Je riziko úmrtí při hospitalizaci o víkendu vyšší, anebo počty lékařů na službách dostačují? Tato otázka se stala jablkem sváru mezi britským ministrem zdravotnictví Jeremy Huntem a Britskou lékařskou společností. Zatímco ministerstvo se domnívá, že pouhé on-call služby specialistů stojí mnohé pacienty život, podle lékařské společnosti není statistika dokazující vyšší úmrtnost vypovídající a na posílení služeb navíc stát nemá peníze. Oproti tomu v České republice se věci mají jinak. Lékařské přesčasy o nocích a víkendech tvoří významnou část platu, takže je často dobrovolně slouží i starší zkušenější odborníci. Mimo jiné také kvůli tomu se v praxi příliš nenaplňuje zákoník práce platný od začátku loňského roku, který povoluje pouze osm hodin přesčasů týdně.
Pokud pacient skončí v nemocnici v neděli, má statisticky o 16 procent vyšší riziko úmrtí než člověk hospitalizovaný v týdnu. Důvodem je, že specialisté a primáři nemusí o víkendech sloužit a jsou jen na telefonu – a proto je třeba pro všechny zavést sedmidenní pracovní týden, oznámil na začátku července ministr Hunt. Tím ovšem rozzlobil Britskou lékařskou společnost, která proti jeho požadavku tvrdě protestuje. Více jsme psali zde.
„Je stále běžnější, že jsme během noci zavoláni do nemocnice. Během posledního týdnu mi při službě na telefonu volali nad ránem třikrát za sebou. U prvních dvou případů jsem byl schopen poskytnout radu po telefonu. Jak ale stárnu, je pro mě stále obtížnější znovu usnout, když mě někdo v noci vzbudí. V třetím případě jsem měl za sebou velmi náročný den, kdy jsem musel řešit celou řadu velmi nemocných pacientů. Pohotovost byla plná a já jsem pracoval dlouho, takže jsem se dostal do postele v jednu v noci. Zcela vyčerpaný jsem usnul, ve tři ráno mě ale vzbudil telefon ohledně pacienta, který na tom opravdu nebyl dobře. Jel jsem tedy do nemocnice a pacienta se nám kolem půl sedmé povedlo stabilizovat. Zpátky na oddělení jsem měl být v osm ráno, takže už ani nemělo smysl stát v ranní zácpě, abych se vyspal,“ popsal pro deník The Independent svou zkušenost kardiolog ze severozápadní Anglie, který si nepřál zveřejnit své jméno.
„Nově působím jako lékař – specialista Národní zdravotní služby a měsíčně za služby na telefonu dostávám 303,54 liber (při současném kurzu cca 11 635 korun, pozn. red.). Na telefonu přitom měsíčně strávím kolem 120 hodin navíc k normální práci. Jednoduchá matematika odhalí, že mám 2,61 libry (100 korun) za hodinu – to je mnohem méně, než je minimální mzda,“ napsala v otevřeném dopise ministrovi lékařka Karan Kapoor.
Většina specialistů pracuje o víkendu už teď, ohrazují se lékaři
Podle průzkumu lékařské společnosti mezi 900 specialisty a primáři je jich 88 procent na rozpisech služeb na telefonu, takže jsou v pravidelně do nemocnice povolávání kvůli urgentním případům. Více než dvě třetiny dotazovaných pak uvedly, že měly o uplynulém víkendu službu na telefonu a pracovaly průměrně šest hodin. Chirurgové či anesteziologové pak pracovali ještě déle, průměrně devět hodin. Polovina dotazovaných potvrdila, že během nočních on-call služeb v týdnu byli vzbuzeni, třetina musela do nemocnice dorazit v noci o víkendu. Jen ve třech z deseti případů měli lékaři po noci v nemocnici příležitost si odpočnout, než nastoupili na normální pracovní směnu.
Červencové výroky ministra Hunta tak vedly k tomu, že 200 tisíc lidí podepsalo petici vyslovující mu nedůvěru. Podle ministerstva se ale lékařská společnost snaží z otázky sedmidenního týdnu udělat bitvu ve stylu politici versus lékaři. Zároveň přitom úřad vyzval lékařské specialisty, aby ze svých smluv vyhodili klauzuli, díky níž nemusí v neurgentních případech sloužit o víkendech. „Pokud už většina specialistů o víkendech pracuje, proč mají námitky proti tomu, že se klauzule vynechá?“ poukazuje mluvčí ministerstva zdravotnictví.
Finance navíc nejsou
Lékařská společnost přitom argumentuje, že by také chtěla vysoce kvalitní péči sedm dní v týdnu, ministerstvo ovšem dosud nebylo schopné říct, kde na ni vezme peníze. Podle studie publikované v časopise Health Economic Journal by si totiž opatření vyžádala náklady ve výši jedné až 1,4 miliardy liber (38,3 až 53,7 miliardy korun) – což si Národní zdravotní služba nemůže dovolit.
„Vláda musí vysvětlit, jak by sedmidenní pracovní týden a další výdaje na personál financovala v době, kdy Národní zdravotní služba (NHS) čelí 22 miliardové černé díře (cca 843 miliard korun, pozn. red.) a máme nedostatek lékařů v oborech, jako je urgentní medicína. V souvislosti se současnou finanční krizí v NHS je pro mnoho nemocnic jedinou cestou, jak zvýšit v neděli počet specialistů na místě, je snížit jejich počet na plánovanou péči v týdnu,“ říká šéf Britské lékařské společnosti Mark Porter.
Plný provoz o víkendech by si totiž vyžádal nejen plné nasazení lékařů, ale také sester a dalšího zdravotnického personálu. A protože ministr Hunt prohlásil, že by zavedení sedmidenního týdne nebylo spojeno s navyšováním hodin strávených v nemocnici, bylo by potřeba také zvýšit počet personálu celkově.
Jde se tisícům úmrtí skutečně vyhnout?
Výhrady ovšem lékaři mají také k samotné statistice, podle níž je při hospitalizaci v sobotu o 11 procent vyšší riziko úmrtí než v týdnu, v neděli pak dokonce o 16 procent. Ministr Hunt tak tvrdí, že oslabené lékařské služby bez specialistů přispívají k 6000 úmrtí ročně, kterým by se přitom dalo vyhnout.
Jenže podle praktické lékařky z Glasgow Margaret McCartneyové nejsou čísla zdaleka tak průkazná. Studie, která proběhla v britských nemocnicích v roce 2009 a 2010, sledovala pacienty 30 dní po přijetí do nemocnice. Prostudovala přitom přes 14 milionů přijetí a více než 187 tisíc úmrtí – celkové riziko smrti při nástupu do nemocnice tak bylo 1,32 procenta. „Šestnáctiprocentní rozdíl v absolutním riziku je malý,“ píše McCartneyová v British Medical Journal.
Podle ní navíc podobné studie sledují souvislosti, ale ne příčiny. „Když například komunitní služby paliativní péče nefungují na normální úrovni, jsou umírající pacienti odváženi do nemocnice?“ uvádí další možný důvod vyšší úmrtnosti pacientů hospitalizovaných o víkendu McCartneyová.
Podle Bruce Keogha, ředitele pro lékařství v Národní zdravotní službě Anglie, jsou navíc pacienti hospitalizovaní o víkendech obecně nemocnější. Proto profesor Keogh varuje před tím, aby statisticky spočítaná úmrtí byla označována za něco, čemu lze předejít.
Odlišnost českého systému spočívá v principu odměňování
Zatímco v Británii odborníci debatují o vypovídací hodnotě provedených statistik, v Česku pro jistotu žádné studie ohledně kvality péče v týdnu a o víkendech dostupné nemáme. „V České republice se horko těžko sledují vůbec nějaké výsledky zdravotní péče ve vazbě na denní dobu, den v týdnu nebo měsíc. To jsou parametry, které v zahraničních studiích ukazují zvýšené riziko zejména o víkendech. Třeba Britové nebo Američané, kteří mají standardizované datum nástupu absolventů v srpnu, v tuto dobu uvádějí zvýšený počet komplikací. Sledování kvality u nás by jistě bylo zajímavé, reálnost je ale dána zdroji. Je to totiž poměrně metodicky i provozně náročné. Musí se vzít každý chorobopis, definovat, co komplikace jsou, dívat se na časy. Na to by musel být nějaký grant, nikdo to takto spontánně neudělá,“ vysvětluje odborník na kvalitu péče David Marx.
Český systém je ovšem od toho britského velmi odlišný. „V ČR bývá jiná struktura lékařů ústavních pohotovostních služeb, což je dáno systémem odměňování. Kolem 50 procent platu totiž lékaři získávají v rámci příplatků za pohotovosti a služby, takže je tady například ve srovnání s Británií lékařů v nemocnici přítomno mnohem víc. Systém je nastaven tak, že čím déle kdo pracuje, tím má vyšší odměny i za práce přesčas. Díky tomu i zkušení kolegové, kteří mají plnou specializaci a odpracováno už hodně let, bývají v nemocnici přítomni. Že je lékařů s vyšší specializací na službě hodně, ještě ovšem neznamená, že je to tak dobře – třeba tam nejsou potřeba. Jsou pracoviště, jako třeba kožní či neurologie, kde jich tolik bezpodmínečně být nemusí, ale tím, že si tím vydělávají, tam jsou. Na druhou stranu je pravda, že zejména v menších nemocnicích se využívá toho, že jsou tam přítomni lékaři, kteří ještě specializační přípravu nemají hotovou a zkušenější kolegové za nimi vyjíždějí. Při této příležitosti je třeba připomenout, že to, zda někdo má či nemá atestaci, je jen jedním z měřítek kvality člověka. Každopádně k tomu, abychom řekli, zda jsou výsledky mimo hlavní pracovní hodiny horší či lepší, nemáme data,“ přibližuje David Marx.
A co ohledně nemocničních kapacit v týdnu a o víkendech stanovuje české ministerstvo zdravotnictví? „Personální zabezpečení zdravotní péče pacientům na lůžkách akutní, následné a dlouhodobé péče je stanoveno vyhláškou MZ ČR č. 99/2012 Sb. o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb. Podle ní je například na akutních lůžkách péče v pracovních dnech v době od 16:00 hodin do 7:00 hodin následujícího dne a dále v sobotu, v neděli a ve svátek zabezpečena minimálně lékařem se specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí v příslušném oboru, lékařem se specializovanou způsobilostí v oboru, který má společný základní kmen s oborem poskytované péče, nebo lékařem s odbornou způsobilostí s certifikátem, pokud je zajištěna fyzická přítomnost lékaře se specializovanou způsobilostí do 20 minut. Současně je v citované vyhlášce uvedeno, že zabezpečení zdravotnickými pracovníky nad rámec stanovených minimálních požadavků závisí na druhu a objemu poskytované zdravotní péče, oboru a spektru prováděných výkonů a činností tak, aby byla zajištěna kvalita, bezpečí a dostupnost zdravotní péče,“ uvedlo na dotaz ZD ministerstvo zdravotnictví.
Limit přesčasů často nedodržujeme
Co se týče časové náročnosti práce lékaře v Česku, ta měla být loni omezena. Na začátku roku 2014 totiž začal platit zákoník práce, který je v souladu s požadavky unie a stanovuje maximálně osm hodin přesčasů týdně. Toto opatření se však podle Davida Marxe v mnoha nemocnicích neuchytilo.
„Ředitelé jsou postaveni před neřešitelnou situaci. Na jednu stranu na ně tlačí odboráři po akci Děkujeme, odcházíme s tím, že chtějí plošně zvyšovat platy. Plošně zvýšit jen proto, že je někdo lékař, aniž by se bralo v potaz, jestli je dobrý nebo špatný, je to nejhorší, co se mohlo stát. Na stranu druhou se regulují počty hodin, což se řeší nejrůznějšími dohodami. Formálně to tedy nemocnice dodržují, věcně se ale domnívám, že ne. Počty lidí ve službách se totiž nezměnily a jen málokdo zavedl směnný provoz. To je právě ono – pokřik doktorů, že mají málo peněz a chtějí je zvýšit jen proto, že vystudovali medicínu, bohužel doléhá k uším pozitivně nastaveným. Pokud však mají odměnu dostat, musí to být v rámci platného předpisu, který hovoří o tom, že se vydělává službami. Kdyby se tedy nastavil směnný provoz, příjem by lékařům klesl o padesát procent, protože by nebyly žádné práce přesčas,“ přibližuje doktor Marx.
Právě tady je přitom na místě zamyšlení, zda je systém práce lékařů vhodně nastaven. „Je otázka, zda je výkon lékaře podobná práce, jako když někdo dělá na poště – tedy jestli to, že někdo pracuje standardně v noci či v sobotu a neděli, což je běžná součást práce lékaře, lze definovat jako práci přesčas. Systémy, jako je ten britský, mají sazbu spíše honorářově, lékař tedy dostává plat za to, že pracuje v nemocnici a v průměru pětkrát za měsíc tam je přes noc. Oproti tomu mzdový předpis je primárně určen pro povolání, která v sobě inherentně nemají práci v noci, jako je učitel či státní úředník,“ uzavírá David Marx.
Michaela Koubová
