Ministerstvo zdravotnictví přistoupilo při psaní úhradové vyhlášky k velké novince. Upustilo totiž od plošného navyšování stejnou měrou, ale přidalo více na péči, kde vnímá zhoršenou dostupnost. Zároveň vytyčilo sedm priorit, jako je jednodenní péče, podpora péče o děti či duševní zdraví, ale také bonifikace za práci mimo běžnou pracovní dobu. Komplex změn by měl napomoci mimo jiné tomu, aby se některá lůžková zařízení transformovala na komunitní nemocnice. Trendy a cíle úhradové vyhlášky představil ředitel odboru regulace cen a úhrad na ministerstvu zdravotnictví Tomáš Troch na III. ročníku konference Zdravotnického deníku Ekonomika zdravotnictví, který se konal 31. října v Praze.
„Úhradová vyhláška vyvolala v českém rybníčku poměrně velké emoce, a to z poměrně dobrých důvodů. Dohodovací řízení letos doprovázela trochu „blbá nálada“. Zdravotní pojišťovny vstupovaly do roku skepticky, protože se očekává deficit, který je navíc větší pro zaměstnanecké pojišťovny. Na druhou stranu poskytovatelé vidí vysokou inflaci, která je přes 10 procent, a oprávněně chtějí, aby jejich zvýšené náklady byly kompenzovány. Prostředků je ale omezené množství a navíc čím dál větší podíl zabírají mandatorní náklady, jako jsou centrové léky,“ popisuje situaci Tomáš Troch.
Výsledkem byly čtyři dohody v malých segmentech na pětiprocentním růstu a sedm parciálních návrhů poskytovatelů a VZP s osmiprocentním růstem. Praktici, ambulantní specialisté, domácí péče a část komplementu se pak nedohodli vůbec na ničem.
„Ministerstvo zdravotnictví u segmentů, které se dohodly, dohodu víceméně akceptovalo a nedělalo významné zásahy. Ke společným návrhům, které nemají tak významný právní statut, bylo pouze přihlédnuto, a v některých segmentech jsme se od společného návrhu museli významně odchýlit,“ přibližuje Troch.
Díky lepší makroekonomické predikci, pozitivnějšímu vývoji zůstatků na účtech zdravotních pojišťoven a růstu průměrné mzdy o 5,8 procenta se nakonec ministerstvo rozhodlo sáhnout po šestiprocentnímu růstu. U vybraných segmentů s horší dostupností pak šlo ještě výše – osm procent dostanou lékárny, následná péče a péče o duševní zdraví, deset procent všeobecní praktičtí lékaři a kamenné hospice, 11,5 procenta stomatologie, 16 procent domácí paliativní péče a ošetřovatelská péče v sociálních službách a 17,5 procenta praktičtí lékaři pro děti a dorost.
„Skončilo paradigma stejného růstu pro všechny segmenty. Uvidíme, jak si s tímto žolíkem poradí dohodovací řízení v příštím roce – zda bude pokračovat v tomto trendu a přistoupí k diverzifikaci podle toho, jak jsou na tom jednotlivé segmenty, nebo bude volit stejný růst pro všechny jako doposud,“ konstatuje Tomáš Troch.
Výsledkem přístupu ministerstva každopádně je záporné saldo hospodaření ve výši devět miliard (podrobně jsme psali také například zde). Pojišťovny tak budou mít koncem příštího roku na účtech 44,5 miliardy, což znamená pokles pod 10 procent celkových výdajů – ačkoliv by bylo vhodné mít kolem 15 procent. Dvě zaměstnanecké pojišťovny navíc na účtech budou mít prakticky nulu.
„V roce 2019 byl podíl zůstatků poměrně vyrovnaný a odpovídal podílu pojištěnců jednotlivých pojišťoven. Pak přišly tři roky covidu, válka na Ukrajině a začátek implementace CZ-DRG a podíl zůstatků VZP se začal navyšovat. Důvodem je právě sbližování základních sazeb, asymetrický dopad covidu a příliv Ukrajinců do řad VZP – Ukrajinci jsou pro pojišťovny z hlediska nákladů výhodní, byť na začátku panovaly obavy z jejich nákladovosti, které se ale nepotvrdily,“ vysvětluje Troch s tím, že příští rok se rozdíly mezi pojišťovnami ještě prohloubí.
Sedm priorit
Ministerstvo zdravotnictví přitom mělo při rozdělování peněz celkem sedm priorit. Tou první je jednodenní péče, jejíž podpora odstartovala už letos. Pro příští rok dochází k rozšíření na další odbornosti, jako je ortopedie, gynekologie, urologie nebo plastická chirurgie. Podpořen zároveň bude i rozvoj v rámci akutní lůžkové péče.
„Druhá systémová podpora se týká péče o děti, která se napříč zdravotnictvím i jednotlivými segmenty stává nedostupnou – čím dál méně zdravotníků si volí tyto specializace. Důsledkem jsou krize v dílčích segmentech, ať už se bavíme o dětské psychiatrii, dětské psychologii či dětských praktických lékařích. Proto stanovujeme plošný růst pro všechny segmenty péče o děti a zavádíme nové bonifikační výkony, které růst zajišťují,“ uvádí Troch. A zatímco ambulance dostanou nové výkony, v nemocnicích bude dětská péče vyčleněna z paušálu.
Třetí prioritou je paliativní péče, a to jak v kamenných a domácích hospicech, tak u paliativních týmů v nemocnicích. Dále chce ministerstvo podpořit péči o duševní zdraví, po níž roste poptávka. Proto by měli dostat více psychiatři a psychologové, obzvláště ti dětští, a podporována bude také transformace lůžkové psychiatrické péče. Zde má být zohledněno plnění i kvalita transformačních plánů a zřizování nových služeb typu stacionářů či center duševního zdraví, což znamená, že psychiatrické nemocnice by měly růst více než ostatní lůžková zařízení.
Podporovanou oblastí je také sociálně-zdravotní pomezí, kam půjde asi půl miliardy navíc. „Dlužno ale říci, že to není ani tak systémová podpora ve smyslu navýšení úhrad sociálně-zdravotním poskytovatelům, ale je to o přesunu části péče do zdravotního pojištění a ulevení rozpočtu MPSV. Oni tak mohou dát o něco méně na dotace a podporu z hlediska sociálního financování. Je tam tedy růst, ale část toho je pouze přelévání peněz mezi jednotlivými rozpočty,“ podotýká Tomáš Troch.
Šestým okruhem, jejž se ministerstvo rozhodlo podpořit, je péče po standardní pracovní době, což souvisí i s aktuálně řešenou problematikou přesčasů. V posledních letech dynamicky vznikaly urgentní příjmy, které ovšem byly podfinancované a vykazovaly ztráty jednotek až desítek milionů ročně snad ve všech nemocnicích. Proto ministerstvo přišlo se změnou úhradové koncepce v podobě třísložkového modelu, kdy část peněz bude formou paušálu, část za výkony triáže, observace či klinických vyšetření, a poslední složka spočívá v bonifikaci za přijetí pacienta od záchranky. Změny se ale nedotknou jen urgentních příjmů – zavedeny totiž budou nové bonifikační výkony za práci v noci, o víkendu a ve svátek, o zhruba dvacet procent se pak navyšují také úhrady lékařské pohotovostní služby.
Posledním tématem je prevence, kde vedle navýšení úhrad praktikům a stomatologům startují dva nové screeningové programy zaměřující se na prostat a štítnou žlázu.
Různé nárůsty pro jednotlivé nemocnice
Pokud bychom se podívali na hlavní změny v oblasti úhrad ambulantní péče, stanovuje seznam výkonů vzhledem k inflaci růst počtu bodů za osobní a režijní náklady o 15 procent. Ovšem vzhledem k tomu, že takové navýšení by nebylo podle ministerstva ufinancovatelné a zároveň by tak byly znevýhodněny materiálově náročné odbornosti, přistoupilo se k diferenciaci hodnoty bodu.
„Poměrně zásadní dopady to má v segmentu specializované ambulantní péče. Máme tu přístrojové odbornosti, jako je kardiologie, které mají růst počtu bodů nižší, a odbornosti personálně založené, například interna, kde je růst počtu bodů vyšší. Buď jsme mohli diferenciaci úhradově potvrdit a uznat nejen různé růsty bodů, ale i úhrad pro jednotlivé odbornosti, anebo ji popřít, vyrovnat a snížit hodnoty bodu i koeficienty růstu pro jednotlivé odbornosti. Zvolili jsme druhou variantu, kdy jsme všem odbornostem stanovili stejný růst úhrad, což ale znamená, že mají různé hodnoty bodu. To tu v minulosti skoro nikdy nebylo,“ vysvětluje Tomáš Troch. Nutno připomenout, že přístup vyvolal velkou nevoli lékařů, více např. zde.
Co se týče nemocnic, je polovina meziročního nárůstu určena vyhláškou na mzdy a platy (celkem jde o 6,8 miliardy). Protože ale u konkrétních nemocnic bude nárůst tři až 15 procent, toto číslo se ve výsledku velmi liší.
„Proč je růst takto diverzifikovaný? Jsou tu tři důvody – pokračování implementace CZ-DRG a další sbližování základních sazeb, kdy si historicky podfinancované nemocnice oproti minulým letům úhradově pomohou, další věc je podpora urgentních příjmů a třetí souvisí se změnami v CZ-DRG v relativních vahách, které jdou za jednotlivými DRG skupinami. Vidíme, že oproti roku 2019, což byl poslední rok referenční pro nemocnice a sběr dat, došlo k významnému posunu v nákladovosti jednotlivých DRG skupin a typů péče. Materiálově založené DRG skupiny výrazně propadly, zatímco ty založené na osobních nákladech rostly. I kompozice péče, kterou jednotlivé nemocnice dělají, tedy ovlivňuje to, jakou mají úhradu a růst, což je cílový stav, kterého jsme implementací CZ-DRG chtěli dosáhnout – aby se náklady promítaly do úhrad. Nyní je toho poprvé dosaženo, ale s tím, že to má do jednotlivých nemocnic různé dopady,“ přibližuje Troch. Ten zároveň děkuje nemocnicím za to, že se zapojily do mimořádného sběru dat v letošním roce, díky čemuž máme aktuální data.
V nemocnicích také dochází k dalšímu vyčleňování péče z paušální úhrady a zařazování do případového paušálu, což je nejpokročilejší typ úhrady s jednotnou základní sazbou. Jeho podíl tak bude v příštím roce 15 procent (loni to bylo jen něco málo přes procento), péče vyčleněná z paušálu pak dosáhne 36 procent a paušál 46 procent.
„Sbližování základních sazeb je masivní a velká část péče je hrazena všem stejně. Stejně tak podíl paušální úhrady postupně klesá,“ shrnuje Troch. Příští rok tak bude 18 procent péče hrazeno jednotnou základní sazbou, přičemž u této péče bude možné provádět benchmarking. To s sebou ponese větší tlak na efektivitu a dodržování doporučených postupů.
Podaří se transformace v komunitní nemocnice?
V paušální úhradě zároveň muselo ministerstvo reagovat na dvě věci. Referenčním rokem je totiž rok 2022, kdy ještě byla poměrně vysoká covidová produkce. Ta způsobuje velký objem referenční péče, který budou mít nemocnice nyní problém vyrovnat. Zároveň se předpokládá, že příští rok bude mít dopad snižování objemu přesčasových hodin a s tím související reorganizace péče. Proto ministerstvo snížilo produkční cíl, tedy objem péče, který nemocnice musí dodat, aby dostaly plnou úhradu, na 97 procent.
Ke změnám ale dochází i u základních sazeb v paušálu. U nemocnic s nízkou základní sazbou v paušální úhradě je péče hrazená mimo paušál hrazena výrazně lépe, a to i o 30 či 50 procent. Ačkoliv je přitom podpora vyčleněné péče ze strany nemocnic žádaná, ministerstvo ji na druhou stranu mírní navýšením samotné paušální úhrady, aby nedocházelo k omezování péče v paušálu. Protože ale už v roce 2022, ze kterého se vychází, byly základní sazby nemocnic poměrně sblížené, je vzhledem k risk koridorům (tedy pásmům, v nichž se základní sazby dál nesbližují) sbližování poměrně omezené.
Co se týče péče vyjmuté z paušálu, je podporována centralizace péče, kdy vysoce specializovaná péče má být prováděna jen na specializovaných pracovištích. Tvorbu těchto center má přitom podpořit také nová metodika, která přichází s centry excelence a centry koncentrace (více o nich zde). Příští rok by se tak měla výrazně centralizovat například chirurgická péče.
Vedle toho pokračuje využívání nákladových modifikátorů (jimž se někdy říká bulharské koeficienty), které řeší nákladovou heterogenitu u specializovaných ústavů majících náklady vyšší, než by odpovídalo jejich case-mixu a relativním vahám.
Také u nemocničních ambulancí dochází ke sbližování úhrad v podobě reálné hodnoty bodu. V minulosti totiž měla řada zařízení vysokou ambulantní nadprodukci, kterou neměla uhrazenou, a u jiných byl naopak větší objem úhrad než produkce. Proto dojde k částečné úhradě historicky neuhrazené nadprodukce a omezení referenční úhrady hodnotou produkce.
A jaké by měly být dlouhodobější záměry úhradové politiky? „Ve vazbě na úhradovou vyhlášku budou muset být v příštích letech reflektovány dva hlavní trendy. Prvním je jasná nutnost fiskální konsolidace, kdy pokles zůstatků v době růstu ekonomiky bude muset přestat a musíme se bavit o navyšování rezerv na účtech pojišťoven. Také budeme muset začít debatovat o složce mandatorních nákladů, která ukrajuje čím dál větší koláč. Jde o centrové léky či úhradu přes paragraf 16. Také se musíme podívat na situaci jednotlivých zdravotních pojišťoven a zamyslet se nad možnými změnami systému přerozdělení. Druhou oblastí je možnost transformace některých nemocnic. Významně podporujeme jednodenní a následnou péči i nemocniční ambulance, do toho pokračuje centralizace péče, třetím trendem je omezování přesčasů, k tomu je tu rozvoj komunitní péče. Když všechny tyto trendy dáme dohromady, nabízí se možnost pro významnou transformaci některých nemocnic na nemocnice komunitní, které se budou zaměřovat na jednodenní, ambulantní a následnou péči a zároveň nebudou muset poskytovat akutní péči v režimu 24/7. Je to velká příležitost a uvidíme, jestli se jí podaří využít,“ uzavírá Troch.
Zdravotnický deník děkuje za laskavou podporu akce společnosti Roche, AKESO, pojišťovně RBP, Zentiva, Satum, MSD, Novartis, VOZP, ALK, Medtronic, EUC a ZPMV.
Foto: Radek Čepelák
Michaela Koubová
