Když se řekne prevence, obvykle se pod ní v České republice skrývá screening. Jenže ta nejdůležitější složka prevence, tedy zdravý životní styl, nám uniká. V Česku k němu schází jak vhodné daňové nastavení a ekonomické motivace (psali jsme zde), tak zejména u chudších skupin obyvatel možnosti, kde se děti se zdravým životním stylem mohou sžít. Lépe jsme na tom se sekundární prevencí, tu ale často neumíme dotáhnout tak, abychom z ní vytěžili maximum, a navíc k ní řadu lidí neumíme dostat. Problematice se věnoval workshop Zdravotnického deníku na téma Výzvy zdravotní prevence v Česku, který se konal 13. května v Praze.
Slovo prevence se u nás poměrně často skloňuje, její prosazování v praxi ale pokulhává. Vcelku dobře jsme na tom v oblasti sekundární prevence v podobě screeningů, které mají za cíl včas zachytit onkologická onemocnění. Ostatní typy prevence jsou na tom ale o dost hůře.
„Primární prevence souvisí s nastavením životního stylu, stravou či pohybem. Sekundární prevence jsou screeningy a preventivní kontroly, které ovšem také nejsou všespásné – masivní onkologický novotvar se může vytvořit i mezi definovanými screeningovými vyšetřeními. A terciální prevence se v našem kontextu nezmiňuje takřka vůbec. Asistence u chronicky nemocných už jen v tom, že správně berou léky, přitom vede k velmi pozitivním výsledkům ve vývoji zdravotního stavu,“ uvádí náměstek pro služby klientům VZP Ivan Duškov.
Posilování prevence ovšem není jednoduché. Jedna věc je, že její návratnost je dlouhodobá a přesahuje volební období, tudíž o ní politici sice rádi hovoří, ale její podpora v praxi pokulhává. Další otázkou je, odkud by se finance na investice do prevence měly brát.
„Ze zdravotního pojištění se vždycky bude preferovat kurativa. Kdybychom lékařům řekli, že jim o deset procent snížíme úhrady s tím, že to půjde na prevenci, tak by asi moc rádi nebyli. Musíme tedy hledat nástroje trochu jinde, a časem se asi dostaneme ke zdravotní gramotnosti. Tam máme obrovskou rezervu a je to výzva,“ poukazuje Duškov, podle kterého je třeba zdravotní gramotnost učit už děti ve škole.
Zároveň je na místě vytvořit k prevenci podmínky, které se dnes napříč republikou liší. „Národní sportovní agentura by měla mnohem více investovat do nízkoprahového sportu. Na datech začínáme vidět, jak se oddělují chudší regiony, kde je sportovní zdatnost horší, a to specificky u dívek. V chudých regionech totiž schází dostupnost dívčích sportů, mají tam jen fotbal. Proto je nutné zvýšit dostupnost sportovních aktivit. Zároveň je třeba zavést programy typu obědů zdarma pro spodních 20 procent, aby se děti naučily, co znamená kvalitní jídlo,“ navrhuje zakladatel a ředitel PAQ Research a člen NERV Daniel Prokop.
To potvrzuje také předseda bronchologické sekce České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP Jiří Votruba. „Hodnotově je u nás vlastní zdraví relativně nízko – pro lidi má nízkou hodnotu. Máme tu garantovanou bezplatnou péči, která je u každého poskytována v maximální míře. Lidé jsou ještě ze starých dob zvyklí, že jdu do špitálu a tam mě vyléčíte. Stále častěji dnes navíc vnímám rozevírání nůžek mezi chováním bohatých a chudých. Bohatí mívají lepší představu o hodnotě svého zdraví a snaží se s tím něco dělat. Třetí věc je politicko-organizační, kdy systém je tak mimořádně špatně nastavený, že nejlépe se má lékař, který dá na speciální nemoc biologický lék,“ domnívá se Jiří Votruba.
Individualizovanější preventivní prohlídky
Nastavení zdravotnického systému tak prevenci také příliš nenahrává. Pojišťovnám se nicméně loni povedl krok, který podle předsedy Sdružení praktických lékařů Petra Šonky prevenci velmi napomohl – zvýšily totiž úhrady lékařům za preventivní prohlídky, což motivuje terén k jejich důslednějšímu provádění. Ze strany pacientů zase VZP udělala to, že nejpopulárnější příspěvky z fondu prevence, tedy na dentální hygienu a masáže/wellness, podmínila právě účastí na screeningu a preventivních prohlídkách. Podle Šonky by ale nejsilnější motivací bylo, kdyby ti, kdo se těchto programů účastní, měli nižší odvod na zdravotní pojištění nebo dostali vratku – což však v našich současných podmínkách není možné.
Sekundární prevence v podobě screeningů ale má i svou odvrácenou stranu. Žádnou výjimkou totiž nejsou nejasné nálezy, které pacienta vyděsí, i když se nakonec ukáže, že je zdravý. Například ve Skandinávii tak tento druh prevence podporován není, přesto ale mají tamní obyvatelé delší průměrnou délku dožití i života ve zdraví, což souvisí se zdravotní gramotností a primární prevencí.
V Česku mají některé screeningy ještě jedno úskalí. „U screeningu rakoviny plic hrdě říkáme, že za rok uděláme 50 tisíc CT hrudníku, kdy z každých deseti vyšetřených je jeden pozitivní záchyt. Už ale neříkáme, co dál s CT pozitivním nálezem. To je záplava lidí, kteří nejsou pacienti, jen mají uzly na CT hrudníku. Nevíme, jaký je u nich podíl malignit, a nejsme připraveni na to, jak se o výsledky screeningu starat. Pevně doufám, že se to brzy upraví a ve spolupráci s pojišťovnou se třeba vytvoří centra, která s tím budou umět pracovat. Zdá se to úsměvné, ale to dosud není. Zkrátka u nás hlasitě křičíme, že děláme spoustu sekundárních screeningů, ale skoro nic nedáme do primárního, a když už z toho sekundárního něco vydojíme, tak nevíme, co s tím dál,“ shrnuje Jiří Votruba.
Více se nad sekundární prevencí zastavit a dopracovat ji by bylo na místě také podle Petra Šonky. Ten připomíná, že dnes jsou preventivní prohlídky nastaveny plošně.
„Snažíme se změnit náplň preventivních prohlídek tak, abychom některá rizika odhalovali dříve. Souvisí s tím změna laboratorních vyšetření, která jsou nyní nedostatečná. Jde o to pojmenovat riziko a další prohlídky provádět individuálně. Hlavní nešvar našich prevencí totiž je, že jsou stejné, ať už je vám 20 a jste zdravý, nebo 80 a jste nemocný. To je třeba změnit,“ podtrhává Šonka.
Zároveň je podle něj na místě pacienta edukovat, probrat s ním jeho návyky a sestavit plán, co s nimi může dělat. „Dnes se s tím ale prakticky nepracuje, protože na to není prostor. A kdykoliv se někde řeší prostor pro edukaci, je to vnímáno jako pokus vydojit peníze a nic za ně neodvést. Dokud se na to budeme dívat takhle, neposuneme se,“ dodává Šonka.
To, jak vypadá provádění prevence u jednotlivých praktiků, se zároveň v reálu může velmi lišit. Podle Daniela Prokopa přitom existují studie, které ukazují pozitivní dopad toho, když pojišťovna poskytne lékaři srovnání s jinými lékaři, respektive republikovým průměrem – například dá praktikovi vědět, že zatímco republikový průměr proscreenovanosti pacientů ve věku 55 let na rakovinu kolorekta je na úrovni 50 procent, v jeho ordinaci je to jen 40 procent. Mnozí pak své výsledky zlepší.
„To souvisí se specifikem práce praktika, kdy je v ordinaci sám a nemá se s čím srovnávat. Pokud si sám nehledá interakce s okolím, může snadno zabřednout do profesní slepoty. Sice se všichni chováme ke svému ekonomickému prospěchu, ale v každém je snaha dělat práci dobře. Někdy vám pak stačí informace, že něco děláte špatně, a jak by se to dalo zlepšit. Když to pak děláte dobře, přináší vám to satisfakci, která je pro práci také velice podstatná,“ popisuje Šonka. Kvalita poskytované péče navíc ovlivňuje i pacienty v tom, že pokud jsou s lékařem a jeho péčí spokojeni, bývají ochotnější na prohlídku přijít.
Musíme pochopit, že zdraví je hodnota
Další problém v Česku je, že stále více motivujeme ty, kdo se o své zdraví starat chtějí, ale neumíme příliš dosáhnout na ostatní. Jedním z možných řešení je právě aktivnější přístup praktiků, kteří budou pacienty zvát na prevence. V tom mohou pomoci sdružené praxe, které si například mohou dovolit administrativního pracovníka či někoho, kdo bude obvolávat pacienty.
„Rozjíždím týmovou praxi, kde se nám povedlo dojednat lepší úhrady za prevenci a zaměřujeme se na ni. Přestože jsem i dříve plnil všechny bonifikace a prevencí jsem dělal dost, tak se nám nyní povedlo je meziročně navýšit o 25 procent. Už ale narážíme na limity. Začali jsme proto obvolávat pacienty, ale někteří prostě nechtějí. Jediné, co se pak dá dělat, je opakovaně to nabízet,“ dělí se o vlastní zkušenost Petr Šonka.
Jeho slova potvrzuje také Ivan Duškov s odkazem na očkování za covidu. „Měli jsme 30 procent lidí, kde byly značné rezervy. Ukázalo se, že u zhruba třetiny z nich stačila relativně jednoduchá intervence ve spolupráci s praktiky. U druhé třetiny to chtělo větší intervenci, tam jsme to zkusili řešit poukázkou na 500 korun do lékárny. Poslední skupinu čítající v souhrnu asi 10 procent lidí ale nějak rychleji přesvědčit není možné,“ konstatuje Duškov.
Odborníci se zamýšlejí také nad tím, jak zvětšit dopad zvacích dopisů. Ukazuje se totiž, že jejich potenciál je už do vysoké míry vyčerpán a efekt mívá jen první dopis, u opakovaných pozvánek je dopad mizivý. K úvaze je podle Daniela Prokopa využití krátké pacientovy pozornosti, kterou pozvánce věnuje, s tím, že by její součástí mohla být jednoduchá, rychlá registrace na prohlídku. V tomto bodě ale Petr Šonka upozorňuje na to, že mnoho takto objednaných pacientů nakonec do ordinace nedorazí a lékař tak zbytečně přijde o čas.
Podle Šonky by ale bylo možné využít to, že do 18 let jsou pravidelné preventivní prohlídky u praktika běžnou součástí života. „Při přechodu od pediatra k praktikovi je okno – mnozí se nepřeregistrují hned, protože jsou mladí, zdraví a doktora nepotřebují. Kdybychom dokázali kontinuitu udržet, tak by možná i návyky, které si lidé přinesli od dětského praktika, a jejich adherence k prevenci byla lepší,“ myslí si Petr Šonka.
Co naopak podle Jiřího Votruby fungovat nebude, je malifikace pacientů nedodržujících prevenci. „Je třeba velmi pečlivou prací ve školství a na osvětě přesvědčit lidi, aby pochopili, že zdraví je hodnota, a součástí je i to, aby něco dělali se svým životním stylem, dietou a pohybem,“ dodává Votruba.
Michaela Koubová
Foto: Radek Čepelák
Zdravotnický deník děkuje za laskavou podporu workshopu Všeobecné zdravotní pojišťovně.
