Zlepšit využití 30hodinové dotace na psychiatrii v rámci pregraduální výuky všeobecných sester, možnost provádět některé výkony bez indikace lékaře či rozšířit kompetence v rámci psychoterapie – to jsou některé z kroků, které by mohly přispět k vyššímu počtu psychiatrických sester a jejich co nejefektivnějšímu využití. Psychiatrická sekce České asociace sester už se přitom shodla s Psychiatrickou společností ČLS JEP na některých kompetencích, které by psychiatrické sestry mohly zastávat. O problematice pohovořil na sympoziu Zdravotnického deníku na téma ošetřovatelství v psychiatrii, které proběhlo 25. května v Praze, předseda psychiatrické sekce České asociace sester Tomáš Petr.
70 procent zdravotníků v psychiatrii tvoří sestry, kterých je přes pět tisíc, přičemž 40 procent jsou sestry psychiatrické. „Jako odborná společnost bychom rádi, aby ten poměr byl mnohem vyšší. Psychiatrie je od všeobecné medicíny natolik odlišná, že si zaslouží specializovanou přípravu,“ uvádí Tomáš Petr.
To potvrzují i výsledky průzkumu, podle kterého se jen čtvrtina všeobecných sester pracujících v psychiatrické péči cítila připravená na práci v tomto oboru, zatímco po absolvování specializačního studia se sestry cítily dostatečně kompetentní v 88 procentech.
U nás se psychiatrické sestry vzdělávají dvěma cestami – buď formou magisterského studia na vysokých školách, nebo v rámci specializačního vzdělávání. Pokud bychom se srovnali s jinými státy, je v Evropě několik cest, jak se tyto sestry vzdělávají. Finsko, Holandsko či Portugalsko mají magisterské studium navazující na všeobecné vzdělání sestry v rámci bakalářského studia. Slovensko, Německo či Polsko mají systémy podobné tomu našemu, kdy se všeobecné sestry vzdělávají na vysokých nebo vyšších odborných školách a na ně navazuje specializace, která má různou délku a formu. Ve Velké Británii se psychiatrické sestry vzdělávají v rámci čtyřletého bakalářského studia, přičemž první rok je shodný pro všechny sestry a porodní asistentky napříč různým zaměřením. V Norsku zase mají všichni nelékařští zdravotníci možnost studovat nástavbu péče o duševní zdraví.
„Kdybych se měl zamyslet nad slabinami našeho modelu, je to oblast pregraduálního vzdělávání. V rámci studia na všeobecnou sestru je dnes povinnost mít 30 hodin psychiatrie. Ty se ale dají využít různě. Buď tam nějaký unavený psychiatr odpřednáší psychopatologii a diagnózy a jde od toho, takže ve studentech žádný zájem nevzbudí, nebo se to dá udělat velmi atraktivně formou workshopů, zapojením lidí se zkušeností s duševním onemocněním či návštěvou různých zařízení, kdy se sestry dozvědí, že psychiatrická péče může být zajímavá a mohly by se jí do budoucna věnovat,“ popisuje Tomáš Petr.
Prestiži psychiatrických sester by také podle něj pomohlo, kdyby se posilovalo vysokoškolské vzdělávání. Dnes je totiž možnost studovat v rámci magisterského studia na psychiatrickou sestru pouze v Ostravě.
Nabídku pak ještě doplňují kurzy a workshopy v rámci celoživotního vzdělávání, které se zaměřují na různé psychoterapeutické dovednosti, deeskalační techniky či nové trendy, které se nevejdou do standardního vzdělávání. Podle Petra ovšem ještě máme v nabídce kurzů rezervy.
Hodnocení psychického stavu či domácí návštěvy bez indikace
Kompetence psychiatrických sester se pak dají rozdělit do tří oblastí – samostatné, na základě indikace lékaře a pak pod přímým dohledem lékaře nebo psychoterapeuta. „Na základě indikace lékaře se provádí například návštěvní služba v domácím prostředí. Jako odborná společnost bychom byli rádi, aby indikace mohla vycházet od sestry samotné. Myslíme si, že má dostatek kompetencí na to, aby sama posoudila, kdy má s člověkem pracovat. Podle nás to nemá racionální důvod jiný, než že se hlídají peníze – že se pojišťovny obávají, že když se kompetence pustí sestrám, mohlo by se to zvrhnout. Ale že by sestry objížděly pacienty, kteří to nepotřebují, podle nás nehrozí. Je tedy třeba o tom mluvit a případně hledat další cesty, kdy třeba psychiatr může indikovat na delší dobu,“ domnívá se Tomáš Petr.
V tomto směru ovšem záměr naráží na znění zákona o veřejném zdravotním pojištění, kde je v paragrafu 18 stanoveno, že hrazené zdravotní služby poskytované jinými zdravotníky než lékaři je možno provádět pouze na základě indikace ošetřujícího lékaře.
„Představte si situaci, kdy je sestra v krizovém centru, kam přichází člověk. Ona s ním pohovoří, zhodnotí jeho situaci, riziko sebevražedného chování a zdroje na to, aby krizi zvládl. Posoudí, zda potřebuje psychologa, psychiatra, nebo stačí objednání do ambulance příští týden, a na základě toho postupuje. Lékaře volá v okamžiku, kdy si je jistá, že to sama nezvládne. Psychiatr tedy není první, kdo pacienta hodnotí a indikuje. Podobně když přijde telefonát z rodiny, že mají syna, který se nějak chová, ale nemohou ho dostat do ambulance, není problém, aby sestra vyjela do terénu, zhodnotila situaci, poradila se s rodinou a pak informovala psychiatra. Přece není nutné, aby jí psychiatr řekl: ano, můžeš tam jet. Indikační omezení nás tedy brzdí, abychom kompetence plně svěřili sestrám. Přitom jsou to momenty, kdy to lékaře spíše obtěžuje. Chápu úhel pojišťoven, že mají indikaci jako něco, co hlídá peníze, ale v praxi nám to trochu kazí spolupráci,“ popisuje Tomáš Petr.
Hodnocení psychického stavu by tak podle něj mělo být možné bez indikace, protože v praxi se povinnost beztak obchází a indikace se vystavuje zpětně, čímž se ovšem sestra ocitá na tenkém ledě.
Výsledkem je, že je lékař vzhledem k nedostatku psychiatrů pro pacienty úzkým hrdlem. Musí se zabývat i případy, které by bez problémů mohla řešit sama sestra, místo aby se věnoval hlavně složitějším pacientům. Dobrou zprávou ovšem je, že na ministerstvu zdravotnictví bude snaha při otevření zákona 48 potřebu indikace ze strany lékaře omezit (více jsme psali zde).
Větší role sester v psychoterapii
Podle Petra by vedle toho bylo na místě posílit i kompetence sester v oblasti psychoterapie. „Sestry mohou být dobrými psychoterapeutkami, když k tomu dostanou potřebné vzdělání. V posledních letech se nám povedlo najít konsenzus odborných společností psychiatrů, psychologů a sester, který se přetavil v model třístupňové psychoterapeutické péče. Dlouhodobý monopol na psychoterapii ze strany psychiatrů a klinických psychologů se zde narušil a část psychoterapie v něm přechází na jiné zdravotníky včetně sester. Zde jsme ale ještě na začátku. Model máme odsouhlasený a teď se snažíme jednat se zdravotními pojišťovnami, jak by to mohlo fungovat v praxi, protože by to bylo vázáno na úhrady,“ vysvětluje Tomáš Petr.
V tuto chvíli má odborná společnost psychiatrických sester a Česká psychiatrická společnost vesměs shodu na tom, jak by mohly kompetence sester do budoucna vypadat.
„Kde shodu nemáme, je jedna oblast, kde mě to ovšem v České republice nepřekvapuje. V zahraničí ovšem bývá zvykem, že psychiatrické sestry také předepisují léky pacientům, kteří mají dobře nastavenou chronickou medikaci, takže jim je sestra schopna ji prodloužit a pacient nemusí znovu pro recept k lékaři. V tomto jsme se u psychiatrické společnosti ještě nepotázali s úspěchem, ale o tématu jsme alespoň začali mluvit,“ uzavírá Petr.
Laskavé poděkování za podporu sympozia patří zdravotnickému holdingu AKESO.
Foto: Radek Čepelák
Michaela Koubová
