Přestože zdravotní sestry tvoří většinu zdravotnických pracovníků v péči o dušení zdraví, oficiálně tuto činnost vykonávat nemohou. Systémovou změnu má přinést nový model třístupňové péče, který je do psychoterapie zahrnuje. Samy sestry novinku vítají, obávají se ale toho, zda s nimi budou psychoterapeuti ochotní část terapeutických kompetencí sdílet. Problematické jsou také supervize, jejichž stav není v mnoha případech ideální. Zapojení sester do psychoterapeutické péče a s ním souvisejícím tématům se věnovala jedna z diskuzí sympozia Zdravotnického deníku V ohnisku psychiatrie: Psychoterapie.
Cílem zavedení třístupňového modelu, který během sympozia popsal předseda psychiatrické sekce České asociace sester a vrchní sestra Ústřední vojenské nemocnice Praha Tomáš Petr, je zejména zvýšení dostupnosti psychoterapie, využití jiných odborností a také možnost více cílené péče. „Ne každý potřebuje odbornou práci toho nejerudovanějšího psychoterapeuta, někdy stačí dílčí činnosti, například nácvik práce s úzkostí, které může dělat i jiná odbornost. Je spousta odborností, které jsou v poskytování psychoterapie velmi šikovné, ale dosud neměly možnost do systému oficiálně vstoupit,“ uvedl.
Z ostrůvků pozitivní deviace systémová a jasně srozumitelná změna
Podle Petra tvoří sestry 70 procent zdravotnických pracovníků v péči o duševní zdraví. V současné době se jich mnoho o psychoterapii zajímá, vzdělává se, absolvuje komplexní psychoterapeutické výcviky i supervize, pouze ji nemůže vykonávat oficiálně. To se má brzy změnit. Třístupňový model už dopracoval poradní orgán ministerstva zdravotnictví a resort metodiku vydal v jednom ze svých věstníků. „V praxi už to funguje, ale zatím jsou to spíše takové ostrůvky pozitivní deviace, nikoli systémová změna. Je třeba vše pojmenovat a udělat v tom pořádek,“ uvedl Petr.
Právě třístupňový model by měl otevřít cestu dalším sestrám, které by se psychoterapii chtěly věnovat. „Teď už je jasně srozumitelné, říká, jak to funguje, jaké vzdělání je potřeba, jaké výkony je možné vykázat. Vše je pojmenované a nejistota, která doteď byla, vyprchala,“ dodal Petr.
Větší počet specialistů si od nového modelu slibují také zdravotní pojišťovny, které podle náměstka ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny pro zdravotní péči Jana Bodnára zajímá zvýšení dostupnosti psychoterapie obecně. „Byl bych nerad, kdyby se v tom jen udělal pořádek a vymyslely se nové kolonky, ale nezvýšila se dostupnost péče. Psychosociální intervence se odehrává i nyní, víme o tom, ale větší spokojenost bychom chtěli vidět i na datech u našich klientů,“ uvedl náměstek ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny s tím, že ačkoli už nyní sestry intervence poskytují, pořádek v legislativě by měl motivovat i ty, které psychoterapeutické vzdělání ještě nemají.
Podle Petra se sestry do systému zapojí. Změna se prý navíc promítne pozitivně i do lůžkové péče: „Psychoterapeuta 1. stupně na lůžkové oddělení nemusím sehnat, ale sestru s psychoterapeutickým vzděláním ano, a může tam odvádět velmi dobrou terapeutickou práci. Nebudu tedy mít čtyři psychoterapeuty z 1. stupně, ale je jednoho, a další dva nebo tři budou z nižších stupňů. Myslím, že z toho nakonec budou profitovat hlavně pacienti.“
Zkušenosti z Berouna
Systémové změny vítá i staniční sestra Centra duševní rehabilitace v Berouně Eliška Pousková. „Myslím si, že je to skvělé. Sama jsem aktuálně v psychoterapeutickém výcviku a je to něco, co mě motivovalo se psychiatrii věnovat. Chyběla mi specifika toho, jakým způsobem by se to dalo ukotvit do přímé zdravotní péče pod zdravotními organizacemi. Podle mého názoru by se nikdo neměl věnovat psychoterapii, která není žádným způsobem regulovaná, kdy není podchyceno, jaký má ten člověk výcvik, vzdělání a tak dále,“ uvedla.
Jako příznivý označila systém také její kolegyně, vrchní sestra Renata Heinrichová: „Roční zkušenost tady v Berouně nám ukázala, že ke vstupu do psychoterapie a rozšiřování vzdělání je motivováno čím dál více sester. V praxi totiž zažíváme, jak je to důležité pro jejich práci. Aby se v ní cítily jistě a mohly bezpečně komunikovat s pacienty.“
Právě dostupnost specifických služeb, které v Berouně nabízejí, přitahuje pozornost. Lékař Martin Hollý s úsměvem dodal, že možná až moc. „Máme žitou zkušenost, že otvírání specializovaných psychoterapeutických programů aktivizuje skupinu lidí, kteří se v systému ztrácejí, protože není dostupná tak specifická nabídka,“ říká a dodává, že většina české populace bojující s potížemi v oblasti duševního zdraví na hledání pomoci rezignovala. „Řeknou si: Holt jsem trochu depresivní nebo žiji se svým OCD (obsedantně-kompulzivní porucha, pozn. red.), smiřují se s tím, ale žijí významně méně kvalitní život. My v Berouně vidíme, jak specifická nabídka služeb dokáže tuhle skupinu lidí aktivizovat, aby pomoc vyhledali,“ doplnil.
Obavy z přístupu některých lékařů
„Bojím se toho, že dokud systém nebude zavedený a nezačne se praktikovat, tak ve většině případů lékaři nebudou chtít kompetenci sestře dát. Podle mého názoru lékař často svou kompetenci předat nechce a pacienty u sebe zadržuje,“ vyjádřila hlavní obavu u sester a jejich oficiálního vstupu do psychoterapie Pousková. Otevřela tak zásadní otázku, jak přesvědčit lékaře, aby změnili své myšlení, poslali pacienty dál a předali kompetence sestrám.
„Na začátku reformy zhruba před deseti lety jsme razili stanovisko, že jde o paradigmatickou změnu v psychoterapeutické péči, která se týká všech. Jde o to, že 2. a 3. stupeň psychoterapie se může dělat jen na pracovišti se systematickým psychoterapeutem, takže systém výkonů podporuje týmovost. Pak se musíme bavit o tom, a právě v tom je ta paradigmatická změna, jestli a odkdy skupině lidí, kteří se pohybují na pracovišti, můžeme říkat tým. Pokud v tom budeme mít pořádek, respektive zákonnou jistotu, tak to dveře týmovosti otevře,“ uvedl Hollý.
Na slova ředitele berounského centra navázal také Bodnár. „Je ideální, když si celý tým uvědomuje, že všechno není o úhradách, nejsou to jen podnikatelé, i když rozumím tomu, že to musí fungovat i ekonomicky. Ale že jsou tu primárně pro pacienty,“ sdělil. Druhým dechem dodal, že bez hmatatelných mantinelů, které popisují, kdy a za jakých podmínek pacienta posílat do jiných stupňů péče, to nepůjde. „Rozumím tomu, že vytvoření guidelines je možná v psychiatrii složitější, nicméně není to úplně nemožné.“
Jak zlepšit stav supervizí?
Zásadním bodem, který diskuze neopomenula, byl také stav supervizí v sociálních a zdravotních službách. A jak vysvětlil Petr, v oblasti sester stále není situace optimální, protože supervize v pravidelných intervalech často neprobíhají: „Zkoušeli jsme to vytrvale několik let, platili jsme externího supervizora, a přestože jsme čas strávený na supervizi lidem zaplatili, sešli jsme se vždy pouze v malém počtu.“
Jako hlavní důvod zástupce České asociace sester označil směnný provoz sester, jeho slova potvrdila i Pousková. „Máme stejnou zkušenost. Zatím nemáme externího supervizora, ale pro sestry se pravidelně snažíme dělat intervize. Nastavili jsme interval 1x měsíčně, ale bohužel to nefunguje. Z asi dvacetičlenného týmu dorazí pět lidí. Je to nepříjemné, protože podle mě mají supervize velký smysl, ale bohužel se nám nedaří setkat,“ popsala a dodala, že na vině je právě směnný provoz a také vzdálenost. Většina sester totiž do Berouna dojíždí z Prahy a na zvlášť vyhrazený čas nepřijede.
Podle Hollého může stav supervizí zlepšit kombinace více faktorů. Jedním z nich by měl být určitý tlak ze strany vedení nebo zaměstnavatele směrem k zdravotníkům. „Například v Bohnicích jsme supervize uchopili velmi systematicky. Zkrátka byla nějaká povinnost z deseti daných supervizí být alespoň na šesti. Pomocí pravidel, které jsou doplňovány motivací „zdola“, se začalo měnit celkové klima, zejména na terapeutických odděleních,“ uvedl.
Hollý také vznesl směrem ke zdravotním pojišťovnám možný další krok ke zlepšení: „Líbilo by se nám, kdybychom dokázali v rámci bonifikací vymyslet něco jako diplom celoživotního vzdělávání, aby jeho součástí byla právě supervize.“ Podle Jana Bodnára je daná myšlenka dobře uchopitelná a dala by se v budoucnu zohlednit.
„Naše pojišťovna otevírá k evaluaci bonifikační program VZP Plus, který motivuje zdravotnická zařízení a zdravotníky k žádoucímu chování, například ve smyslu sledování některých onemocnění, dispenzarizaci a tak dále. Dovedu si představit, že když nalezneme nějaký účelný modus, který by šel do VZP Plus začlenit, tak se zamyslíme nad tím, zda ho v nové verzi programu zohlednit,“ odpověděl a dodal, že míč je nyní na straně psychiatrické komunity, aby v této věci podala návrh.
Ilona Hobzová
Foto: Radek Čepelák
