Nemocnice jsou místa, jejichž účelem je zlepšit zdravotní stav pacienta. I v nich ale někdy dochází k neblahým neboli „nežádoucím“ událostem, jako jsou pády, proleženiny (dekubity) či jiné úrazy. Pro monitorování těchto incidentů v České republice již několikátým rokem funguje speciální Systém hlášení nežádoucích událostí (SHNU), spadající pod nově vznikající Národní institut kvality a excelence zdravotnictví (NIKEZ). Více o systému, vyhodnocování dat či současných trendech v oblasti nežádoucích událostí pohovořili zástupci NIKEZ na své historicky první konferenci.
Jak na konferenci uvedla prezidentka evropské společnosti pro léčbů dekubitů Andrea Pokorná, účelem systému hlášení nežádoucích událostí je kontinuální podpora kvality a bezpečí péče, tj. sledování výskytu nežádoucích událostí v klinické praxi, tvorba metodických materiálů a v neposlední řadě metodická podpora při hlášení nežádoucích událostí dle jednotné terminologie. „Nejdůležitější je, abychom šli všichni stejnou cestou a hledali způsoby, jak zkvalitňovat péči,“ řekla.
Konkrétně zdravotníci do systému zadávají informace o nežádoucích událostech, zejména pády a proleženiny, jejichž hlášení je od roku 2018 povinné. Ostatní události jsou sledovány na základě rozhodnutí vedení jednotlivých poskytovatelů. Jak na konferenci doplnil Jan Mužík z Ústavu zdravotnických dat a statistiky (ÚZIS), na třetím místě v žebříčku nahlášených událostí je „chování osob“, tedy konflikty. Od roku 2020 je konfliktní chování pacienta dokonce nejčastěji nahlášenou nežádoucí událostí.
Již nyní se ovšem připravuje zařazení dalších dvou událostí do povinných hlášení. Má jít o stížnosti, ať už pacientů nebo jejich blízkých, a poranění zdravotníků. „Domníváme se, že jsou to závažné situace,“ zdůraznila Pokorná. K tomu ovšem bude potřeba připravit legislativní rámec, tj. vytvořit metodiku a aktualizovat věstník ministerstva zdravotnictví. „Vždy se přitom snažíme zachovat rovnováhu mezi tím, jaká data se mají sbírat a jaká je jejich výtěžnost,” dodala dále. Letos se rovněž plánuje aktualizace pracovní skupiny SHNU, jejíž prací je tvorba metodik a jejich revize.
Nic ale není dokonalé. Prezidentka společnosti pro léčbu dekubitů upozornila i na nedostatky v systému. „Ve výkazech se dělají často chyby, což může být způsobené častou fluktuací manažerů kvality,“ nastínila jednu z možných příčin. Podrobněji o chybách SHNU na konferenci pohovořila Veronika Štrombachová z Ústavu zdravotnických dat a statistiky.
Mezi nejčastější chyby patří záměna příčiny nežádoucí události s jejím následkem a evidence následků jako další samostatné události, tedy její zdvojení. Například když pacient při pádu utrpí tržnou ránu, nemocnice někdy chybně událost zaznamenají jako dvě události. „Ve výkazech také dochází k chybným součtům za jednotlivé specializace a mnohdy v nich chybí vyplnění příslušných determinantů,“ vyjmenovala dále Štrombachová. Přitom správné vedení evidence je klíčové ke správné analýze nežádoucích událostí. Když má ÚZIS ze zaslaných dat dojem, že v nich něco „nesedí“, tedy že jsou data špatně zaevidovaná, aktivně se je snaží na dotyčných pracovištích ověřit.
Pokorná věří, že se systém hlášení nežádoucích událostí i tak osvědčil, a to zejména díky účelnosti a racionalitě vyhodnocených dat. „SHNU je něco, co nám celá centrální Evropa závidí,“ vyzdvihla na závěr.
-fk-
