Inovativní postupy v oblasti nukleární medicíny, jako je například teranostika (tedy diagnostika a terapie v jednom) nově využívaná u rakoviny prostaty, představují naději pro řadu pacientů, zároveň ale s sebou přinášejí mnoho výzev. Rychlý rozvoj a nové metody totiž vytvářejí tlak na stávající kapacity a přicházejí s novými požadavky na infrastrukturu. Nemocnice tak musí investovat do odpadového hospodářství, výzvu znamenají inovace vzhledem k nákladnosti i pro plátce péče. V tuto chvíli už se ale jedná o schválení úhrady jedné z terapií či zařazení nového výkonu a zelenou dostává také ambulantní podání léčby, které terapii zlevní a uvolní kapacity v nemocnicích. Problematice se věnoval diskuzní panel Inovace v nukleární medicíně na III. summitu Technologie a inovace ve zdravotnictví.
Nukleární medicínu se v Česku v posledních letech podařilo posunout velmi dopředu. „Když jsem nastupoval jako předseda odborné společnosti, viděl jsem, že jsme 20 nebo 30 let pozadu – byli jsme na konci pelotonu. Postupně se to podařilo vyrovnat – něco zařídila společnost, něco se povedlo ve spolupráci s firmami… Ke zbrzdění ovšem dochází kvůli poměrně rigidnímu a přísnému nastavení české farmaceutické legislativy, která se inovacím relativně brání a radiofarmakům dvojnásob. Okolo roku 2019 ale došlo k zásadní novelizaci, kdy se řeklo, že radiofarmaka se smí připravovat v rámci specifického léčebného programu, což nám výrazně uvolnilo ruce. V řadě věcí tak jsme dnes v komfortnější pozici, než jsou srovnatelné či pokročilejší země. Kvůli nastavení se ale asi nikdy nedostaneme tam, kde jsou v Německu – když nemohou pacientovi konvenčně pomoci, mají možnost využít experimentální koncept. To jim otevírá dveře,“ uvádí přednosta Ústavu nukleární medicíny VFN a předseda České společnosti nukleární medicíny ČLS JEP David Zogala.
Své o tom ví česká vědkyně Martina Benešová-Schäfer z Německého centra pro výzkum rakoviny, která se podílela na vývoji nového léku na rakovinu prostaty a finišuje s vývojem léku na rakovinu prsu. Její práce je důkazem toho, jak rychle jde nukleární medicína kupředu. „Jde o interdisciplinární, velmi dynamicky se vyvíjející obor. V naší oblasti přitom dochází k rychlému nasazení vědy od základního a aplikovaného výzkumu do klinické praxe. V Německu také spolupracujeme s řadou dalších států, protože něco třeba u nás není možné, ale jde to v Jižní Africe, a naopak. Tím celou snahu posouváme kupředu,“ popisuje dynamičnost nukleární medicíny Martina Benešová-Schäfer (o její práci jsme psali zde).
Řada inovací (psali jsme zde) a rychlý vývoj ovšem klade velké nároky na infrastrukturu a stávající kapacity. „Kdybychom šli do maxima, koho by mohla terapie zasáhnout – a nebavíme se jen o prostatě, ale jsou tu i další radiofarmaka například pro karcinom prsu –, mohli bychom narážet na kapacity, které máme k dispozici. Pomalý rozběh ale jsme schopni zvládnout. Podobná situace je i v jiných zemích a souvisí to i s lidskými zdroji. Vede to k tomu, že řada pracovišť někdy přechází na ambulantní léčbu, která je jednodušší. Nelze ji ale aplikovat u všech,“ popisuje ředitel Masarykova onkologického ústavu Marek Svoboda, který poukazuje na to, že nukleární medicína přichází ke slovu také v revmatologii či neuropsychiatrii, takže pokud do budoucna chceme tyto možnosti pacientům nabídnout, měly by se kapacity posílit.
Pomoc pro stovky pacientů ročně
Jeho slova potvrzuje i ředitel FN Ostrava Jiří Havrlant. Ten také poukazuje na aspekt úhradový, tedy kolik pacientů léčených touto terapií zvládneme ufinancovat. „V radiofarmacích je velký boom a je zde otázka ceny a úhrady. Některá radiofarmaka se k nám dostávají přes paragraf 16 a náběh je pomalejší, abychom se nedostali k exponenciálnímu růstu, kdy se to pak prudce zabrzdí – to by nebylo dobře,“ upozorňuje Havrlant. V tuto chvíli se přitom vedou o úhradě jednoho z přípravků debaty.
„Jednáme o tom již několik měsíců, ale s ohledem na to, že roční náklady na terapii při plné aplikaci jsou tři až tři a půl milionu korun, není cílem to co nejrychleji dostat do úhrad a až pak se ptát, kde na to vezmeme finance. Cílem je nastavit podmínky takovým způsobem, aby i při predikcích vyšších stovek pacientů ročně skutečně měli indikovaní šanci se k léčbě dostat,“ přibližuje ředitel odboru zdravotnických prostředků VZP Jiří Štěrba.
Cestou k tomu, abychom inovativní terapie v oblasti nukleární medicíny mohli zpřístupnit většímu počtu pacientů, je podle Davida Zogaly ambulantní podávání léčby. „Například u rakoviny prostaty se snažíme léčbu uvolnit tak, aby nebyla nutná hospitalizace – to klade zvýšené nároky na systém, pracoviště i management odpadů. Proto bychom byli rádi, aby, pokud k hospitalizačnímu podání nejsou medicínské důvody, u stabilních pacientů odpadla nutnost hospitalizace,“ načrtává Zogala. V tuto chvíli je přitom pět českých lůžkových oddělení nukleární medicíny přeplněno pacienty, kteří mají radioligandovou terapii – což by ambulantní podání vyřešilo.
V tuto chvíli už také byl podán návrh na nový ambulantní výkon. Ten je důležitý k legitimizaci podání radiofarmaka. Otázkou ovšem je, co všechno by do něj mělo být započítáno.
„Výkon je nezbytná věc, abychom terapii aplikovali. Souvisí s tím velmi náročná infrastruktura, personál a nákup radiofarmaka. Pokud to bude výkon za 500 bodů, je to problém. Taková drobnost, jako je výkon, může teoreticky zabránit podání léčiva, byť bude mít úhradu,“ poukazuje Marek Svoboda.
To uznává i David Zogala, pokud by ale podle něj byl takto výkon navržen, neměl by příliš šanci na schválení. V současnosti tak je ve hře výkon v hodnotě tisícikorun, který pokryje pouze aplikaci radiofarmaka. „Kdyby se do ceny měla promítnout infrastruktura, management odpadů a investice, které to s sebou nese, budeme se bavit o úplně jiných částkách, a s tím bychom asi na pojišťovnu vůbec nešli. Tady se předpokládá, že si to nemocnice nějak zafinancují,“ konstatuje Zogala.
Do domácí péče po šesti hodinách
Proč je vybavení pracoviště pro inovativní léčbu v oblasti nukleární medicíny takový problém? V tuto chvíli už zhruba dva roky běží jednání odborníků se Státním úřadem pro jadernou bezpečnost ohledně pravidel, jak při léčbě bezpečně postupovat. „Nechceme blokovat jakoukoliv terapii, ale musíme dodržovat atomový zákon. Máme stanovené požadavky na pracoviště nukleární medicíny, které je třeba dodržet, a radiační ochrana bohužel použití radionuklidů prodražuje,“ vysvětluje vedoucí oddělení pro nukleární medicínu a otevřené radionuklidy Státního úřadu pro jadernou bezpečnost (SÚJB) Veronika Štědrová.
Právě zde je také problém se zmíněným ambulantním použitím terapií, protože odpady z pacienta jsou radioaktivní. „V posledním roce jsme neřešili nic jiného než odpadní jímky a jak umožnit radionuklidovou terapii ambulantně. Nyní jsme vydali stanovisko, ve kterém stojí, že pacient může odejít do domácího ošetření po šesti hodinách, kdy už radioaktivita klesne na únosnou míru,“ načrtává Štědrová s tím, že u takto propuštěného pacienta by při použití toalety již nemělo dojít k překročení limitů v kanalizaci.
Při propuštění by zároveň měl pacient dostat režimová opatření zahrnující například to, že nesmí být v jedné ložnici s partnerem a musí se držet dál od malých dětí. Použité inkontinenční pomůcky se musí na stanovenou dobu někde uložit, protože jinak ve spalovně odpadů spustí poplach a je nutné, aby na místo vyjel SÚJB.
Podle Štědrové by každopádně bylo na místě do nukleární medicíny více investovat a rozšířit její kapacity, a to jak do lůžkových oddělení, tak do pracovišť provádějících ambulantní léčbu. Zde by bylo třeba připravit pokoje, kde pacienti stráví oněch šest hodin od podání léčby, a instalovat jímky či separační WC. „Velké nemocnice s tím problém nemají, ale ty malé, které by léčbu chtěly provádět, by si neporadily. Proto musíme vymyslet systém, jak nemocnicím pomoci, aby léčbu mohly dělat,“ dodává Veronika Štědrová.
Michaela Koubová
Foto: Radek Čepelák
Vydavatelství děkuje za podporu summitu Všeobecné zdravotní pojišťovně, Zdravotní pojišťovně Ministerstva vnitra, Moravskoslezskému kraji a společnostem AKESO, EUC, Zentiva, Novartis, Roche, ALK, Abbott, AstraZeneca, Asseco Central Europe, Medicalc software a PRK Partners.
