V systéme verejného zdravotného poistenia dlhodobo pretrváva problém takzvaných mŕtvych duší. Ide o poistencov, ktorí už nežijú, ale stále sú vedení ako zdravotne poistení. Keďže súčasný stav zákonných noriem neumožňuje efektívne riešenie tejto problematiky, zmeniť by to mala novela zákona s ktorou prišlo ministerstvo zdravotníctva. Nové body v legislatíve by mali zabezpečiť, že poistenie zanikne automaticky po splnení určitých podmienok. Rezort zdravotníctva chce tiež upraviť niektoré podmienky v rámci prepoistenia. Prax totiž ukázala, že je potrebné bližšie popísať a upraviť určité procesy pri podávaní prihlášok.

Problematika osôb v extrémne vysokom veku evidovaných v Centrálnom registri poistencov či vznik a zánik verejného zdravotného poistenia v špecifických prípadoch podľa podnetov z aplikačnej praxe. To je časť úprav, ktoré rieši návrh novely zákona o zdravotnom poistení z dielne rezortu zdravotníctva. Zmeny už prešli aj pripomienkovým konaním.

Problém „mŕtvych duší“

V systéme verejného zdravotného poistenia dlhodobo pretrváva problém takzvaných mŕtvych duší. Ide o poistencov, u ktorých sa vzhľadom na ich vek, dlhodobé nečerpanie zdravotnej starostlivosti a absenciu zmluvného vzťahu so všeobecným lekárom predpokladá, že už nežijú. V databázach, ako je napríklad register fyzických osôb či matrika, však chýba údaj o ich úmrtí. Dôvodom sú nedostatky v evidencií údajov o úmrtí osôb z minulosti.

„Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) ako správca centrálneho registra poistencov v spolupráci s relevantnými subjektami dlhodobo vyvíja maximálne úsilie smerujúce k riešeniu tejto problematiky. Údaj o úmrtí fyzických osôb sa však nepodarí úspešne dohľadať v každom jednotlivom prípade. Evidencia poistného vzťahu medzi zdravotnou poisťovňou a poistencami, ktorí už veľmi pravdepodobne nežijú, má dopad aj na systém verejného zdravotného poistenia. Štát za týchto poistencov uhrádza zdravotným poisťovniam poistné ako za poistencov štátu, títo poistenci sú zohľadňovaní v procese prerozdeľovania poistného,“ uvádza v návrhu novely rezort zdravotníctva.

V legislatíve sa preto zmenia dôvody automatického zániku poistného vzťahu. Po novom sa to bude diať v prípade, ak poistenec dosiahol vek 105 rokov, nemá svojho všeobecného lekára a príslušná zdravotná poisťovňa za posledných päť rokov neeviduje poskytnutie zdravotnej starostlivosti poistencovi na území Slovenskej republiky ani v cudzine. Okrem toho musí byť splnená podmienka, že poisťovňa za posledných päť rokov neeviduje žiadnu komunikáciu zo strany poistenca, ktorý zároveň za posledných päť rokov nezmenil zdravotnú poisťovňu.

Ministerstvo zdravotníctva tvrdí, že všetky podmienky by pritom museli byť splnené kumulatívne, aby sa eliminovalo riziko zániku poistného vzťahu poistenca, ktorý je žijúci. Zároveň platí, že ak niekomu podľa týchto podmienok zanikne poistenie a v priebehu času sa ukáže, že poistenec žije, poistenec sa znovu stane verejne zdravotne poistený bez toho, aby o to musel žiadať.

Mohlo by vás zaujímať

V pripomienkovom konaní sa k týmto zmenám objavili len technické pripomienky. Súkromná zdravotná poisťovňa Union však v pripomienkach upozornila, že v súvislosti s riešením problematiky mŕtvych duší považuje za potrebné obdobne riešiť aj poistné vzťahy osôb, ktoré si neplnia oznamovaciu povinnosť najmä v súvislosti s odchodom do zahraničia a do zákona navrhuje doplniť domnienku zániku ich poistného vzťahu za splnenia prísnejších podmienok. „Dôvodom je, že pri vykonávaní ich verejného zdravotného poistenia vznikajú neopodstatnené náklady zdravotnej poisťovni a častokrát sa spätne ukáže, že poistný vzťah týchto osôb mal zaniknúť oveľa skôr,“ tvrdí poisťovňa.

Zmeny pri prihlasovaní

Ministerstvo chce pomocou novely precizovať aj niektoré postupy pri procese vzniku verejného zdravotného poistenia a podania prihlášky. Proces sa pritom výrazne menil už na začiatku vlaňajška s cieľom v čo možno najvyššej miere eliminovať podávanie takzvaných podvodných prihlášok. Ide o také, ktoré sú podané bez vedomia poistenca. Rezort však tvrdí, že z aplikačnej praxe vyplýva potreba bližšie popísať a upraviť určité súvisiace procesy.

Dochádza napríklad k prípadom, kedy je niekto pracuje v zahraničí a na Slovensku mu preto skončí zdravotné poistenie. Po návrate na Slovensku musí podať v zdravotnej poisťovni so spätnou platnosťou prihlášku s dátumom, kedy mu skočilo zdravotné poistenie v inom členskom štáte. Toto podanie prihlášky so spätným dátumom však podľa rezortu zdravotníctva predstavuje iba administratívnu záťaž pre poistenca, nakoľko je jeho poisťovňa z minulého obdobia už známa a podanie prihlášky je zbytočný administratívny úkon.

„Navrhuje sa, aby sa zdravotná poisťovňa, v ktorej bol v minulosti poistenec poistený, pokladala za jeho príslušnú zdravotnú poisťovňu v minulosti aj po skončení obdobia vyňatia zo systému, teda aby poistenec nemusel znova podávať prihlášku poistenca so spätným dátumom,“ navrhuje ministerstvo zdravotníctva. Novela by mala priniesť napríklad aj zjednotenie lehoty na oznamovanie údajov o prihláške s lehotou, ktorá je určená pri prihláškach na zmenu. Zdravotná poisťovňa bude tiež povinná do piatich pracovných dní oznámiť odmietnutie prihlášky.

V praxi sa tiež stáva, že prihláška obsahuje chyby, pričom podľa pripojenej fotokópie dokladu totožnosti ide len o zjavné chyby v písaní. Takéto prihlášky však zdravotná poisťovňa musí vrátiť osobe, ktorá ich podala a čakať na jej opravu. Rezort navrhuje, aby napríklad omyl v písmene alebo v čísle pri adrese mohla vo svojom informačnom systéme opraviť priamo zdravotná poisťovňa. Zdravotnícke organizácie, ktoré sú združené v Asociácii zamestnávateľských zväzov a združení (AZZZ) však v zásadnej pripomienke nesúhlasia s tým, aby o vykonanej oprave musela poisťovňa informovať osobu, ktorá prihlášku podala. „Navrhovanú povinnosť informovania poistenca považujeme za nadbytočnú a zbytočnú administratívnu záťaž pre zdravotné poisťovne. Nevidíme žiadnu pridanú hodnotu v tom, že poistenca informujeme o oprave zjavných chýb v písaní, pokiaľ tie boli odstránené na základe ním predloženého občianskeho preukazu,“ uvádza AZZZ.

Keď ministerstvo zdravotníctva zapracuje všetky pripomienky, predloží návrh na rokovanie vlády a po schválení môže ísť novela aj do parlamentu. Ak úspešne prejde celým legislatívnym procesom, novela začne platiť od začiatku budúceho roka.

Miroslav Homola