj oddelenie na výdaj verejnosti a niektorí nemocniční farmaceuti edukujú pacientov o správnom užívaní liekov aj pri lôžku pred ich prepustením z nemocnice.
Upozorňujeme ľudí na správne užívanie liekov – napríklad na to, že aj voľnopredajné lieky môžu mať vedľajšie účinky, že účinky niektorých liekov sa vzájomne ovplyvňujú a preto treba dať pozor pri ich kombinovaní. Veľmi dôležitou témou je aj správne užívanie antibiotík – pretože ich zneužívanie vedie k antibiotickej rezistencii, čo znamená, že lieky prestávajú fungovať.
Vysvetľujeme tiež, prečo je dôležité dodržať liečebný režim, neliečiť sa na základe odporúčaní z internetu, aj to, že nespotrebované lieky sa nemajú vyhadzovať do bežného odpadu, ale doniesť naspäť do lekárne. Našou úlohou je ľuďom pomôcť zorientovať sa a urobiť pre svoje zdravie dobré a bezpečné rozhodnutia.
Slovenská lekárnická komora uviedla, že v elektronickom zdravotníctve sa od poskytovateľov vyžaduje nadmerné množstvo údajov, ktoré vie štát získať z iných zdrojov. Detský chirurg René Jáger zase povedal, že vie cez eZdravie len napísať eRecept alebo poukaz na zdravotnícku pomôcku, nevidí tam pacientove záznamy, snímky z iných pracovísk ani užitočné štatistické informácie. Ako hodnotíte z pohľadu nemocničnej farmaceutky prácu s eZdravím, prístupnosť a využiteľnosť dát v ňom?
Celkovo v zdravotníctve produkujeme veľmi veľké množstvo dát. Čoraz viac ich je elektronicky dostupných a potrebujeme mať nástroje, ako to obrovské množstvo dát spracovať tak, aby sme ich vedeli dobre interpretovať a aby nám dáta pomáhali v lepšom rozhodovaní, aké nástroje použijeme na zlepšovanie zdravotnej starostlivosti. Preto dáta potrebujeme mať dobre štruktúrované, analyzované, aby sme vedeli porovnávať porovnateľné a zároveň dobre interpretovať. Správna interpretácia je kľúčová vec, nie je jedno, kto ju robí.
Napríklad pokiaľ ide o antimikrobiálny stewardship v nemocniciach (teda opatrenia na predchádzanie rezistencii voči antibiotikám, poznámka red.), keď sa na výsledky pozrie niekto mimo prostredia nemocnice, vôbec nemusí vedieť súvislosti, prečo dáta vychádzajú tak, ako vychádzajú. Ale farmaceuti a lekári zainteresovaní v tejto téme v každodennej praxi vedia interpretovať dáta danej nemocnice. Vďaka tomu sa môžu potom robiť ďalšie kroky, aby sme stále skvalitňovali zdravotnú starostlivosť.
Máte v súčasnosti k dispozícii dáta, ktoré vám pomáhajú, alebo by ste potrebovali nejaké iné?
V nemocnici máme k dispozícii množstvo rôznych dát, ktoré pomáhajú efektívne poskytovať zdravotnú starostlivosť. Čo sa týka lekární, tak sú to hlavne dáta o spotrebe liekov a zdravotníckych pomôcok. Problémom v nemocniciach sú skôr zastarané informačné systémy, ktoré nám neumožňujú až tak dobre dáta štrukturovať a analyzovať. Tiež by pomohla lepšia prepojenosť systémov, aby keď dáta nahráme do jedného, preniesli sa všade tam, kde sú potrebné a nemuseli sa opakovane vkladať ručne. Spracovávame údaje o príjme, výdaji a spotrebe liekov a zdravotníckych pomôcok, podklady pre výkazníctvo, rôzne štatistiky… nie vždy je to úplne efektívne ale máme rôzne nástroje, a to, čo potrebujeme, si z dát aj dnes vieme vytiahnuť, aj keď možno prácnejšie. V nemocnici využívame aj umelú inteligenciu. V rámci antimikrobiálneho stewardshipu sledujeme výskyt multirezistentných kmeňov mikroorganizmov. Na základe výsledkov z mikrobiologického laboratória mapujeme ako sa vyvíja rezistencia v nemocnici, u akých pacientov sa vyskytuje a podľa toho robíme opatrenia. Umelá inteligencia, ktorú spomínam, bola vyvinutá v spolupráci s našou nemocnicou. To je príklad výhodnej spolupráce, keď firma poskytne softvér a nemocnica potrebné dáta, medicínske know-how, s pomocou ktorých môže firma rozvíjať svoj softvér a nakoniec ho aj uviesť na trh. Inovácie často vychádzajú od používateľov.
Akú vašu prácu reguluje štát?
Práca farmaceutov je presne daná zákonmi a predpismi – podobne ako u lekárov alebo sestier. Štát určuje, aké vzdelanie musia mať farmaceuti a farmaceutickí laboranti, aké úkony smú vykonávať, aj aké má mať lekáreň priestory a ako má fungovať.
Štát tiež kontroluje, či lekárne dodržiavajú správnu lekárenskú prax, t.j. požiadavky na kvalitu a bezpečnosť – prostredníctvom Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv a Úradu verejného zdravotníctva. Cieľom regulácie je zabezpečiť, aby liečba pacientov bola nielen účinná, ale aj bezpečná a na adekvátnej odbornej úrovni.
Čo by vám zo strany štátu najviac pomohlo?
Farmaceuti v nemocniciach majú odborné vedomosti, ktoré môžu výrazne pomôcť pri liečbe pacientov – napríklad pri výbere vhodných liekov, sledovaní ich kombinácií a predchádzaní chybám v liečbe. Často však nemajú možnosť tieto znalosti naplno využiť, pretože chýbajú jasne stanovené kompetencie, podpora zo systému a predovšetkým časový priestor venovať sa klinicko-farmaceutickej starostlivosti – teda spolupráci s lekármi ohľadne liečby pacienta. Tá totiž prispieva k bezpečnejšej a efektívnejšej liečbe, skráteniu hospitalizácie a výraznej úspore nákladov v zdravotníctve. Vo svete existuje niekoľko štúdií, ktoré tieto tvrdenia potvrdzujú.
Veľkou prekážkou sú aj predsudky, ktoré voči farmaceutom pretrvávajú – mnohí zdravotníci si totiž ani neuvedomujú, čo všetko farmaceuti dokážu a aké rozsiahle znalosti o liekoch majú. Ako často pripomína profesor Klimas, dekan Farmaceutickej fakulty UK: „Farmaceuti vedia o liekoch všetko.“ Pomôcť by mohla aj silnejšia osveta medzi verejnosťou – aby si ľudia uvedomili, že farmaceut nie je „iba výdajca liekov“, ale odborník na liečbu, ktorý môže výrazne prispieť k uzdraveniu.
Čo je najdôležitejšie pri predchádzaní antibiotickej rezistencii? Ako by mali nemocnice racionálne podávať antibiotiká?
Hlavná zásada pri antibiotikách, nielen v nemocniciach, je užívať ich alebo podávať ich pacientom len vtedy, keď sú skutočne nevyhnutné. Čiže veľmi dobre sa rozhodnúť, či je to antibiotikum naozaj potrebné, či pacient nemá len nejakú vírusovú infekciu – na tie totiž antibiotiká vôbec neúčinkujú.
Aby bolo antibiotikum účinné, malo by byť zvolené na základe vyšetrení – najmä kultivácie a stanovenia citlivosti baktérií na antibiotiká. V závažných prípadoch v nemocniciach však často nie je čas čakať na výsledky, pretože by to mohlo ohroziť zdravie pacienta. Vtedy sa antibiotikum nasadzuje empiricky – teda podľa skúseností a príznakov. Pri výbere antibiotika je potrebné zohľadniť aj to, kde sa infekcia nachádza – nie všetky antibiotiká prenikajú do všetkých tkanív rovnako dobre.
U pacientov mimo nemocnice, pri ľahších stavoch, sa často dá počkať 2–3 dni, či sa stav zlepší alebo zhorší. Pomôcť môže aj jednoduché vyšetrenie, ako je CRP test, ktorý naznačí, či ide skôr o vírusovú alebo bakteriálnu infekciu – a na základe toho sa rozhodne, či sú antibiotiká vôbec potrebné. Takýto test si vie pacient kúpiť v lekárni a urobiť si ho v domácom prostredí.
Tie antibiotiká, ktoré sa nasadzujú ešte pred výsledkom testu, sú širokospektrálne?
Väčšinou áno. Ak ešte nemáme výsledky laboratórnych testov, napríklad kultivácie, lekári musia konať rýchlo a rozhodnúť sa na základe skúseností a príznakov. V takých prípadoch sa často používajú širokospektrálne antibiotiká – teda také, ktoré účinkujú proti viacerým typom baktérií naraz.
No keď už prídu výsledky testov, je veľmi dôležité liečbu čo najskôr upraviť – zmeniť antibiotikum na také, ktoré je účinné presne proti konkrétnej baktérii. Takto sa dá znížiť riziko vedľajších účinkov aj vznik antibiotickej rezistencie.
Vedie antibiotická rezistencia niekedy k smrti?
Áno, antibiotická rezistencia môže viesť k smrti – a žiaľ, aj vedie. Keď baktérie prestanú reagovať na antibiotiká, ktoré ich mali zničiť, infekcia sa stáva ťažko liečiteľnou alebo neliečiteľnou. Bežné zákroky, ako operácie, transplantácie, chemoterapia či aj pôrod, sa stávajú nebezpečnejšími, pretože organizmus je pri nich zraniteľnejší voči infekciám. Preto je dôležité antibiotiká používať zodpovedne – len vtedy, keď sú skutočne potrebné, a vždy podľa pokynov lekára.
Predpisujú lekári v súčasnosti priveľa antibiotík?
Ťažko povedať, chcelo by to naozaj vyhodnotiť na tvrdých dátach. Ale nedávno vydala Všeobecná zdravotná poisťovňa stanovisko s hodnotením podľa liekov prepísaných na recept, ktoré sú hradené zo zdravotného poistenia. Z ich údajov vyplynulo, že antibiotiká sa predpisujú až príliš často a aj na vírusové infekcie. Ale líši sa to od lekára k lekárovi. Stretla som sa s lekármi, ktorí postupujú zodpovedne a nenasadzujú hneď antibiotiká. No vyskytujú sa aj opačné prípady, ale veľakrát sú to aj pacienti, ktorí majú pocit, že lekár ich nelieči, keď im nepredpísal antibiotiká.
Treba robiť osvetu aj medzi ľuďmi. Všetko so všetkým súvisí – ak sa v ambulanciách budú pacientom zbytočne predpisovať antibiotiká, môže to mať vážne dôsledky. Keď sa potom takýto človek dostane do nemocnice vo vážnejšom stave a antibiotikum naozaj potrebuje – napríklad kvôli ťažkej infekcii alebo pred zložitým operačným zákrokom – liek už nemusí zabrať. A to je problém.
V našej nemocnici sa venujeme spomínanému tzv. antimikrobiálnemu stewardshipu, no takýto prístup, aby fungoval, musí byť zavedený plošne, v celom zdravotníctve a ideálne aj v poľnohospodárstve. Antibiotiká sa totiž používajú aj pri chove zvierat – a aj tam by sa mali podávať len vtedy, keď je to naozaj nevyhnutné.
Prezident Slovenskej lekárnickej komory Ondrej Sukeľ povedal: „Za preskripciu sú zodpovední iba lekári. Ak lekári tvrdia, že to pacienti ich ovplyvňujú, aby im predpisovali veľa antibiotík, podľa mňa tá profesia dehonestuje samu seba.“ Ako by teda mali lekári postupovať?
Áno, za predpisovanie antibiotík sú zodpovední lekári. Zároveň je však pravda, že sa často stretávajú s tlakom zo strany pacientov, ktorí chcú byť rýchlo fit, a tak chcú „niečo silné“, aj keď ide len o virózu. To však nie je zlyhanie profesie – skôr dôkaz, že ešte stále chýba povedomie o tom, že antibiotiká nie sú všeliek a pri vírusoch nezaberajú.
Lekári by mali nielen odborne rozhodnúť, ale aj vysvetliť pacientovi, prečo antibiotikum nie je potrebné – a čo robiť ďalej. Vzdelávanie v tejto oblasti je kľúčové. Ide o spoločnú zodpovednosť – lekárov, farmaceutov aj verejnosti – aby sme antibiotiká chránili a používali len vtedy, keď sú naozaj potrebné.
Sú na Slovensku celoplošne zavedené nejaké opatrenia kvôli predchádzaniu rezistencii na antibiotiká?
Na Slovensku existuje národný akčný plán, ktorý má pomôcť spomaliť vznik a šírenie tzv. „superbaktérií“ – teda baktérií odolných voči antibiotikám. Cieľom je znižovať zbytočné užívanie antibiotík, zlepšovať informovanosť lekárov aj verejnosti a zavádzať prísnejšie pravidlá v nemocniciach.
V nemocniciach existujú antibiotické tímy – Komisie pre racionálnu antiinfekčnú liečbu, antibiotickú politiku a nozokomiálne infekcie, ktoré sledujú, ako sa antibiotiká predpisujú a používajú. A ako som už spomínala, v niektorých nemocniciach sa už využívajú aj moderné technológie, napríklad umelá inteligencia, ktorá dokáže včas upozorniť na problém s odolnými baktériami.
Aké opatrenia v rámci antimikrobiálneho stewardshipu sa vykonávajú konkrétne vo vašej nemocnici?
Komisia zložená z rôznych odborníkov v rámci nemocnice vydáva rôzne usmernenia pre lekárov, ako majú v ktorých situáciách postupovať a ako správne používať antibiotiká, aké ošetrovateľské postupy vykonávať, aby sme zabránili šíreniu rezistentných mikroorganizmov v rámci nemocnice. Komisia tiež usmerňuje spôsoby predpisovania a výdaja antibiotík, kontroluje dodržiavanie stanovených postupov, vyhodnocuje spotrebu antibiotík aj výskyt multirezistentných mikroorganizmov. Na základe toho upravuje ďalšie postupy a usmernenia.
Bude sa situácia s antibiotickou rezistenciou do budúcna zhoršovať?
Keď sa nebude robiť dohľad nad používaním antibiotík a antibiotiká sa budú predpisovať neracionálne, tak sa situácia bude zhoršovať. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) začala hovoriť o tomto probléme už pred viacerými rokmi. O tom, že antibiotická rezistencia je globálny problém a keď niečo neurobíme, v roku 2050 najčastejšou príčinou úmrtia budú rôzne odolné infekcie.
