Problémom slovenského a českého zdravotníctva je strategické plánovania. Dokumentov, ktoré sa tejto problematike venujú, je viac, no už nikto nedbá na to, či sa jednotlivé kroky v stratégii robia a či sú navrhnuté tak, aby viedli aj k niečomu s pridanou hodnotou. Príkladov zlepšovania je veľa, no bez politického zadania a vízie to nejde. Zhodli sa na tom viacerí rečníci druhého panelu na konferencii Healthcare Summit 2024, na realizácii ktorej participoval aj Zdravotnícky denník.
Henrieta Tulejová z pražského Advance Healthcare Management Institute na úvod druhého panelu konferencie prezentovala porovnanie financovania zdravotníctva na Slovensku a v Česku. Vlaňajšie dáta napríklad ukázali, že v prepočte na obyvateľov malo Slovensko v porovnaní s Českom minulý rok o dve miliardy eur menej na zdravotníctvo. Tulejová pripomenula, že tento rozdiel je dlhodobý. Hlavnými zdrojmi zdravotníctva sú pritom platby za poistencov štátu a odvody od ekonomicky aktívneho obyvateľstva.
Kým na Slovensku bola platba za poistencov štátu v minulosti vyššia, v rokoch pred vypuknutím pandémie covid-19 klesala. „Platba štátu v období pandémie stagnovala, zatiaľ čo v Česku sa zdvojnásobila. Prinieslo to veľké peniaze do zdravotníctva. Pozitívnym trendom je, že na Slovensku sa v posledných rokoch začíname približovať platbe ako v Česku. Aj keď stále je platba za poistencov štátu na Slovensku na úrovni 70 percent českej platby za poistencov štátu,“ uviedla Tulejová.
Ešte väčší rozdiel je podľa jej slov pri odvodoch od ekonomicky aktívneho obyvateľstva. Priemerný odvod na Slovensku sa pritom v poslednom roku už približuje tomu českému. Dôležitejšia je však podľa Tulejovej miera nezamestnanosti. Ide totiž o ľudí bez práce, za ktorých musí štát platiť zdravotné odvody. V slovenských podmienkach je totiž o štyri percentuálne body vyššia nezamestnanosť než v Česku. Menej peňazí tak cez nezamestnaných tečie aj do zdravotníctva.
Starnutie obyvateľstva a zdroje financovania
Výzvou do budúcnosti bude aj starnutie obyvateľstva. Bude totiž ubúdať ekonomicky aktívnych ľudí, ktorí budú platiť odvody. Zároveň sa budú podľa Tulejovej zvyšovať výdavky na zdravotníctvo, keďže populácia bude staršia a chorľavejšia. Pripomenula, že tempo rastu bude závisieť od toho, do čoho štát bude v rámci zdravotníctva investovať a na čo sa zameria. „Musíme investovať do zvyšovania kvality a efektivity. Nedá sa to riadiť len zhora, ale treba podporovať aj transparentnosť. Nebude nám tiež len stačiť zvyšovať odvody, lebo ľudia budú starnúť. Jednou z tém je upratanie poplatkov, treba definovať štandard a nadštandard či premýšľať o inom financovaní inovácií,“ vysvetlila Tulejová.
Viac peňazí by mohlo do zdravotníctva pritiecť aj zo súkromného financovania. Tulejová hovorila napríklad o fixných poplatkoch, ktoré podľa nej budú nevyhnutné, aby vyrovnávali dopyt a ponuku či dofinancovali zdravotníctvo. „Súkromné poplatky už v systéme sú a tvoria tretinu v ambulantnom sektore,“ uviedla. Druhým zdrojom by podľa nej mala byť definícia štandardu a nadštandardu pre každého jedného občana. Ide napríklad o vyšší komfort, ktorý si budú môcť ľudia pripoistiť. „To si vyžaduje politickú odvahu a technickú šikovnosť,“ dodala.
Bývalý štátny tajomník ministerstva financií Branislav Reľovský z Národnej banky Slovenska pripomenul, že Slovensko raz vo financovaní dobehne aj Česko. „Pri potrebách bude determinovať potreba dlhodobej starostlivosti, udržanie starších ľudí v práci a prispôsobenie technológií, budovanie kapacít a podobne,“ uviedol Reľovský v rámci panelu. Dodal, že zdravotníctvo patrí medzi sektory, ktoré akútne potrebujú riešenie lepšieho financovania. Podľa jeho slov to potvrdzujú viaceré ukazovatele.
Na to, aby mal nejaké slovo vo financovaní zdravotníctva aj Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS), potrebuje podľa jeho predsedu Michala Palkoviča politickú vôľu. Jeho predchodcovia sa už pokúšali, aby mal úrad viac regulačných kompetencií. „Viem si predstaviť, že by sme napríklad publikovali otvorené dáta. Treba si v tom však urobiť najprv poriadok a potom sa môžeme baviť aj o úhradových mechanizmoch, ktoré nemusíme regulovať, ale skôr monitorovať,“ uviedol predseda ÚDZS.
Financovanie z pohľadu poisťovní
V českom systéme financovania zdravotníctva funguje aj takzvaná úhradová vyhláška. Kým v Česku je pomerne kritizovaná, slovenskí odborníci by ju chceli vidieť aj v tuzemsku. Námestník riaditeľa pre zdravotnú starostlivosť Všeobecnej zdravotnej poisťovne ČR Jan Bodnár však hovorí, že úhradová vyhláška je „dobrým počinom a pokrokom“. Podľa jeho slov je to minimum s jasnou úhradou pre každého poskytovateľa zo systému. Poisťovne pritom môžu platiť aj peniaze naviac cez rôzne bonifikačné programy. „Umožňuje nám bonifikovať lekárov do oblastí, kde ich je málo,“ vysvetlil Bodnár.
Podľa jeho slov to však nerieši všetky problémy, ktoré má české zdravotníctvo. „Treba sa pozrieť aj na iné úhradové modely, ktoré by pomohli zaistiť dostupnú starostlivosť tam, kde ju nemáme. Okrem toho sa treba pozrieť aj na to, že nám starnú lekári, je ich nedostatok. Keď som si porovnával Slovensko a Česko, máme dostatok lekárov. Odborné spoločnosti si však povedali, že pridajú nové odbory. Za posledných 20 rokov v Česku vzniklo o 12 percent viac odborov, v ktorých si strážia sféru vplyvu a odbornosť, pričom do nich nepúšťajú nových lekárov,“ upozornil námestník riaditeľa pre zdravotnú starostlivosť.
Na Slovensku funguje zase takzvaná programová vyhláška. O rozdelení financií sa síce vedú rokovania, ale hlavné slovo má v tomto prípade štát. Generálny riaditeľ a predseda predstavenstva v zdravotnej poisťovni Dôvera Martin Kultan upozornil, že programová vyhláška sa od českej úhradovej vyhlášky líši. „Vieme však porovnať obdobie, keď na Slovensku fungovala úhradová vyhláška a obdobie, keď nefungovala. Keď sa potom pozrieme na ukazovatele ako napríklad spravodlivosť, transparentnosť, platobné mechanizmy, zadlžovanie a podobne, vyhráva obdobie, keď sme na Slovensku úhradovú vyhlášku nemali,“ upozornil Kultan.
Štát sa podľa jeho slov príliš mieša do regulácie, čo spôsobuje aj výrazné rozdiely vo financovaní nemocníc. „To, že sa štát snaží ísť do platobných mechanizmov a nie do výstupov, je veľký problém. Nech štát nerieši cenovú politiku, ale to, čo od poskytovateľov a poisťovní vlastne chce,“ uviedol šéf Dôvery s tým, že v procese by vynechal vydávanie vyhlášky. „Existujú tri regulácie financovania, ale tie medzi sebou nie sú zosúladené. Robia potom viac škody ako osohu,“ vyhodnotil Kultan. S jeho slovami pritom súhlasí aj člen predstavenstva zdravotnej poisťovne Union Jozef Koma. „Ak by bola jasná vízia o financovaní zdravotníctva, poisťovňa sa k tomu rada pridá,“ uviedol.
Návrhov na zlepšenie je viac
Kultan pripomenul, že sa objavili aj návrhy, aby ministerstvo alebo štát definovali kľúčové ukazovatele výkonnosti. „Štát by tak nehovoril, ako to majú poisťovne robiť, ale to, aké sú ciele. Mohla by na to byť naviazaná aj výška zisku podľa plnenia. Spôsobov je teda viac, ale na to sa musíme vedieť dohodnúť. To na Slovensku nevyužívame a potom sa všetky opatrenia dávajú do zákona. Veľa vecí by mohlo fungovať aj bez toho,“ myslí si šéf Dôvery s tým, že napríklad aj optimalizáciu siete nemocníc pripravovali poisťovne, ale zastavil ich štát a vložil to do zákona.
Generálny riaditeľ Všeobecnej zdravotnej poisťovne SR Matúš Jurových uviedol, že zdravotníctvo je verejno-súkromný sektor a štát preto má právo definovať svoje politiky. Napríklad výber poistného je podľa neho tiež definovaný v zákone, takže na to nemôže byť trhový pohľad. „Musíme hľadať balans medzi tým, čo je ešte súkromné a kde už nastupuje verený záujem a správa veci,“ povedal šéf štátnej poisťovne na margo programovej vyhlášky a spôsobov, ako sa presadzujú zdravotné politiky na Slovensku.
Jurových si myslí, že dôležitejšou témou sú zdravotnícke dáta. „Nechajme kľúčových predstaviteľov v sektore, aby ich hodnotili, pozerali, kritizovali. To je cesta, ako si každý z nás bude musieť urobiť svoju prácu poriadne. Keďže sa bavíme o verejných zdrojoch, ľudia majú právo nahliadať na to, ako je s ich peniazmi nakladané. Téma zdravotníctva je pre mňa téma dát. Na Slovensku však máme dátové peklo. Až keď ich upraceme, môžeme vyhodnocovať opatrenia. Je tiež rôzna aj interpretácia dát, čo je problém, ktorý by sme mohli riešiť,“ zdôraznil Jurových.
Bodnár vidí na Slovensku a v Česku problém aj v strategickom plánovaní. „V Česku už máme asi piatu stratégiu zdravotníctva, ale už nikto nedbá na to, aby sa jednotlivé kroky v stratégii robiali a či sú navrhnuté tak, aby viedli aj k niečomu s pridanou hodnotou. Mne takáto stratégia v Česku chýba. Aby sme mohli pracovať na korektných úhradových mechanizmoch, ktoré by neboli prekrucované politickými vplyvmi. A zároveň, aby sme dosiahli zlepšenie dožitia obyvateľstva v zdraví,“ vysvetlil Bodnár. Strategické plánovanie však podľa neho nemôžu ovplyvniť poisťovne, ale skôr politici.
Musíme sa naučiť žiť s reguláciami
Podľa Kultana sa však zdravotný sektor musí naučiť žiť s reguláciami. Politici a niektorí úradníci podľa jeho slov preceňujú svoje znalosti a nepočúvajú poisťovne či poskytovateľov. „Musíme sa s tým naučiť žiť. Na Slovensku to má svoje korene, keďže v minulosti politici ovládali banky, energetiku a podobne. Veľa vecí sa odpolitizovalo, no v zdravotníctve majú ešte veľký vplyv. Snaha politikov je ovládať a podieľať sa na moci,“ myslí si šéf zdravotnej poisťovne Dôvera. Podľa jeho slov však na Slovensku žijeme „zlaté časy“, keďže do zdravotníctva pôjde medziročne viac peňazí v čase, keď sa zároveň schválila konsolidácia verejných financií.
Jurových súhlasí s tým, že Slovensko je na tom relatívne dobre. Do budúcnosti však budú podľa jeho slov dôležité informované rozhodnutia, dáta a analytika posunie Slovensko postupnými krokmi dopredu. „Nežijeme krízu, treba siahnuť do vreciek a vyvetrať. Nebránim sa ani tomu, že sa na ministerstve vypočítajú sadzby podľa kľúčových ukazovateľov výkonnosti. Poďme sa porovnávať a merať výkonnosť nemocníc. Nie je to len o poisťovniach, ale o každom z nás. Za Všeobecnú zdravotnú poisťovňu môžem povedať, že náš záujem je dať do systému toľko, koľko od nás štát žiada,“ uviedol Jurových.
Aj podľa Palkoviča zostane programová vyhláška zachovaná, no otázne je, akú bude mať štruktúru. „To je diskusia, ktorá by mala prebiehať aj na ministerstve zdravotníctva. Napríklad eliminovať veci, ktoré sú v nej zbytočné. A poďme sa baviť o financovaní mimo verejného zdravotného poistenia, ktoré je na Slovensku rozsiahle. Potom nevieme kontrolovať, ako sa tieto peniaze využili. Až potom sa môže riešiť, ako efektívne použiť zdroje, ktoré máme v rámci zdravotníctva k dispozícii,“ myslí si predseda ÚDZS.
Tulejová zdôraznila, že dôležitá je aj vízia. Ako príklad uviedla krajiny ako Dánsko a Holandsko. „V obidvoch krajinách si definovali víziu, kam sa má zdravotníctvo vyvíjať. Okrem toho otvorili dáta, pomocou ktorých aj pomenovávajú problémy a trendy, ktoré tá krajina má. Okrem toho pomáhajú nasmerovať zdroje a umožniť entitám o ne súťažiť na investície do inovácií,“ vysvetlila s tým, že na transformáciu zdravotníctva je potrebná aj definícia zdrojov.
Podľa Komu poisťovne chápu, ako funguje systém zdravotníctva a že v ňom má svoju silnú úlohu aj štát. Podľa jeho slov existujú tri oblasti, v rámci ktorých môžu poisťovne prispieť do zlepšenia systému. „Prvou je mať holistický prístup k pacientovi. Druhou je digitalizácia, ktorá do budúcna pomôže efektívnejšie liečiť pacienta. Poslednou je, že poisťovne musia získať lepšiu kontrolu nad cestou pacienta, aby sa nestrácal v systéme a nevznikali duplicity,“ vymenoval člen predstavenstva zdravotnej poisťovne Union.
Jednotná dátová štruktúra
Na Slovensku je problém aj v prístupe k dátam. Jurových hovorí, že potrebujeme jednotnú dátovú štruktúru. „Poisťovňa môže zverejniť svoje dáta, potom však zverejní niečo ďalšia poisťovňa a bude z toho guláš. Vznikne tak dezinterpretácia dát a rôzne náhľady, ktoré potom budú musieť poisťovne vysvetľovať. „Mala by fungovať jednotná entita, ktorá dáta združí a dá im štruktúru, rozhodne o prístupe podľa zákona a podobne,“ myslí si Jurových s tým, že bez toho bude štát slepý.
Podľa Kultana sú na Slovensku k dispozícii dobré dáta. Ako však uviedol, opäť sa zákonom rozhodlo, že ich bude zastrešovať Národné centrum zdravotníckych informácií (NCZI), no v praxi by bolo lepšie, keby to robili tretie strany či neziskové organizácie. Tie by sa mohli zamerať na rôzne dátové sety. „Musíme sa prestať spoliehať na štát. Od NCZI chcime maximálne to, že bude mať dáta a bude ich poskytovať ďalej. Ale mala by to byť hlavne iniciatíva tretích strán,“ myslí si šéf Dôvery.
Rečníci panel o financovaní zakončili hodnotením toho, ako jednotlivé návrhy pretaviť do reality. Podľa ich vyjadrení musí mať víziu a stratégiu najmä ministerstvo zdravotníctva. Podľa člena predstavenstva z Unionu však môžu mnoho vecí robiť aj poisťovne na vlastnú päsť. Ide napríklad o preventívne projekty. Jurových uviedol, že systém je potrebné merať, ide hlavne o dáta a porovnávanie. „Viac peňazí nebude, preto musíme ísť cestou efektivity,“ tvrdí šéf štátnej poisťovne.
Riaditeľ Dôvery zdôraznil, že stratégia zdravotníctva je „na figu“. Príkladov zlepšovania je podľa neho veľa, no bez politického zadania a vízie to nejde. „Nech aj víziu realizuje minister, s ktorým nesúhlasím, ale nech tú víziu aspoň má. Nemôžeme mixovať všetko dokopy, pretože je v tom chaos,“ dodal. Tulejová si zase myslí, že zlepšovanie by mohli mať v rukách aj relevantné subjekty na nižších úrovniach ako sú poisťovne, nemocnice a ďalší poskytovatelia. Reľovský zase varoval pred tým, že postupne bude klesať príjem z poistného. „Zdroje sú limitované a systému viac prospeje stratégia, ktorá nebude len dobre napísaná, ale aj implementovaná,“ dodal.
Miroslav Homola
