Když se řekne inovace, každého napadnou nové léky či přístroje. Inovovat je ale třeba i organizaci péče, aby právě výše zmíněné novinky bylo možno využívat co nejlépe a nejefektivněji. Jedním z nástrojů, jak toho dosáhnout, je centralizace péče. S tou už sice máme v Česku nemalé zkušenosti, stále ale zůstává řada rezerv. Ačkoliv již dlouho víme, že některé výkony se vyplatí i vzhledem k výsledkům péče dělat ve velkém, nebylo doposud žádnou velkou výjimkou, že resekci plic či pankreatu provádělo malé pracoviště. Letos ale přišla změna, a pokud vybranou péči provede zařízení, které není centrem, dostane jen tří čtvrtinovou úhradu. Zatímco u center koncentrace už jsme začali, úkolem do budoucna je systémově nastavit ještě tzv. centra excelence, která na základě indikátorů prokazují vyšší kvalitu péče, na což by měla být také navázána lepší úhrada. Tomu, jak z inovací, které v Česku máme, dostat maximum možného, se na druhém ročníku summitu Technologie a inovace ve zdravotnictví, který se konal 29. a 30. března, věnoval ředitel oddělení regulace cen a úhrad na ministerstvu zdravotnictví Tomáš Troch.
„Kdybychom si měli rozčlenit inovace ve zdravotnictví na tři základní typy, nejčastěji se mluví o lékových inovacích a přístrojových a technologických inovacích. Trochu opomíjenou oblastí jsou ale organizační inovace, které nepřinášejí nic nového z hlediska nových přístupů a technologií, ale mění způsob, jakým je zdravotní péče poskytována. Jejich výhodou je, že typicky nestojí žádnou velkou investici a mají vysokou míru efektivity. Často ale do systému nejsou prosazovány v takové míře, v jaké by měly být, protože narážejí na jistý odpor statu quo a zaběhlého systému, jak věci doposud fungovaly,“ uvádí Tomáš Troch.
Příkladem takovýchto organizačních inovací, o nichž se v poslední době mluví nejčastěji, je jednodenní medicína nebo centralizace péče. Pokud bychom se zblízka podívali právě na centralizaci péče, ta byla historicky vnímána jako tvorba center vysoce specializované péče (legislativně máme ukotveno v §112 zákona o zdravotních službách č. 372/2011 Sb.). Díky těmto centrům se dařilo péči posouvat kupředu, zvyšovat kvalitu a zlepšovat výsledky.
„Potenciál center ale zůstal na půli cesty. Nebyla totiž plně využita jejich kapacita v centralizaci péče a podpoře kvality. Zákon neupravuje, proč tu máme centra nebo jaká centra bychom tu měli mít, ale je čistě procesní – řeší pouze proces vzniku center. Nemáme tu však nic jako koncepci, jaká péče by měla být centralizována, pro jaké typy odborností a z jakých důvodů. Historicky to byly různé důvody, typicky v počátcích centralizace to byl dobrý nástroj na rozdělení prostředků z EU. Také panuje dojem, že každý významný obor medicíny by měl mít svá centra, je to tedy i statusový symbol. Odborné společnosti si prosadily různá centra specializované péče, ale obvykle ne systematicky a koncepčně, ale ad hoc,“ vysvětluje Troch.
Důvodem bývaly možné úhradové dopady, ovšem mnohdy bez konkrétní specifikace. Předpokládalo se tedy, že péče v centrech by měla být lépe hrazená, což se ale nakonec často nestalo. V minulosti se také příliš nepovedlo realizovat vazbu na koncentraci péče a efektivnější využívání nových technologií – což je ovšem věc, která se nyní konečně dostává na stůl.
„Když se podíváme na výzvy k centrům vysoce specializované péče, typicky tam najdeme dvě důležité sekce. Jedna hovoří o požadavcích na minimální počty výkonů, které musí dané centrum splňovat, a často bývají specifikovány také ukazatele kvality. Skrze prizma těchto dvou věcí se lze koncepčně dívat na to, proč bychom měli mít centra vysoce specializované péče v dnešní době a jak bychom se měli dívat na nové výzvy a akreditace,“ poukazuje Tomáš Troch.
Důvody jsou dva. Tím prvním je nutnost koncentrovat a centralizovat vysoce specializovanou péči. To se sice může zdát na první pohled jako samozřejmost, ale v praxi to tak nefunguje – velké množství péče, které by mělo být poskytováno v centrech, tam poskytováno není, a řada nemocnic provádí jednotky velmi náročných výkonů, jejichž výsledky pak mohou být tristní. Druhým důvodem je zaměření na kvalitu, její měření a bonifikace za ni. V centrech by tak kvalita měla být o úroveň výše než mimo ně.
Menší zařízení brzdila koncentraci péče
Na základě toho můžeme centra rozdělit do dvou hlavních typů. První z nich jsou centra koncentrace, která se soustřeďují na maximalizaci objemu vysoce specializované péče. Ta má pak mnohem lepší výsledky, bezpečnost i efektivitu využívání přístrojů. Příkladem budiž resekce pankreatu, kde zařízení, která provedou zákroků více než 30 ročně, mají podstatně lepší výsledky. Přitom tento zákrok v malém objemu u nás donedávna prováděly desítky poskytovatelů.
Pro pacienty je také plus, že takto poskytovaná péče je koordinovaná a kontinuální. Pacient je tedy systémem provázen, místo aby bloudil, probíhá monitoring a follow-up jeho stavu a jednotlivá pracoviště při péči spolupracují. Navíc tu bývají krátké čekací doby a příjem pacientů není omezen.
Ze systémového hlediska má podpora tohoto druhu centralizace smysl vzhledem k efektivitě. Když se totiž dělá péče ve velkém objemu, je lépe využita nákladná přístrojová technika, lze dosáhnout vyšších slev na nákupech nákladných léků a dochází k lepšímu využití personálu, který je dostupný nepřetržitě. Péče tak nezávisí, jako v některých menších zařízeních, třeba na jednom lékaři.
„Stojí za zamyšlení otázka, proč, když jsou benefity zřejmé, už systém péči dříve nekoncentroval. Někdo může říci, je je to vina zdravotních pojišťoven, protože měly péči dávno odsmlouvat či omezovat. Jenže ani pojišťovny nejsou všemocné – omezit rozsah smluvní péče je velmi obtížné, rámcové smlouvy se mění jednou za čas a mnohdy mají při odsmlouvávání svázané ruce. Navíc je tu velký odpor nemocnic, které maloobjemovou péči poskytují. Chtějí si také sáhnout na moderní technologie, byť je tolik neumějí využít, a nechtějí přijít o personál, který ovšem také není využíván zcela efektivně. To byl status quo, který se dlouho nedařilo změnit,“ popisuje Troch.
První vlaštovky v tomto směru už ale jsou v úhradové vyhlášce pro tento rok. Ministerstvo se rozhodlo péči nekoncentrovat silově odsmlouváváním, ale prostřednictvím úhradových mechanizmů. Bylo tak vybráno zhruba deset procent péče, kde by šlo koncentraci zlepšit. Pro každý vybraný typ péče jsou v rámci DRG skupin definována centra specializované péče, kterých je mnohdy i více typů. Například u zmíněné resekce slinivky tak poskytovatel musí mít buď komplexní onkologické centrum, nebo centrum transplantační. Nemocnice, které budou chtít tyto vytipované výkony dělat, ovšem nebudou splňovat podmínky centra potřebného pro danou DRG skupinu, je sice provést mohou, ale s úhradou jen 75 procent. Péče by tak pro ně neměla být rentabilní a postupně by ji tak samy měly začít odbourávat.
Pro zvolených deset procent vybrané péče navíc byly stanoveny jednotné základní sazby. „Pracoviště, která péči poskytují, jsou většinou velké fakultní nemocnice, a měl by zde být jasný benchmarking i obdobné náklady. Zároveň veškerá tato úhrada péče určené ke koncentraci musí být nelimitovaná, aby se nestalo, že zmizí z menších pracovišť, ale větší ji nebudou chtít dělat. Byly tak odbourány veškeré objemové a limitační regulace,“ přibližuje Tomáš Troch.
Potenciál pro koncentraci je 30 až 40 procent péče
Tímto krokem by ovšem úsilí nemělo skončit. Už nyní běží úvahy, jak by šlo koncentraci péče dále rozšířit – potenciál je totiž na 30 až 40 procentech akutní lůžkové péče. Zároveň by se měla zvyšovat penalizace pro menší pracoviště, která se rozhodnou jít proti proudu a náročnou péči budou dále provádět. Změny však není možné udělat najednou, aby nedošlo k rozkolísání systému, a úpravy tak budu probíhat postupně.
Zároveň jsou tu návrhy na nová centra (plus dochází k reakreditacím), kde se chce ministerstvo nově zaměřit na některé další aspekty. Mezi ty patří, zda je péče vůbec vhodná k centralizaci, jestli máme dostatečnou kapacitu center, aby tuto péči zvládla a pacienti se měli kde léčit, či zda je zajištěna regionální dostupnost. Zároveň je nutno počítat s adaptačním obdobím, aby změna nebyla skoková. V tuto chvíli se připravují například centra chirurgie, která by již měla být hodnocena podle popsaných podmínek.
Ruku v ruce s nastavováním nároků jde ale také zajištění motivačních úhradových podmínek. K těm patří adekvátní výše základní sazby a počítání relativních vah jen z pracovišť, kde má péče probíhat, aby nedocházelo k ředění nákladovosti.
„Je tu také téma nákladové heterogenity, protože i u vysoce specializované péče vhodné ke koncentraci nejsou vždy náklady stejné. Je proto na zamyšlení, proč jsou náklady různé a jak nákladové heterogenity postupně eliminovat,“ podotýká Troch, který navíc připomíná, že má centralizace vazby i na další oblasti, jako jsou dotační prostředky, centrové léky či rozhodování o umisťování nákladných přístrojů v rámci přístrojová komise.
K centrům péče je třeba mít indikátory kvality
Druhým typem jsou centra excelence, která zůstávají výzvou do budoucna. Zde by mělo být těžiště v kvalitě a dodržování klinických doporučených postupů. I tato centra by pak měla mít úhradové zvýhodnění.
„Centra excelence se oproti centrům koncentrace zaměřují na indikátory kvality, které ovšem mohou být u péče, která je poskytována nejen u úzkého spektra poskytovatelů, ale celorepublikově. Zde tak není možné nebo vhodné péči koncentrovat, ale je možné se podívat, kteří poskytovatelé ji poskytují na vyšší úrovni. Vidíme, že i u stávajících poskytovatelů například s iktovým centrem je velký rozptyl v tom, v jaké kvalitě péči poskytují, a my bychom chtěli tuto kvalitativní diferenciaci úhradově postihnout,“ načrtává Tomáš Troch. Příkladem může být například podíl pacientů s cévní mozkovou příhodou, kterým byla v daném centru provedena systémová trombolýza. Tato čísla se velmi výrazně liší, a to přesto, že v této oblasti máme doporučené postupy.
Faktem přitom ale je, že kvalita obvykle není zadarmo, ale vyžaduje náklady personální i technické. Proto je na místě úhradové zvýhodnění. Iktová a cerebrovaskulární centra tak dnes mají vlastní DRG skupiny, které vyšší nákladovost postihují. Tento typ bonifikace by se měl rozšiřovat i na další typy péče.
„Zároveň musí docházet k lepší definici a kalkulaci indikátorů kvality, které v současnosti nejsou na adekvátní úrovni. V této oblasti ale nyní probíhá řada aktivit – od doporučených postupů, kde jsou jedním z výsledků jasně definované indikátory, ale máme tu i projekty na měření pacientských indikátorů PREMs a PROMs, například ve spolupráci s OECD projekt PaRIS,“ vypočítává Troch.
Mnoho center, která u nás fungují, ale mají duální charakter, snaží se tedy péči koncentrovat a zároveň poskytovat vyšší kvalitu. Protože však nejde o pravidlo, je na místě tyto dva typy rozlišovat – už jen kvůli úhradovým dopadům.
Zároveň bychom neměli zapomínat na to, že některou péči je naopak třeba decentralizovat tak, aby centra nebyla zahlcena a mohla se věnovat akutním a závažným pacientům. To je například případ onkologie, kde se nyní jedná o tom, že se vybrané typy léčby budou delegovat na regionální spolupracující pracoviště nebo kde by praktičtí lékaři měli přejímat vyléčené pacienty k pozorování. Podobně může velkým pracovištím uvolnit ruce i v úvodu zmíněná jednodenní péče.
„Díky co největší podpoře jednodenní péče by mělo dojít k redukci případů, které nepotřebují být v nemocnici dlouhou dobu a zahlcují její kapacitu. Tito pacienti by měli být léčeni v co nejefektivnějším jednodenním režimu buď u stávajících poskytovatelů, nebo v samostatných zařízeních zaměřujících se na jednodenní péči. Centra by se tak měla specializovat na nejnákladnější a nejsložitější péči, a naopak jednodušší medicínu předávat dál, například do formy jednodenní péče. To by mělo jít ruku v ruce a jsou to provázané nádoby,“ uzavírá Tomáš Troch.
Michaela Koubová
Foto: Radek Čepelák
Zdravotnický deník děkuje za podporu summitu společnostem Roche, Zentiva, ORCZ, Medtronic, Medicalc, Novartis, Alk, Akeso, EUC, MyCom, Satum a zdravotním pojišťovnám VZP, ZP MV a RBP.
