Není to tak dávno, co byli studenti lékařských fakult povoláváni do zdravotnictví v období pandemie covidu-19. Pracovní povinnost řízená státem se kromě České republiky neodehrávala nikde jinde na světě. Na kolik bylo etické nechat studenty nižších ročníků ošetřovat pacienty bez dozoru? Jak obecně přistupovat k zapojování studentů za mimořádných podmínek? A lze zabránit tomu, aby se podobná situace v budoucnu již neopakovala? Nejen o tom jsme si povídali s lékařem Petrem Michenkou a proděkanem 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy Davidem Marxem, kteří jsou autory rozsáhlé studie o zapojování studentů do lékařské péče během koronavirové krize.
Jste hlavním autorem studie „Analysis of Obligatory Involvement of Medical Students in Pandemic Response in the Czech Republic: Competencies, Experiences, and Legal Implications“, která proběhla na konci roku 2020. Můžete ji přiblížit?
P. Michenka: Studie vznikla na základě toho, že se v České republice objevila pandemie covid-19 a zdravotnická zařízení měla po dlouhé době nárůst personálního nedostatku. Jako jedno z řešení se na základě krizového zákona nabízelo povolat studenty medicíny. A to se také stalo. Nicméně, začalo docházet k tomu, že studenti nám reportovali informace o tom, že ve zdravotnických zařízeních dělají činnosti, které zdaleka přesahovaly nastavenou legislativu. My jsme se rozhodli, že posbíráme data o tom, jak často se to stávalo, a sepíšeme studii.
K čemu jste díky studii dospěli?
P. Michenka: Prakticky v celé České republice docházelo k tomu, že studenti se osvědčili v zapojování a byly jim přidělovány kompetence, které byly nad rámec legislativního vymezení. Dělali činnosti, které odpovídaly třeba zdravotní sestře, což v té době studenti medicíny oficiálně dělat nemohli.
D. Marx: Česká vzdělávací legislativa umožňuje absolventovi čtyřech semestrů medicíny dát kvalifikaci sanitáře/ošetřovatele. Má to kořeny v padesátých letech, kdy se chystalo, že medici půjdou jako „felčaři“ do války. Avšak reálné kompetence studentů v rámci jejich činností v nemocnicích v době covidu byly vyšší než ty formální. Díky tomu tlaku se narychlo přidal další stupeň, a sice ten, že se studenti stávají praktickou sestrou po čtyřech letech studia. To je ale úplně jiné kurikulum obsahující hodně praxe. Změnu prosadil velmi nepromyšleně tehdejší ministr Blatný.
Jaké kompetence máte konkrétně na mysli?
P. Michenka: Studenti mohli v té době podle legislativy dělat jenom činnosti pomocné, jako například přesouvat pacienta z operačního stolu na lehátko, vyměnit prostěradlo, starat se o okolí pacienta, upravit pokoj nebo vykonávat pomocné technické činnosti. Přímá péče o pacienta spadá pod kompetence sesterské. To je například aplikace léků, píchání kanyly, výměna infuzního setu nebo podání kyslíku. Prakticky všechno, co dělá praktická nebo všeobecná sestra, nám studenti reportovali, že během svého zapojování vykonávali.
Ve studii píšete, že množství zapojených studentů bylo naprostým unikátem. Nejprve se jednalo o dobrovolníky a až poté byla jejich činnost nařízena státem, což bylo v historii Česka poprvé. Bylo v této bezprecedentní situaci nějaké řešení efektivnější?
P. Michenka: Na to existuje více pohledů. Studenti prvních ročníků se dostali do role někoho, kdo by měl najednou poskytovat zdravotní péči o pacienta. Je otázka, zda vůbec počítat se studenty medicíny pro nějaké krizové případy. Nějaké speciální kompetence si totiž nezaslouží. Když dostanou titul, pak s nimi můžeme počítat jako s lékaři, ale vymýšlet klikatou cestu, jak je zapojovat během krizové situace, může být dvousečné, protože musíte definovat, jaké kompetence by měl ten daný člověk mít. Druhá věc je, že současná legislativa nastavuje pravomoci studenta poměrně zvláštním způsobem, který neodpovídá průběhu studia. Studium medicíny v Česku je rozděleno do dvou částí – preklinické a klinické. V té preklinické studenti projdou většinu předmětů, ve kterých se téměř nepotkají s pacientem. Po třech letech školy je student sice v polovině studia medicíny, ale zdravotní péči u pacienta ve větší míře ještě neposkytoval. Kdybychom mu nastavili nějakou kompetenci, tak by spíše odpovídala člověku, který by měl pracovat někde v laboratoři nebo pomáhat s teoretickými organizačními věcmi, ale určitě ne poskytovat přímou péči. Další problém je, že studijní programy v Česku se výrazně liší. Každá škola má předměty rozděleny do jiných ročníků, takže hledat nějaké univerzální řešení, jak definovat kompetence pro studenty, je velmi obtížné. Ideální případ by byl, kdyby měl každý student svoji knížečku kompetencí (logbook), do které by si sbíral razítka. Když by se vedení státu rozhodlo, že je potřeba studenty povolat, tak by se na základě této knížky kompetencí ten daný člověk mohl zařadit na konkrétní pozici. To je ale dost nereálný scénář.
D. Marx: Bezprecedentní situace nebyla jenom v Česku. Bylo to po celém světě. Takovou mobilizaci studentů lékařských fakult ale nikdo neudělal. Podle řady právních výkladů bylo takové vyhlášení pracovní povinnosti neústavní a v podstatě mělo spíše charakter nucené práce. Krizový zákon počítá s povoláváním lidí k odstraňování živelních katastrof, ale nikoliv k vykonávání kvalifikované činnosti, kterými nepochybně činnosti vykonávané zdravotníky jsou.
P. Michenka: Zdravotnické profese jsou extrémně regulované. I funkce sanitáře nebo ošetřovatele vyžaduje kurz, který trvá nějakou dobu. My se tady bavíme o tom, že studenti nižších ročníků se nedostávají k pacientské péči z nějakého důvodu. Aby si zkoušeli na někom zdravotní péči bez dozoru, to je minimálně dost neetické. Náš alternativní nápad byl, že by se studenti systémově zapracovávali. Byl by vytvořen kurz, kterým by prošli a po jeho dokončení by dostali nějaké kompetence. To by však musela být paralelní větev ke studiu, která tady v současné době vůbec není.
Student by tedy ještě vedle svého studia navštěvoval kurz, který by mu umožnil získat kompetence?
P. Michenka: Bylo by to něco na styl aktivních záloh.
D. Marx: Vycházíme z toho, že se pandemie může třeba za pět let opakovat. Zatímco poprvé to bylo bezprecedentní, teď by to bylo precedentní, a tím pádem bude ostuda nepřipravovat se na to. Nenavrhujeme jen jednu cestu. Pokud v budoucnosti nastane podobná situace a věděli bychom, že studenti lékařské fakulty mají v určité fázi studia garantované spektrum určitých kompetencí a mohou ze dne na den pracovat v nemocnici na konkrétní pozici, bylo by to mnohem snazší pro obě strany.
Tohle by byl tedy za vás správný způsob, jak zapojovat studenty za mimořádných situací?
P. Michenka: Je otázka, jestli vůbec existuje správný způsob. Česká republika byla v zapojování studentů sice velmi efektivní, ale staví nás to do takové role, jestli náhodou nevymýšlíme něco, co je úplně slepou cestou a studenti by neměli opravdu zůstat jenom studenty po celou dobu studia. Kurz, který by mohli absolvovat, je jedna z variant.
D. Marx: V rámci covidové pandemie se zjistilo, že zdravotnická zařízení na tohle nejsou vůbec připravena. Pandemický plán Česka byl nastavený na chřipku a nezvažoval (ostatně jako nikde na světě) pandemii takovéhoto typu. Krizová připravenost je jednak strukturální – budovy, které se dají rychle přestavět na izolátory, jednak procesní – trénování sester, aby byly schopné přesouvat se na jiná pracoviště, ale taky personální. Tohle by mohlo být součástí personálního plánu. Vědělo by se, že máme určitý počet studentů medicíny a nelékařských oborů a že chceme mít zálohu pro krizové řízení.
Je něco, co vás na výsledcích překvapilo?
P. Michenka: Nejhůře hodnotí zapojování do zdravotní péče studenti čtvrtého ročníku, kdy padesát procent uvedlo, že je to negativně ovlivnilo v rámci studia, což jsme očekávali. Překvapili nás ale studenti šestých ročníků, kteří už měli v hlavě srovnané, čemu se chtějí jako budoucí lékaři věnovat. Tihle studenti spíše vybírali oddělení, která dobře platila a byla méně časově náročná. Právě oni by ale systému mohli přinést nejvíce díky svým zkušenostem. I tak se nehnali do žádných příliš odborných pracovišť a vybírali si například očkovací centra, která fungovala ve velmi flexibilním režimu a dobře platila.
Náročné studium medicíny a k tomu povinné rekrutování měly jistě za následek mnohé…
P. Michenka: Během roku 2020 byla 3. LF UK jedním z klíčových center koordinace studentské pomoci v České republice. Řada podnětů, které nám studenti psali, byla velmi cílených na jejich konkrétní životní situaci. Je velmi pravděpodobné, že někteří studenti kvůli povinnému zapojení například neudělali nějakou ze svých zkoušek.
D. Marx: To, v čem byli handicapovaní opravdu povolaní studenti (je třeba zde konstatovat, že ne všechny kraje využily pracovní povinnost, tak jak ji definuje krizový zákon a studenti byli v nemocnicích standardně zaměstnáni), tak ti nedostávali plat, protože s tím ten krizový zákon nepočítá. Z toho důvodu pak dostali, ve srovnání s lidmi z ostatních regionů, formou náhrady za stejnou práci výrazně méně peněz. To vedlo nepochybně k dost velké demotivaci.
S tím souvisí moje další otázka. Jak si myslíte, že by měli být studenti odměňováni a kým?
P. Michenka: Myslím si, že by měli být ideálně odměňováni podle toho, na jakou pozici jsou zařazeni v rámci nemocnice. Bylo by neférové zaměstnat je jako ošetřovatele nebo sanitáře, a dát jim kompetenci sestry. Je třeba je odměnit podle nejvyšší kompetence, kterou jim přidělí. Vyplácení odměn by mělo být od zaměstnavatele napřímo.
D. Marx: Zdravotnické zařízení není skautský tábor. Studenti museli být v nějaké kategorii zařazeni. To byl další problém. Oni je nemohli zařadit do jiné kategorie, než jaká odpovídala formálnímu vzdělání, bez ohledu na jejich kompetence. Drtivá většina nemocnic je opravdu zaměstnala, dala jim peníze a v mnoha případech nikoliv malé, protože přicházely dotace. Ještě více se však otevřely nůžky mezi těmi, kteří byli nasazení a těmi, kteří už v nemocnicích pracovali.
Jak dbát na bezpečí studentů a důstojné pracovní podmínky v případě další krizové situace?
P. Michenka: To souvisí s tím, na jakou pozici budou studenti zařazováni, protože zaměstnanec by měl mít za sebou nějaký proces zaškolování. To znamená, že já jako nově příchozí projdu určitou adaptační fází, kdy mě má někdo na starosti, ukáže mi, co všechno se může na pracovišti stát, jak to řešit, kdo je můj dozor, na koho se obrátit a tak dále. Já se pak můžu rozhodnout, jestli tam chci pracovat nebo ne. Pracovní podmínky jsou definované českou pracovní legislativou. Nemyslím si, že by bylo potřeba nějak speciálně definovat pracovní podmínky studentů. V momentě, když by byli zařazeni na konkrétní pracovní pozici s konkrétní funkcí, měli by stejné podmínky jako regulérní zaměstnanci.
D. Marx: Zařazení studenti neměli formálně ani právo na ochranné pracovní pomůcky. Počítá se s tím, že když plníte „pytel s pískem“, vezmete si svoje tepláky a lopatu. I to byl další problém, kvůli kterému řada nemocnic studenty raději zaměstnala.
Jaké si myslíte, že z pandemie plyne ponaučení do budoucna? Jak obecně přistupovat k zapojování studentů za mimořádných situací?
P. Michenka: Vlivem pandemie covidu-19 se na lékařské fakulty začalo hlásit více zájemců, takže se dá říct, že pro širší skupinu obyvatel se tento obor zatraktivnil. Já bych byl jako student medicíny trošku opatrný a možná bych se bál, že se podobná situace bude opakovat, a já budu muset být nedobrovolně zapojován do zdravotní péče, protože mi to stát nařídí. Krizovou situaci by zdravotnická zařízení neměla vnímat jako jednorázovou věc, která se rychle odehraje a skončí, ale jako věc dlouhodobou. Měla by na to měla být připravená a stejně tak i studenti. Bylo vidět, že v prvních týdnech nemocnice nápor pacientů zvládaly, ale nepočítaly s tím, že se stejná situace potáhne další rok nebo dva. Poprvé nad tím můžeme mávnout rukou, ale měli bychom si vzít ponaučení z toho, co tady nastávalo po celou dobu pandemie. Doteď nemáme žádné metodické cílové ani centrální doporučení.
D. Marx: Není to o tom vložit někam označení požárních východů, ale přemýšlet, co nejhoršího mě může potkat. Netýká se to pouze pandemie, ale například také agrese ve zdravotnických zařízeních. Přestože jsou nemocnice vnímány laickou veřejností i zaměstnanci jako jakési útočiště bezpečí, v současnosti jsou naopak velmi zranitelným prostředím. V případě pandemií je to spíše apel na centrální řízení. Když nemocnice nemají metodické vedení, začnou si ho připravovat samy. Někdo lépe, někdo hůře. Katastrofy se dějí a budou dít. Odpovědnost nese státní a veřejná správa, a že to dělají nemocnice, to ukazuje velkou míru kreativity. Má to však svoje limity. Nelze se vymlouvat na to, že jsme si mysleli, že žádná pandemie už nikdy nepřijde.
Nela Slivková
