Od nového roku budou moci pánové po padesátce využít další způsob, jak se starat o své zdraví. Startuje totiž pilotní program organizovaného screeningu rakoviny prostaty, který by měl za nějakých sedm až devět let začít snižovat úmrtnost na tuto chorobu a mnohem dříve také počet těch, kdo budou zachyceni s pokročilým nádorem. V první fázi je přitom třeba převést pány testované v rámci tzv. šedého screeningu do nového, organizovaného systému, který by měl být efektivnější. O tom, jak bude screening probíhat, na jaká úskalí může narazit či čeho bychom chtěli během pětiletého zkušebního období dosáhnout, diskutovali odborníci na sympoziu Zdravotnického deníku s názvem Rakovina prostaty – screening a nové možnosti léčby, který se konal 4. prosince v Praze.
„Každý screening má za cíl snížení mortality, sekundárním cílem je pak snížit záchyt pozdních stadií, která jsou obtížně léčitelná a léčba je finančně náročná – stojí násobky toho, co stojí radikální léčba časných stadií. U rakoviny prostaty se bude zpočátku jednat o pětiletý projekt, jehož smyslem je screening zavést, přilákat do něj co nejvíce mužů a převést je sem z běžícího „šedého“ screeningu. Nelze ale očekávat, že během pěti let uvidíme dopad na mortalitu, což už se ukázalo na studiích, které běžely ve světě. Nůžky mezi kontrolovanými a nekontrolovanými muži se začínají rozevírat mezi sedmým a devátým rokem průběhu. Dnes máme 21leté follow-upy a nůžky se dál rozevírají,“ uvádí předseda České urologické společnosti z Urologické kliniky 3. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice profesor Roman Zachoval.
Platí přitom, že rakovina prostaty je jedna z nejčastějších příčin úmrtí na nádory u mužů, kdy je u nás každé desáté onkologické úmrtí dáno právě tímto nádorem (jde o necelých 1500 úmrtí ročně). Mezi jednotlivými státy EU jsou ovšem až trojnásobné rozdíly. „To samozřejmě není pouze screeningem, ale právě screening a časný záchyt se na tom výrazně podepisuje. Zároveň platí, že nejen v ČR, ale i v Evropě je velmi rozšířený tzv. šedý screening, který může částečně pomoci, ale není tak efektivní. Bylo to dokázáno i v randomizovaných studiích, kde se také ukázalo, že může snížit mortalitu účastníků až o 50 procent,“ uvádí vědecký vedoucí Národního screeningového centra ÚZIS Ondřej Májek.
Ten také poukazuje na to, že screening má i svá rizika, mezi která patří tzv. overdiagnosis, tedy nadbytečná diagnostika u případů, které by vůbec nemusely pacienta ohrozit. Pokud se ale zařadí stratifikace podle individuálního rizika a kvalitní vyšetření magnetickou rezonancí, je možné tento jev významně snížit. Proto byla Evropskou urologickou asociací navržena individualizovaná strategie, která byla převzata také pro český program.
Minulý rok zároveň proběhlo Prostaforum, na kterém se sešli zástupci Evropské urologické asociace a další odborníci. Tam byly shrnuty důvody, proč by bylo na místě organizovaný screening rakoviny prostaty provádět. Z tohoto fóra pak vzešla Pražská deklarace podpořená desítkami zástupců evropských urologických společností, která apeluje na státy i na Evropskou komisi, aby se začalo testovat nastavení organizovaného screeningu rakoviny prostaty v praxi tak, aby mohla být nastavena dlouhodobá strategie.
V České republice už dnes polovina mužů nad padesát let podstupuje vyšetření prostatického specifického antigenu (PSA), přičemž podíl vyšetřených mužů až do 80 let stoupá k 70 procentům. Právě zde tak narážíme na zmíněnou overdiagnosis, kdy ze studií vyplývá, že pro maximalizaci užitku a minimalizaci rizik je vhodné se screeningem končit v cca 70 letech.
„Pro každý screening platí, že s sebou nese náklady a nežádoucí dopady. Pouze když je dobře organizovaný, může přinést něco dobrého, vyžaduje to ale náležitou infrastrukturu, školení, zajištění kvality i kapacity zdravotnického systému. U části karcinomů prostaty je i z hlediska klinických doporučených postupů výzvou, aby nedocházelo u nedocházelo k nadbytečné či příliš agresivní léčbě, tzv. overtreatmentu,“ podtrhává Májek.
Testování z krve
Příprava českého screeningového programu přitom běží od loňského roku, kdy proběhla série kulatých stolů a byla jmenována Komise pro přípravu programu časného záchytu karcinomu prostaty se zastoupením všech stakeholderů. Zároveň se konaly menší pilotní projekty, aby byly známy charakteristiky screeningového procesu u bývalých pacientů a běžné populace. Zároveň byla připravena situační analýza a analýza potenciálního dopadu populačního programu, metodika a standardy pro populační pilotní projekt, plán monitoringu a evaluace pilotní fáze programu či pravidla pro certifikace a vydávání osvědčení – a nechyběla pochopitelně ani změna vyhlášek tak, aby byla zajištěna úhrada programu.
„Organizované screeningy podporujeme. Zkušenost ukazuje, že výsledky tam jsou,“ říká k tomu zdravotní ředitelka OZP Jitka Vojtová. „Pojištěncům by to mělo garantovat stejný diagnostický postup v jednotlivých fázích, což je obrovská přidaná hodnota,“ doplňuje vedoucí oddělení ambulantních zdravotnických zařízení VZP Miroslav Jankůj.
Program je určen pro asymptomatické muže ve věku 50 až 70 let, kterým by měl být u praktického lékaře nebo urologa v návaznosti na nabídku účasti v programu a poučení odebrán vzorek krve na vyšetření PSA. Pokud je PSA vyšší, mělo by následovat komplexní vyšetření urologem, který v případně potřeby muže odešle na magnetickou rezonanci, jež bude poskytována pouze na radiologických pracovištích s osvědčením vydaným ministerstvem. Posledním krokem je eventuální fúzní biopsie na urologických pracovištích s osvědčením, na kterou by případně navázala léčba v multidisciplinárním týmu komplexního onkologického centra. Pokud se ovšem v kterékoliv fázi screeningu zjistí, že pacient zřejmě má signifikantní karcinom prostaty, je odeslán rovnou na biopsii.
Výhodou screeningu rakoviny prostaty přitom je, že se provádí pouze z odběru krve, muži nemusí podstoupit fyzikální vyšetření, jehož se mnozí obávají. „To z něj v první linii dělá úplně nejjednodušší screeningový program. Samozřejmě pokud bude chtít některý muž kompletní vyšetření, tak to asi žádný urolog neodmítne,“ konstatuje Roman Zachoval. Zároveň se díky tomu, že vyšetření dělají praktici, dostává screening pacientovi nejblíže a není limitován počtem urologů.
I u tohoto screeningu ovšem můžeme narazit na užší hrdlo, a to z pohledu magnetické rezonance. „Ta je riziková z pohledu kapacity a také toho, že výsledky mohou ukázat více, než chceme. To se projevilo třeba u screeningu plicního karcinomu, kde je šedých nálezů poměrně dost. Já si od toho každopádně slibuji, že je to multidisciplinární screeningový program, kde se aktivuje sféra praktických lékařů, která ve screeningu dosud až takovou roli nehrála. Na to navazují ambulantní urologové, kteří pacienty dál převezmou,“ přibližuje vědecký sekretář České Onkologické společnosti z Onkologické kliniky 2. LF UK a FN Motol profesor Tomáš Büchler.
Cílem pětiletého pilotu by přitom mělo být, aby screening fungoval a měl z ekonomického hlediska smysl. Ukazatelem úspěšnosti má být i návštěvnost programu, přičemž zejména během prvního roku je třeba se zaměřit na převod z šedého do organizovaného screeningu. Průběžně by v dalších letech mělo odstartovat také adresné zvaní.
„Součástí metodiky je i soubor indikátorů kvality, které budeme dávat dohromady prostřednictvím analytických zpráv. Jakmile to bude možné, chtěli bychom je i zveřejňovat. V tomto případě nehrozí, že by šlo o malá čísla, protože šedý screening by se měl transformovat do toho organizovaného,“ doplňuje Ondřej Májek.
Symposium se konalo za laskavé podpory společností Novartis s.r.o. a Sprinx Systems a.s.
Foto: Radek Čepelák
Michaela Koubová
