Obezitou dnes trpí pětina lidí v Česku, což s sebou nese obrovské finanční náklady plynoucí z komorbidit i vyšší úmrtnosti. Přitom půl milionu pacientů splňuje indikační kritéria bariatrické léčby, která umí dlouhodobě snížit váhu a tak zlepšit zdraví i prodloužit život. Aby ale byla tato terapie co nejefektivnější, je třeba využít standardizaci a digitalizaci bariatrické cesty, na níž se zároveň musí podílet celé spektrum odborníků. Jak zajistit mezioborovou spolupráci v disease managementu obézních pacientů, představil na III. ročníku summitu Zdravotnického deníku Ekonomika zdravotnictví leader konzultačních služeb pro střední a východní Evropu společnosti Medtronic Petr Mašek.
„Už před řadou let se ukázalo, že pokud se nezačneme věnovat prevenci a standardizaci klinických cest, je obezita tikající bomba. Náklady na léčbu vlastního onemocnění a doprovázejících komorbidit budou vysoké,“ uvádí Petr Mašek.
Obezitou celosvětově trpí kolem 650 milionů lidí, přičemž v Česku jich žije celých 2,2 milionu. Ačkoliv ale v České republice trápí tento neduh celou pětinu obyvatel, léčeny jsou jen zhruba dvě procenta. Obezita přitom s sebou nese vysoké riziko vzniku dalších onemocnění, jako je diabetes, kardiovaskulární choroby nebo hypertenze, jejichž léčba pak s sebou nese další náklady. Morbidní obezita zároveň prokazatelně zkracuje délku života o devět, respektive 12 let.
Léčba obezity může probíhat buď konzervativní, nebo chirurgickou cestou, přičemž zejména pro morbidně obézní pacienty je zlatým standardem právě chirurgická metoda. Díky ní si může člověk udržet trvale nižší váhu, kdy se po zákroku na trávicím ústrojí snižuje příjem potravy. Díky snížené váze pak klesá i výskyt komorbidit a úmrtnost až o 40 procent. Zároveň dochází k prodloužení očekávané délky života – pokud je například pacientkou 45letá žena s BMI 40, je to o 6,7 roku.
„Má to jak vlastní přínos pro pacienta, tak pro společnost v podobě snížení čerpaných finančních prostředků na léčbu. Pokud porovnáme léčbu obezity prostřednictvím bariatrické chirurgie a konzervativní léčbu, je chirurgie dražší z pohledu prvního roku. Vlastní výkon a pobyt v nemocnici generuje nároky na finanční prostředky, nicméně dvě studie zaměřené na porovnání a vyhodnocení efektivity obou léčeb ukazují, že již třetí rok přináší bod zvratu, kdy se projevuje efektivita chirurgické léčby. V rámci pětiletého horizontu pak je už možné generovat nemalou úsporu,“ přibližuje Mašek.
Podle modelu s 1200 pacienty tak je za pět let možno dosáhnout díky bariatrickým zákrokům celkových úspor přímých nákladů na zdravotní péči ve výši 86 až 90 milionů korun. Predikce v modelu zahrnujícího 4 000 pacientů ročně pak poukazuje na úspory kolem 300 milionů Kč.
Neprojíst se k původní váze
Na druhou stranu je nutné zdůraznit, že úspěch terapie není jen o samotném zákroku. Pokud se totiž optika zúží jen na výkon, v reálu nemusí k dlouhodobému efektu snížení váhy dojít. Klíčem k úspěchu je také zapojení edukace, vyšetření psychologem, motivace a ochota respektovat lékařská doporučení ze strany pacienta. „Jinak je tu riziko, že se nám pacient projí zpátky k původní váze,“ konstatuje Petr Mašek.
Na základě zahraničních zkušeností se přitom ukazuje, že pro dosažení co největší úspěšnosti je vhodná centralizace operací do specializovaných pracovišť, jasná indikační kritéria, specializovaný multidisciplinární léčebný tým, systematické zhodnocení psychologické připravenosti pacienta či zavedení klinických protokolů. Chybět by nemělo ani vzdělávání kliniků, dlouhodobé sledování pacientů s kontinuální edukací či vyhodnocování výsledků.
„Podtrhl bych multioborovou spolupráci, která je u bariatrické chirurgie obzvlášť důležitá. Není to jen o provedení samotného výkonu, ale jde o to pacienta zachytit, připravit a vyhodnotit, zda je vhodný pro tento typ léčby,“ podtrhává Petr Mašek.
V Česku máme indikační kritéria stanovena na 40 a více BMI nebo BMI 35–40 s komplikacemi, u nichž je předpoklad zlepšení po snížení hmotnosti, a to u pacientů ve věku 18 do 60 let. Indikace by ovšem měla být multidisciplinárním rozhodnutím, kde nebude scházet pohled internisty, nutričního specialisty a psychologa.
„Pokud pacient neprojeví dostatečnou motivaci a schopnost adherence, šlo by pouze o výkon, který bude díky CZ-DRG adekvátně zaplacený. Z hlediska dlouhodobých outcomů a nákladů zdravotního systému to ale dobře nebude. Na datech českých i zahraničních je ovšem prokázáno, že léčba pomocí bariatrické chirurgie, která je vedená efektivně a standardizovaně, vede k dlouhodobému úbytku hmotnosti a snížení dlouhodobých komplikací i komorbidit. Když se budeme bavit o komplikaci diabetes mellitus typu 2, je tu signifikantní snížení nákladů na farmakoterapii už v prvním roce,“ zdůrazňuje Mašek.
Omezeným kapacitám pomůže digitalizace
V tuto chvíli přitom máme v Česku přes půl milionu lidí, kteří splňují indikace bariatrické chirurgie, a lze předpokládat, že v dalších letech bude toto číslo dále růst. Aby tak bylo možno efektivně pomoci co největšímu množství pacientů, je potřeba bariatrickou cestu standardizovat a digitalizovat.
Jak by tedy bariatrická cesta měla vypadat? Záchyt může proběhnout jak v obezitologické ambulanci, tak jinde, kde se pacient léčí pro komplikace, tedy třeba u kardiologa nebo nefrologa. Pacient by poté měl být edukován z hlediska životního stylu i stravovacích návyků a podstoupit vyšetření u psychologa. Pokud pak multioborový tým pacienta indikuje, provedou se předoperačíních vyšetření, člověk je přijat do nemocnice a provede se vlastní výkon. Proces ovšem rozhodně nekončí propuštěním z nemocnice.
„Z hlediska dlouhodobého outcome je velmi důležité, aby i po propuštění pacienta z nemocnice pokračovalo pooperační sledování. Pacient také může být dále edukován v oblasti estetické medicíny, protože mnozí po operaci mají problémy s povislým břichem. Zároveň je člověk stále udržován v aktivním životním stylu. Kapacity poskytovatelů jsou přitom omezené, proto je také důležité bavit se o vzdáleném managementu pacientů,“ popisuje Petr Mašek.
Pacienti tak mohou komunikovat se zdravotníky prostřednictvím zabezpečeného zasílání zpráv v aplikaci, kde zároveň mohou sdílet dokumenty či laboratorní výsledky a podávat zprávy o dokončených aktivitách a úkolech. Touto cestou je také možné pacienta edukovat a poskytovat mu rady v různých fázích léčby včetně průvodce změnou životního stylu, což může velmi pomoci i vzhledem k nedostatku nutričních terapeutů. Pro ověření rozsahu nově získaných znalostí systém automaticky dle předem daného schématu odesílá pacientovi k vyplnění znalostní dotazníky. Výsledkem je jak výrazná časová úspora celého terapeutického týmu, tak vlastní aktivizace pacienta.
„V okamžiku, kdy zavedeme standardizované cesty a povede se nám zvýšit adherenci ze strany pacientů i poskytovatelů, vygeneruje to výrazné úspory. Řada studií prokázala, že už po prvním roce jsme minimálně na farmakoterapii schopni ušetřit nemalé prostředky. Hlavním benefitem je ale samozřejmě zvýšení kvality péče a tak kvality života v okamžiku, kdy se podaří udržet relativně nižší váhu pacienta dlouhodobě, nejen po výkonu,“ uzavírá Mašek.
Zdravotnický deník děkuje za laskavou podporu akce společnosti Roche, AKESO, pojišťovně RBP, Zentiva, Satum, MSD, Novartis, VOZP, ALK, Medtronic, EUC a ZPMV.
Foto: Radek Čepelák
Michaela Koubová
