Indikačné obmedzenia pri liekoch sú pravidlá alebo podmienky, ktoré presne určujú, pri akých ochoreniach alebo za akých klinických okolností môže byť liek predpísaný s úhradou zo zdravotného poistenia. „Inak povedané, ide o kritériá, ktoré musí pacient spĺňať, aby zdravotná poisťovňa preplatila liek čiastočne alebo úplne,“ vysvetľuje pre Zdravotnícky denník komunikačný odbor ministerstva zdravotníctva.
Niekedy sa môže stať, že pacientove výsledky sú tesne pod hranicou, ktorá je určená indikačným obmedzením. Výsledkom býva nebezpečný trend, keď sa pacient rozhodne porušovať predpísanú liečbu, aby sa dostal k lieku, na ktorý kvôli obmedzeniam nedosiahne. „Vylúčiť to nemôžeme, no z pohľadu zdravého rozumu to nedáva zmysel,“ konštatuje pre Zdravotnícky denník Matej Štepiansky, PR špecialista zdravotnej poisťovne Dôvera.
Podobný názor prezentuje aj Beáta Dupaľová Ksenzsighová, hovorkyňa zdravotnej poisťovne Union, ktorá pre Zdravotnícky denník hovorí, že je plne v kompetencii lekára, indikujúceho liečbu, vyhodnocovať efektivitu a bezpečnosť liečby a compliance pacienta. „Nedodržiavanie odporúčaného liečebného režimu môže mať závažné až fatálne zdravotné následky,“ dodáva hovorkyňa Unionu.
Zmena môže byť aj na odporúčanie odborných spoločností
Indikačné obmedzenia stanovuje ministerstvo zdravotníctva v spolupráci so Štátnym ústavom pre kontrolu liečiv (ŠÚKL), Kategorizačnou komisiou pre lieky, zdravotnými poisťovňami a odbornými spoločnosťami, ako napríklad kardiologická či onkologická spoločnosť. „Rozhodovanie prebieha pri procese kategorizácie lieku, teda pri určovaní, či bude liek hradený z verejného zdravotného poistenia, v akej výške, a za akých podmienok,“ pripomína komunikačný odbor.
Ministerstvo zdravotníctva zdôrazňuje, že indikačné obmedzenia nie sú nemenné. „Môžu sa upravovať na základe nových klinických štúdií a dôkazov o účinnosti lieku pri iných diagnózach, na základe žiadosti farmaceutickej firmy, napríklad na rozšírenie indikácie. Ďalej to môže byť na odporúčania odborných spoločností, ale aj na základe zmien v legislatíve alebo rozpočtových možnostiach zdravotníctva,“ poznamenáva komunikačný odbor.
Dupaľová Ksenzsighová dodáva, že indikačné obmedzenie je možné zmeniť na podnet držiteľa registrácie, ale aj zdravotnej poisťovne či podnetu ministerstva zdravotníctva. „Vždy sa tak musí diať striktne v rozsahu platnej registrácie lieku, pričom okrem medicínskej potreby sa posudzuje aj dopad na verejné financie,“ zdôrazňuje hovorkyňa Unionu.
Mohlo by vás zaujímať
Poisťovne liek dodatočne nepreplatia
Ak lekár predpíše liek pacientovi, ktorý nespĺňa obmedzenia, poisťovňa mu takýto liek nerefunduje. „Ak liek nie je automaticky hradený z verejného zdravotného poistenia, poskytovateľ zdravotnej starostlivosti môže požiadať zdravotnú poisťovňu o tzv. výnimku. V prípade, ak indikácia lieku nespĺňa dané indikačné obmedzenie, je potrebné zaslať žiadosť o úhradu lieku pri nesplnení indikačného, resp. preskripčného, obmedzenia,“ upozorňuje pre Zdravotnícky denník Oddelenie komunikácie Všeobecnej zdravotnej poisťovne.
PR špecialista Dôvery dodáva, že ak si pacient vypýta predpis lieku, na ktorý nespĺňa indikačné obmedzenie, a plne si ho uhradí, následné preplatenie nákladov na jeho zakúpenie už nie je možné.
Ministerstvo zdravotníctva i zdravotné poisťovne zhodne tvrdia, že cena lieku nehrá žiadnu úlohu pri indikačných obmedzeniach. „Aj keď sa cena dvoch liekov môže zdať podobná, indikačné obmedzenia môžu byť rôzne z viacerých dôvodov. Sú to napríklad rozdiely v mechanizme účinku, rozdiely v klinických štúdiách, farmakoekonomické či zmluvné podmienky s výrobcom a podobne. Indikačné obmedzenia teda nie sú určované len podľa ceny, ale predstavujú kombináciu medicínskych, ekonomických a regulačných faktorov. Cena je len jedným dielom v tomto komplexnom rozhodovacom procese,“ pripomína VšZP.
Štepiansky dodáva, že cena lieku, resp. výška jeho úhrady, je rozhodujúca v momente, keď sa v procese kategorizácie posudzuje nákladová efektívnosť lieku. „V takom prípade je súčasťou farmakoekonomického rozboru aj návrh znenia indikačného obmedzenia,“ uzatvára PR špecialista Dôvery.
