V rámci revíznej činnosti Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) v roku 2022 bola skontrolovaná vykázaná zdravotná starostlivosť za takmer 3,6 miliardy eur. Boli zamietnuté vykázané výkony vo výške 237,2 milióna eur, čo predstavuje úsporu 6,59 percenta z objemu vykázanej zdravotnej starostlivosti. Uvádza to Správa o výsledkoch kontrolnej činnosti VšZP za rok 2022.
V roku 2022 revízni pracovníci vykonávali kontroly vykazovania hospitalizačných prípadov v systéme DRG v ústavných zdravotníckych zariadeniach, kontroly vykazovania zdravotnej starostlivosti v ambulantnom segmente, kontroly lekárenskej starostlivosti v lekárňach a výdajniach zdravotníckych pomôcok.
Venovali sa aj kontrolám dodržiavania preskripčných a indikačných obmedzení u všeobecných lekárov a špecialistov, kontroly vedenia zdravotnej dokumentácie, vrátane zápisov vyšetrení a správneho vykazovania poskytnutej zdravotnej starostlivosti. Ich záujmu neušli ani zariadenia jednodňovej zdravotnej starostlivosti, stacionáre, zariadenia spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek či hospice a zariadenia sociálnej starostlivosti.
Priame kontroly u poskytovateľov
U poskytovateľov zdravotnej starostlivosti bolo v minulom roku vykonaných 1 986 priamych kontrol. „Na základe výsledkov priamych kontrol boli požadované úhrady znížené o 3,9 milióna eur. V roku 2022 sa výška priemerného finančného efektu na jednu kontrolu vrátila na úroveň efektu z predpandemického obdobia,“ konštatuje VšZP v správe.
Kontroly v ambulantnom segmente boli podľa štátnej poisťovne zamerané na predpisovanie liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín u všeobecných lekárov a špecialistov. V oblasti ústavnej zdravotnej starostlivosti boli vykonávané kontroly zamerané na správne vykazovanie a kódovanie hospitalizačných prípadov v klasifikačnom systéme DRG.
Priama kontrola zahŕňa aj reklamácie zdravotnej starostlivosti posudzované revíznymi pracovníkmi. V roku 2022 bolo prostredníctvom mobilnej aplikácie prijatých takmer 21-tisíc podnetov od poistencov. Z tohto počtu Odbor revíznych činností riešil podnety prijaté do 31. marca 2022 v počte 1 900, pretože od apríla 2022 prešla agenda reklamácií poistencov pod iný odbor. „V porovnaní so 4 600 podnetmi prijatými v roku 2021 prišlo k medziročnému nárastu o 350 percent. Ku koncu roka 2022 bolo ako opodstatnených uzatvorených 1 097 podnetov a finančný efekt predstavoval 41-tisíc eur.
Informačné systémy odhalili pochybenia
V rámci informačného systému ZPIS (Zdravotný poisťovací informačný systém – pozn. redakcie) bolo zrevidovaných viac ako 260 miliónov riadkov vykázaných poskytovateľmi, z toho 85 percent boli faktúry. Počet revidovaných riadkov sa zvýšil o 4,5 percenta, toto zvýšenie súvisí s vykazovaním nových výkonov a v súvislosti so situáciou na Ukrajine s nárastom faktúr za cudzincov a utečencov.
„Nastavením automatizovaných revíznych pravidiel, zakázaných kombinácii a maximálnej frekvencie výkonov na základe platného katalógu výkonov a revíznych pravidiel boli automatickou kontrolou v ZPISe zamietnuté výkony v celkovej sume 107 miliónov eur.
„Revízni pracovníci skontrolovali v informačnom systéme ZPIS zdravotnú starostlivosť v objeme 292 miliónov eur a zamietli vykázané výkony vo výške 30,6 milióna eur, čo predstavuje 10,4 percenta z celkového finančného objemu kontrolovaného revíznymi pracovníkmi,“ vysvetľuje VšZP.
Kontrola hospitalizácií v ústavných zdravotníckych zariadeniach, vykazujúcich v DRG systéme formou revízie v aplikácii Jubula, priniesla finančný efekt vo výške 68 miliónov eur. Do projektu revíznej aplikácie Jubula bol v roku 2022 zapojený plný počet 91 ústavných zdravotníckych zariadení. Jubula predstavuje dve samostatné moduly určené pre revíznych lekárov, ktorých základným cieľom je detekcia neoprávnene vykázaných výkonov od poskytovateľov a uľahčenie práce pri kontrolovaní hospitalizačných prípadov v rámci revízie pred splatnosťou samotnej faktúry, alebo postrevíznej kontroly na zaúčtovaných faktúrach.
Platitelia poistného dlhujú nemalé peniaze
Kontrolou lekárenskej starostlivosti prostredníctvom informačného systému eRecept bola v roku 2022 zamietnutá suma viac ako 27 miliónov eur.
Kontroly neobišli ani platiteľov poistného, u ktorých v roku 2022 bolo vykonaných 577-tisíc kontrol. Z toho bolo 248-tisíc kontrol ukončených s výsledkom nedoplatku. Ich celková výška predstavovala vyše 108 miliónov eur. Z celkového počtu 248-tisíc kontrol bolo realizovaných 2 138 fyzických kontrol platiteľov poistného.
„Zo 108 miliónov eur nedoplatkov z vydaných výkazov nedoplatkov evidujeme pohľadávky vo výške 76,5 milióna eur ako neuhradené, tieto pohľadávky vstúpili do ďalšieho procesu vymáhania,“ uzatvára VšZP.
Personálne zmeny
Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou identifikoval v hospodárení štátnej poisťovne nemalé chyby. Ako sme informovali tento týždeň, minister zdravotníctva preto odvolal generálneho riaditeľa VšZP Richarda Strapka. Dnes, teda v piatok, sa vzdali funkcií aj ďalší dvaja členovia predstavenstva Beata Havelková a Ľubomír Kováčik. Po dohode s ministerstvom však zostanú vo vedení do vymenovania nových členov, aby bol zabezpečený chod spoločnosti.
Jozef Brezovský
