Zbytečné prodlevy při čekání na diagnostiku či fakt, že se někteří pacienti vůbec nedostanou do péče komplexního onkologického centra, dnes stále ještě zhoršují kvalitu onkologické péče v Česku. Žádoucí by oproti tomu bylo, aby každý onkologický pacient prošel v komplexním onkologickém centru multidisciplinárním týmem, kde dojde k potvrzení diagnózy a volbě léčby. Zároveň bychom měli nastavit indikátory kvality, které by mimo jiné zajistily rychlý průchod pacienta systémem. Problematice onkologické péče se věnoval kulatý stůl Zdravotnického deníku na téma Cesta pacienta k onkologické diagnostice a léčbě, který se konal 28. března v Praze.
Jedním z pilířů toho, jak by dnes měla onkologická péče fungovat, jsou multidisciplinární týmy fungující při komplexních onkologických centrech (KOC). Těmi by měl ideálně projít každý pacient s tím, že mu zde bude vybrána léčba a v některých případech dokončena diagnostika.
„Dnes už nejde o to, aby nám přišel do KOC pacient kompletně oddiagnostikovaný z periferie. Některé diagnostické postupy budeme muset dělat v centrech. Například u karcinomu plic potřebujeme, aby byl odběr vzorku z tkáně dostatečně velký, takže budeme moci udělat všechna prediktivní vyšetření, která potřebujeme znát, abychom věděli, jaký bude algoritmus léčby. Člověk by se k nám tak měl dostat při podezření na nádor. To je o praktických lékařích, kteří by měli delegovat pacienty a zároveň by do týmu měli být zavzati,“ popisuje předsedkyně výboru České onkologické společnosti ČLS JEP a vedoucí KOC Onkologické kliniky 2. LF UK a FN Motol docentka Jana Prausová.
Dnes už existuje klinický doporučený postup, jak má multidisciplinární tým fungovat. Ten byl loni předložen na Agenturu pro zdravotnický výzkum a je také zakotven v Modré knize shrnující, jak by měla dobrá praxe v onkologii vypadat. Předpokládá se přitom, že do budoucna se bude rozšiřovat hlavně o molekulárně-biologickou problematiku. Onkologové si proto velmi chválí, že pojišťovny už dnes hradí genetické vyšetření, takže je možné zjistit podstatu nádoru. V jednání zároveň nyní je, že by toto vyšetření bylo možné provést nejen z biopsie, ale i z periferní krve (tzv. liquid biopsy), což by rozšířilo možnosti například u pacientů s relapsem, novými metastázami nebo dalším nádorem, kdy může být problém tkáň odebrat.
Podle Jany Prausové jsou navíc některé diagnózy natolik ojedinělé nebo disponující tolika subtypy, že by multidisciplinární týmy zastřešující určitou diagnostickou skupinu měly být složeny z odborníků několika KOCů napříč republikou. Pacienti by poté byli odesíláni do chirurgických center, která budou zvládat jak diagnostiku, tak odoperování.
„Oblastí, která by mohla fungovat lépe, je otázka multidisciplinárních týmů, kde je na místě jak odborná, tak finanční podpora. Proto jsme diskutovali možnou změnu parametrů v realizaci nových multidisciplinárních výkonů a přístupů. Některé typy onemocnění je totiž opravdu třeba diskutovat v širším odborném kolektivu,“ konstatuje náměstek VZP pro zdravotní péči Jan Bodnár.
Už dnes je ovšem práce multidisciplinárního týmu odměňována dle zvláštního kódu a loni navíc vznikl nový výkon Sdělení výsledku multidisciplinárního týmu pacientovi, díky němuž by se měl nemocný dozvědět podrobný plán péče. Do budoucna by ale role multidisciplinárních týmů měla ještě posílit.
„Z pohledu naší asociace je třeba, aby byla hrazena kvalitní zdravotní péče lege artis, tj. dle odborných doporučených postupů, a to pouze akreditovaným poskytovatelům zdravotní péče. Současně vnímáme jako přínosné, aby byla posílena role multidisciplinárních týmů. Úhrada onkologické intervence by poté byla vázána na podmínku průchodu pacienta touto konzultací,“ říká výkonný ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP) David Kolář.
Od praktiků je třeba posílat pacienty do center rychleji
Ne všechna centra by ale měla dělat všechno. Zejména u vybraných chirurgických výkonů jednoznačně platí, že s množstvím provedených zákroků se kvalita a výstupy péče rapidně zlepšují. Týká se to například nádorů rekta, slinivky, jater a celého hepatobiliárního systému či močového měchýře.
„Nejdále v tomto byli vždy gynekologové, kteří měli jasně spočítáno, že při určitém množství výkonů v malé pánvi významně klesá operační mortalita. A to platí i o dalších. Tímto směrem se tedy musíme ubírat. Nesmí to být tak, že věhlasný chirurg odejde z centra na nějaký primariát a řekne, vždyť já jsem to řezal, tak si to tady uříznu taky. Ale tak to není, musí tam být tým,“ podtrhává Jana Prausová.
Na to slyší i ministerstvo zdravotnictví, které spolu s chirurgy pracuje na tom, aby se vybrané chirurgické výkony centralizovaly. V rámci úhradové vyhlášky pro letošní rok už přitom byla vyslána vlaštovka v tom, že pokud se některé operace rozhodne provést lokální nemocnice, dostane za ně jen 75procentní úhradu.
Sledování kvality péče je zároveň i součástí Národního onkologického plánu (psali jsme také zde). „Je třeba postupně nastavit konkrétní indikátory měření kvality onkologické péče, průběžně je vyhodnocovat a identifikovat oblasti ke zlepšení na úrovni národní, regionální i jednotlivých poskytovatelů péče s cílem průběžně kultivovat celý systém onkologické péče,“ vysvětluje David Kolář, podle kterého může být inspirací například Norsko, které dlouhodobě indikátory kvality využívá. Zásadní je přitom digitalizace, standardizace sběru dat a způsobu jejich zpracování.
Zatím ovšem zavádění indikátorů kvality v praxi vázne. „Máme sice akreditace komplexních onkologických center, ale indikátory vysloveně nemáme. Dnes se bavíme o čekacích dobách – jaké ale máme definované indikátory? Masarykův onkologický ústav má směrnice, kde má přesně stanovené hodnoty čekání pacienta na první konzilium, na diagnózu i zahájení léčby. Ale toto nemá být povinností zařízení, mělo by to být v systému. Musíme proto definovat indikátory,“ podtrhává ředitel Masarykova onkologického ústavu Marek Svoboda.
Podle něj je při definování čekacích dob zásadní také prioritizace. U follow-upů a plánovaných vyšetření je normální, že se na MR či CT čeká, co se ale týče stagingu nově zachyceného onkologického pacienta, má Masarykův onkologický ústav (MOÚ) maximální čekací dobu dva týdny.
Trasování pacientů by zároveň mělo být jednou ze zásadních složek měření kvality. Čísla MOÚ zahrnující 50 pacientů s rakovinou slinivky ukazují, že od první návštěvy praktika do objednání ke specialistovi (gastroenterolog, onkolog, chirurg) uplynulo průměrně 29 dní. „To by mohlo být lepší. Trasu by šlo urychlit, kdyby každý praktik věděl, na koho se má obrátit. Od zaklepání na specialistu do stanovení diagnózy včetně stagingu už ale byla lhůta 11 až 23 dnů, což je u pankreatu vynikající. Od stanovení diagnózy do zahájení léčby pak byl průměr 17 dnů, i když u operací, které se musí přesně naplánovat, to může být déle. Výstupem Národního onkologického plánu by tak měly být hlavně trasy, které půjdou na úroveň praktiků, případně specialistů, jak se dostat do centra co nejefektivněji a nejrychleji,“ zdůrazňuje Marek Svoboda.
Trasovat takto na celostátní úrovni je ale v současnosti těžko realizovatelné, protože se liší informační systémy zdravotnických zařízení. „Je třeba nastavit standard toho, jakým způsobem se to má dělat, jak se k informacím dostat a využít je v praxi. To je úkolem Národní rady pro implementaci Národního onkologického plánu,“ poukazuje ředitelka odboru zdravotní péče ministerstva zdravotnictví Venuše Škampová.
Péče blíže domovu
Centralizaci specializované péče by ale na druhou stranu měla doprovázet i decentralizace některých terapií tak, aby se ta nejvyšší centra mohla věnovat nově diagnostikovaným, kteří to potřebují nejvíce.
„V Masarykově onkologickém ústavu máme 15 indikačních komisí, z nichž některé zasedají dvakrát týdně. Na každé je onkolog a radioterapeut, některé mají chirurga, patologa, radiologa… Pokud by každá měla probírat nejen nově diagnostikovaného pacienta či novou indikaci inovativní terapie, tak to není udržitelné,“ konstatuje Marek Svoboda. „Není to jen o komplexních onkologických centrech. Ne všechno musí být děláno v nich, ale je nezbytné, aby spolupracovaly s regiony – do kvality péče se ostatně počítá i dojezdnost, a proč by pacient měl něco podstupovat v KOCu, když to může mít stejně kvalitně blízko svého bydliště,“ dodává Svoboda.
Proto také Česká onkologická společnost chce, aby byla zřízena spolupracující regionální centra, kam bude možné delegovat pacienty, jimž byly indikovány vybrané terapie. Tak by se zvýšila kapacita KOCů, ale i dostupnost péče. Jak totiž upozorňuje primářka Oddělení klinické onkologie Oblastní nemocnice Kolín Michaela Zugarová, je pro některé pacienty z regionů dojíždění do KOC za léčbou nezvládnutelné, pokud nemají auto nebo někoho, kdo by je pravidelně vozil, protože nemají nárok na sanitku. Zde by přitom podle Jany Prausové měl do věci vstoupit sociální systém.
„Někteří lidé skončí na tom, že nemohou za léčbou dojíždět. Sanitka ale není MHD, a tady se musím zastat zdravotních pojišťoven. Jde o sociální problematiku, kterou ale MPSV nikdy nevyřešilo,“ pozastavuje se docentka Prausová.
Co se však týče některé péče v regionech, zde bohužel stále může pacient narazit na tristní přístup. „Pokud pacient přijde k obvodnímu lékaři, může se stát, že dostane do ruky žádanku na ultrazvuk či CT a má se objednat sám. Když nemáte v regionu známé, je objednací doba na CT tři měsíce. S nádorem plic nebo slinivky pak dostanete pacienta ve zuboženém stavu a nemůžete nabídnout téměř nic,“ konstatuje Michaela Zugarová. Podobně pak může být problém předat z regionálního centra nebo KOC do péče praktika pacienta v případě, že je vyléčený a je ho pouze třeba jen sledovat, nebo naopak již není v silách onkologů nabídnout více a nemocný potřebuje paliativní péči.
„Naším hlavním partnerem jsou praktici a specialisté, protože trasa pacienta začíná v místě, kam má člověk s potížemi standardně přijít. U nás zatím trasa začíná tím, že člověk zaklepe na náš ústav. To už jsme ale zhruba ve třetině,“ říká k tomu profesor Svoboda.
Odborníci se proto snaží povědomí o problematice zvyšovat, ne u všech to ale padne na úrodnou půdu. „V rámci odborné společnosti pořádáme každý měsíc přednášky na různá témata, ale chodí tam stále jedni a titíž lidé. Když má tedy někdo zájem, tak potom pacienta správně a rychle nasměruje. Je schopný zvednout telefon a domluvit se s radiologem, aby udělal vyšetření rychle. A pak jsou lékaři, kterým je to jedno. Dají pacientovi žádanku a řeknou: někoho si sežeňte,“ uzavírá Michaela Zugarová.
Kulatý stůl proběhl za laskavé podpory Asociace inovativního farmaceutického průmyslu.
Foto: Radek Čepelák
Michaela Koubová
