Verejný ochranca práv Róbert Dobrovodský preverí úhrady kategorizovaných a výnimkových liekov zdravotnými poisťovňami. Bude sa zaoberať aj nejasnosťami pri rozhodovaní poisťovní o úhradách liekov na výnimku. Asociácia zdravotných poisťovní deklaruje, že všetky tri zdravotné poisťovne pri rozhodovaní rešpektujú slovenskú legislatívu.
Zdravotné poisťovne si nastavujú vlastné kritéria a podľa ombudsmanovho hovorcu Branislava Gigaca sa stáva, že liek pri určitej diagnóze jedna poisťovňa schváli a iná nie. O jeho schválenie potom musia pacienti prostredníctvom svojich lekárov žiadať opakovane. Inštitúciu verejného ochrancu práv sme požiadali o doplnenie ďalších informácií.
Zákon o rozsahu a podmienkach úhrady liekov stanovuje, že zdravotná poisťovňa môže odsúhlasiť úhradu výnimkového lieku len vtedy, ak je poskytnutie takéhoto lieku vzhľadom na zdravotný stav poistenca jedinou vhodnou možnosťou. Podľa Asociácie zdravotných poisťovni (AZP) ide o výnimočné prípady, keď boli vyčerpané všetky možnosti liečby kategorizovanými liekmi schválenými Ministerstvom zdravotníctva SR. „Zdravotné poisťovne pristupujú ku každej žiadosti individuálne. Pri posudzovaní zohľadňujú predloženú zdravotnú dokumentáciu, záznamy evidované v interných systémoch poisťovne, ako aj účinky, bezpečnosť a dlhodobý prínos požadovanej liečby,“ tvrdia zástupcovia AZP v stanovisku. Zákon stanovuje poisťovniam povinnosť zverejniť na svojom webe kritériá, podľa ktorých postupuje pri posudzovaní žiadostí. Tieto verejne dostupné kritériá podľa asociácie poisťovní zabezpečujú, že v medicínsky porovnateľných prípadoch rozhodne zdravotná poisťovňa rovnako pre všetkých poistencov.
„Stanovisko so zdôvodnením zasielajú zdravotné poisťovne indikujúcemu lekárovi v lehote najviac 15 pracovných dní, v súlade s platnou legislatívou. Ak zdravotná poisťovňa liek neodsúhlasí, poskytovateľ zdravotnej starostlivosti môže do 15 dní podať odvolanie. Vtedy sa spustí tzv. druhostupňové konanie. Ak ani v rámci odvolania nie je žiadosť schválená, poistenec má právo požiadať Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou o vykonanie dohľadu,“ vysvetlili z AZP možnosti poistencov. Deklarujú, že transparentnosť je v tomto procese zabezpečená, pretože zdravotné poisťovne zverejňujú na svojich webových stránkach aj štatistické informácie o rozhodnutiach, ako sú počty odsúhlasených a neodsúhlasených úhrad liekov, dôvody zamietnutia, ako aj počty prvostupňových a druhostupňových rozhodnutí. Mnohých pacientov to ale nadmerne zaťažuje a spôsobuje im to problémy. Poisťovne uviedli, že ombudsmanovi sú pripravené v prípade potreby poskytnúť plnú súčinnosť.
Asociácia na ochranu práv pacientov (AOPP) ocenila, že ombudsman Dobrovodský opäť otvoril tému schvaľovania liekov na výnimky. „Stále je snahou AOPP, ministerstva zdravotníctva, ako aj AZP a individuálnych zdravotných poisťovní či výrobcov inovatívnych liekov, hľadať tie najoptimálnejšie riešenia, aby sa čo najviac moderných liekov dostalo do kategorizácie a boli dostupné pacientom na lekársky predpis. Pracujeme na tom aby podmienky pri schvaľovaní nekategorizovaných liekov neboli diskriminačné a zohľadňovali individuálne potreby pacientov a ich nárok na dostupnú a účinnú liečbu,“ skonštatovala AOPP. „Každý má mať právo na prístup k takému štandardu zdravotnej starostlivosti, ktorý je v súlade s právnymi predpismi platnými v Slovenskej republike a so súčasným stavom lekárskej vedy,“ uzavreli pacienti.
