Má léky v zařízeních sociálních služeb podávat zdravotní sestra, které výkon zaplatí pojišťovna, nebo je může dát pacientovi kdokoliv a účet jde na vrub MPSV? To je otázka, která se řešila tento týden na půdě Senátu v rámci veřejného slyšení s názvem „Podávání léků per os v pobytových zařízeních sociálních služeb klientům s diagnostikovanou demencí“. Spor na toto téma mezi některými poskytovateli a VZP se táhne již několik let a vyústil i v celou řadu soudů. Z veřejného slyšení ovšem vyplynulo, že řešení možná přinese až zákon o sociálně-zdravotních službách, který se ještě ani nezačal psát.
„Podávání léků je nezbytnou součástí ošetřovatelského procesu, je to činnost vykonávaná v přímé souvislosti s vykonáváním zdravotní péče a jako taková musí být vykonávána zdravotnickým personálem. Je vyloučeno, aby léčivé přípravky v zařízení sociálních služeb podával pracovník v sociálních službách, přestože ještě dnes existují názory, že když je klient doma, tak mu léky podávají jeho rodinní příslušníci, kteří také nedisponují zdravotnickou kvalifikací – proto je možné, aby v případě umístění klienta do pobytového zařízení léky podával kdokoliv. Já bych takový postup nedoporučoval, mimo jiné v souvislosti s případnou odpovědností při jakémkoliv problému,“ uvádí právník Petr Jirásek, který se zabývá problematikou zdravotnické péče v sociálních službách.
Zařízení pobytových sociálních služeb vykazují podávání léků per os (tj. ústy) podle vyhlášky 134/1998, kde je uveden časový kód pro ošetřovatelskou intervenci v délce 10 minut. Podle pojišťovny pak může být tento výkon vykázán pouze tehdy, byl-li naplněn celý jeho obsah, a to jednou zdravotní sestrou. Jako podmínku si zároveň pojišťovna klade, že pro získání úhrady musí mít pacient polykací obtíže. A právě to se stává cílem revizí, které velmi často proplacení úkonu zamítnou.
„Spor byl zúžen do toho, zda lze výkon vykázat, pokud není naplněna doba jeho trvání 10 minut – pokud doba není naplněna, nemůže být výkon dle pojišťovny uhrazen. Pokud se soudy přikloní ke druhé variantě, nezbývá než konstatovat, že proplacení podávání léčivého přípravku per os klientovi v pobytovém zařízení sociálních služeb má záležet pouze na šikovnosti, respektive nešikovnosti zdravotnického pracovníka – ten zručnější bude potrestán tím, že provedený výkon nebude uhrazen,“ domnívá se Petr Jirásek.
Spory kolem revizí
„Pokud jde o revizní zprávy, vykazují z mého pohledu závažné vady – jsou vnitřně rozporné, obecné, nic neříkající a postrádají často oporu předpisů. I když jsou splněny podmínky, u konkrétního klienta se odmítá úhrada podání léčivého přípravku s tím, že v dokumentaci nejsou žádné polykací obtíže. Kromě toho, že absence polykacích obtíží není důvodem pro odmítnutí úhrady, revizní zpráva nijak neprokazuje pochybení dle právních předpisů ani svých stanovisek uvedených ve zprávě. To vyvolává otázku, zda pojišťovna skutečně kontroluje oprávněnost podávání, nebo je za tím snaha na daném výkonu ušetřit,“ dodává Jirásek.
VZP se ovšem na problém dívá jinak. „Pojišťovna nemá právo nahlížet do dokumentace toho, jaké úkony se provedly za příspěvek na péči a další prostředky ze sociálních zdrojů. Stejně to platí naopak. Míváme podezření, že je jeden úkon hrazen ze dvou zdrojů – jednak z příspěvku na péči a dalších sociálních zdrojů, jednak si ho klient často sám platí jako tzv. fakultativní službu,“ upozorňuje Zdeňka Salcman Kučerová, ředitelka odboru kontroly a revize zdravotní péče VZP. Podle ní navíc často zařízení dělají to, že léky sice připraví pacientům zdravotní sestra, následně už jim je ale podá ošetřovatel. V tomto případě ovšem není možné úkon uhradit. „Na revize nechodíme nepřipraveni, víme, kolik je v zařízení personálu a identifikujeme sestřičky, které se pod výkony podepisují. Aby zařízení mohla prokázat, že byl výkon naplněn celý a od začátku do konce ho poskytla jedna osoba, muselo by častokrát mít desetkrát tolik kvalifikovaných zdravotníků,“ doplňuje Salcman Kučerová.
Rozdílné podmínky v LDN a domovech
Jak by měl vlastně celý postup pro přiznání úhrady podání léků per os vypadat? Ošetřující lékař si v podstatě objednává služby pro své pacienty u poskytovatele sociálních služeb, který má smlouvu s pojišťovnou. Zároveň lékař určuje, který klient pobytového zařízení není schopen vzít si léky sám, a tomu předepíše podávání per os. Samotné podání pak provede zdravotní sestra, která také vše musí zapsat do dokumentace. Tady ale přichází další bod, na který si provozovatelé pobytových sociálních služeb stěžují.
„Ve zdravotnických zařízeních je v dokumentaci pro sestru jedno odškrtnutí. U nás musí uvést časový údaj podání léku, jeho sílu a dávku, poté popíše postup celého výkonu, tedy jak vložila léky do úst, drtila nebo nedrtila, zda pacient léky polknul a jestli byl klidný nebo ne. Popis tak trvá déle než samotný úkon a sociálním zařízením to nikdo neuhradí,“ zlobí se Jolana Kijonková z Domova Alzheimer v Roztokách u Prahy.
Podle poskytovatelů tak jde o další bod, v němž se liší přístup k tomu samému úkonu v zařízeních sociálních služeb a v nemocnici. „Do domovů se dostávají stále starší a nemocnější lidé, a ty se tak stávají mixem gerontopsychiatrie, hospiců a LDN. V hospicích a LDN jsou stejně nemocní lidé, ale s různou dostupností zdravotnických služeb. V LDN je poskytována fyzioterapeutická péče, v domovech pro seniory je fyzioterapeut vzácností a pojišťovny tuto péči neproplácejí. V LDN je samozřejmostí denní přítomnost lékaře, zatímco v domovech se někdy vyskytuje jen sporadicky v rámci návštěvní služby,“ vypočítává další rozdíly Petr Bouzek, předseda Společnosti lékařů a zdravotníků v sociálních službách ČLS JEP.
„Podávání léků per os pacientům se stařeckou demencí, Alzheimerovou chorobou či jiným typem demence jakožto hrazené zdravotní služby už není jen medicínský problém, ale v konečném důsledku i otázkou dodržování lidských práv, kdy dochází k diskriminaci osob, které využívají služeb pobytových zařízení, oproti osobám, které jsou umístěny například v lůžkovém zdravotnickém zařízení, případně lidem, kteří čerpají zdravotní služby v domácím prostředí,“ domnívá se právník Jirásek.
Lidé s demencí často braní léků sami nezvládnou
Zařízení přitom zdůrazňují, že úhrada podání léků per os bývá paušálně odmítnuta bez ohledu na diagnózu. Právě lidé s demencemi (kterých je v Česku kolem 100 až 150 tisíc) přitom ve většině případů nejsou schopni brát si léky sami. Mívají totiž problém s pamětí, takže si nepomatují, zda si lék vzali či ne, a mnozí mají narušeny i kognitivní funkce. To v praxi znamená např. to, že i když člověk uvidí na svém stolku lék a sklenici s vodou, nedojde mu, co s nimi má udělat.
„Pomoc s tím, jak demence postupuje, potřebuji jako pacient všude – v mírné fázi stačí základní dopomoc, ale člověk ještě je schopen fungovat v domácím prostředí. Se středně těžkou formou je třeba téměř trvalý dohled a s těžkou demencí jsem trvale odkázán na jiné osoby. Potřebuji tedy, aby někdo dohlédl na to, abych pil dostatek tekutin, protože i když sklenici vody mám, nemám žízeň nebo netuším, že bych měl pít. Dále potřebuji dozor, zda přijímám potravu, abych nezemřel hlady, a také dohled na braní léků. Když se totiž vzbudím v sedm, lék si vezmu, ale v osm už si nejsem jistý, zda jsem si ho vzal, tak si ho vezmu znovu. Dále bych si ho vzal v poledne, pak v pátek a ještě možná na podzim. Anebo balení sním za den. Co z toho bude? Skončím někde v nemocnici, což znamená pro stát mnohem větší náklady,“ přibližuje Tomáš Turek, náměstek psychiatrické léčebny Horní Beřkovice.
Problém ovšem podle psychiatra Slavomíra Pietruchy mohou mít i osoby s mírnou demencí nebo jinými nemocemi. „V dnešní době, kdy se snižují úhrady léčiv, dostanou pacienti předepsaný lék, ale každý měsíc má jiný název a po vyloupnutí z plata vypadá jinak. To může vést k nejistotě a zmatení. Protože se u pacientů zhoršuje funkce smyslových orgánů, je otázka, aby nápis rozpoznali. Může docházet k porušení jemné motoriky, takže pacient není schopen lék vyloupnout. V případě složitějších podání léků, třeba inzulinu, už by mohlo jít vyloženě o hazard se zdravím. Problém může být i u kapek a toho, kolik si jich má pacient nakapat. Potíž ovšem mohou znamenat také problematická dávkovací schémata – například u Parkinsonovy choroby se lék podává šestkrát denně a velmi záleží na přesném časovém rozložení, lék na štítnou žlázu je zase třeba užít půl hodiny před snídaní,“ upozorňuje Pietrucha.
V čem se strany neshodují
Podtrženo, sečteno: na co si poskytovatelé pobytových sociálních služeb, kteří se sešli na veřejném slyšení v Senátu, stěžují? „Poskytovatel se dostává v souvislosti s poskytováním ošetřovatelské péče a podáváním léků per os do tří dilemat: prvním je otázka, kdo je oprávněn zhodnotit, zda klient je schopný užívat léky sám. Tady se shodneme s pojišťovnou na tom, že jediný, kdo je k tomu oprávněn, je lékař. Jaké situace mohou nastat, když lékař zhodnocení provede? Buď je člověk schopen užívat sám, nebo není, a pak mu ho dle našeho názoru musí podat kvalifikovaný zdravotnický pracovník. Tento úkon indikuje lékař a hradí ho pojišťovny. Podle pojišťovny ale mohou nastat ještě dvě situace: člověk má poruchu polykacího reflexu či aktivní negativismus a jiné, není tedy schopen léky užívat sám. Úkon pak předepisuje lékař, provádí sestra a hradí zdravotní pojišťovna. Když ale člověk nemá poruchu polykacího reflexu ani aktivní negativismus, pak mu podle pojišťovny může léky podat kdokoliv a ona to neuhradí. Další dilema nastává, kdo odbornou činnost kvalifikovaného pracovníka indikovanou lékařem zaplatí. My si myslíme, že je k tomu určeno zdravotní pojištění, VZP, že příspěvek na péči. Poslední otázka je, kdo nese odpovědnost za jednotlivé kroky. Náš názor je, že za indikaci nese odpovědnost lékař. VZP říká lékař, ale podle jejich pravidel. Za poskytnutí je pak podle nás odpovědný provozovatel sociální služby a odborný zdravotnický pracovník, podle pojišťovny je to kdokoliv, protože je to jako doma. Za uhrazení pak dle nás nese odpovědnost pojišťovna, která si službu objednala, ona ale říká, že ne,“ shrnuje Hana Řezáčová, ředitelka Diakonie Sobotín.
Navzdory výše uvedeným stížnostem se ovšem VZP dokázala s větší částí poskytovatelů pobytových sociálních služeb dohodnout. Loni na podzim podepsala memorandum s Asociací poskytovatelů sociálních služeb, k němuž se připojila větší část zařízení. „Je mi záhadou, proč na takováto slyšení nepřicházejí poskytovatelé, s nimiž nemáme žádné problémy a jsme nadšeni z toho, jakým způsobem probíhá poskytování zdravotních a sociálních služeb, a kteří nemají problém s příjmy ani s provozováním,“ reaguje Zdeňka Salcman Kučerová z VZP.
Faktem ovšem také je, že zařízení pobytových sociálních služeb nemají žádnou povinnost zdravotnické služby poskytovat. „Domovy, které zdravotní služby neposkytují, ale každou chvíli volají záchranku a klienti končí s primitivními potížemi v nemocnicích. Naše zařízení touto cestou nešlo a považuji za nezbytné, aby u nás mohli naši klienti dožít. K tomu je třeba zajištění péče i v noci. Můžeme poskytovat zdravotnické služby, ale v úhradové vyhlášce není stanoveno, jak budeme hrazeni. Stanoveny jsou náklady na režii, v praxi to tedy vypadá, sežeňte si na to, kde chcete. Všichni víme, že nikdo nechce umírat v nemocnici, ale systém je nastavený tak, že tam stejně většina umírá. Kdybychom podpořili domovy, ušetří na tom celý systém zdravotní péče,“ zdůrazňuje sestra Leona Martinková z Domova sv. Kříže v Kroměříži.
Nespokojení jsou i někteří lékaři
K nespokojeným poskytovatelům sociálních služeb se kvůli posuzování podávání léků per os přidávají i někteří praktičtí lékaři. „Lékař pouze vyplní formulář ke zdravotnickému výkonu, takže jen zajišťuje provedení potřebných úkonů podle odborného nálezu specialisty. Je tedy pasivním prvkem a neměl by mít žádné problémy, v praxi je ovšem někdy má. Zdravotní pojišťovna chce, aby lékař formulář nevyplňoval a pracovníci léky pacientům nepodávali nebo byl výkon hrazen jako sociální péče. Tlak trvá již dlouho. Lékař se má při rozhodování řídit zdravotními potřebami pacientů, není jeho úkolem rozhodovat na základě jiných kritérií. Jestli má někdo omezovat potřebnou zdravotní péči na základě ekonomických požadavků, tak to určitě nemá být lékař. Zdravotníci nemohou odmítnout péči potřebným jen kvůli tomu, že překročili nějaký rozpočet. Když to udělají, musí část nákladů uhradit ze svého,“ uvádí praktický lékař Petr Bouzek.
Podle Salcman Kučerové už došlo k tomu, že někteří lékaři zcela přestali podávání per os indikovat. „Stalo se nám, že lékařka u jednoho zařízení s těžce mentálně hendikepovanými dětmi a mladými dospělými přestala službu předepisovat zcela. Když mi pan ředitel popisoval situaci, měla jsem potřebu pomoci, takže jsme se do zařízení a za paní doktorkou jeli podívat a řekli si, kdy je indikace na místě. Skutečností je, že pokud je služba provedena a vykázána tak, jak má, nemáme s úhradou problém,“ oponuje Zdeňka Salcman Kučerová.
Soudy o miliony stále běží
Výsledkem neshod poskytovatelů pobytových sociálních služeb s VZP je řada soudních sporů. Část jich sice byla díky podzimnímu memorandu uzavřena, některé ale pokračují. Ačkoliv dal ale před třemi měsíci pojišťovně zapravdu Nejvyšší soud, který potvrdil, že musí být při podávání léků per os dodržena časová dispozice deseti minut, soudy obvykle ohledně revizí rozhodují ve prospěch sociálních zařízení.
„Průměrně se soudíme o milion, největší spor je pak o 2,5 milionu korun. Soudy prvního stupně a soudy odvolací rozhodují ve prospěch žalobců. V žádném z těchto sporů se neprokázalo, že by nebyl naplněn čas či obsah výkonů. Soudy konstatovaly i to, že zdravotní dokumentace je vedena v souladu s obecně závaznými právními předpisy. Od okamžiku vydání rozsudku Nejvyššího soudu tu máme dva nové rozsudky, oba ve prospěch zařízení sociálních služeb,“ říká Petr Haluza, který v soudních sporech zastupuje devět zařízení.
Další rozsudky ohledně úhrad v uplynulých letech ovšem už tak jednoznačně ku prospěchu jedné strany nevyzněly. „Polovina soudů dopadá ve prospěch zdravotních pojišťoven, takže asi vše v pořádku nebude. Situace je složitá a strany ji ne vždy vidí stejně,“ konstatuje náměstek ministra pro zdravotní pojištění a člen správní rady VZP Tom Philipp. Zároveň ovšem uvádí, že o způsobu revizí se na VZP jedná. „Svítá na lepší časy v tom, že řada revizí bude edukačních a bude se snažit zdravotníkům vysvětlit, kde dělají chyby a nebudou se udělovat drakonické pokuty,“ dodává Philipp.
Řešení bude zřejmě na ministerstvu
Podle některých poskytovatelů je to ovšem právě ministerstvo, kdo za vzniklou situaci nese vinu. „Když se nemůžeme se zdravotními pojišťovnami dohodnout o hranici zdravotní a sociální péče, kdo jiný než ústřední orgány státní správy by to měl vyřešit? Je v zájmu státu, aby služba fungovala správně, protože je to nejlevnější alternativa ošetřovatelského procesu, která je na trhu dostupná,“ podotýká lékař Libor Svět z Roudnice nad Labem. „Chyba je na straně těch, kdo pravidla nastavují a měli by apelovat na jejich dodržení. Jednoduchá úprava výkladu ministerstva zdravotnictví by to vyřešila,“ domnívá se Radek Žádník z Domova Alzheimer.
Na tom, že je třeba určit rozlišení zdravotních a sociálních služeb, se shodne i pojišťovna. „Jedinou cestou, jak stav změnit, je změnit způsob úhrady. Hranice mezi zdravotní a sociální službou je velmi tenká a neostrá. Pokud by se podařilo něco jako případová úhrada, tedy paušál, který by uměl rozlišit náročnost péče o klienta podle nějaké specifické kategorizace typu zařízení, které se specializuje na daný druh ošetřovatelské péče, mohlo by to nejen usnadnit vykazování péče zařízením sociální péče, ale i nám kontroly. Nejjednodušší revizní služba je, když vše schválíme a nemáme k ničemu výhrady,“ podotýká Salcman Kučerová.
Pokud se ovšem nepodaří v nadcházejících měsících najít kompromis, měl by problém v rámci několika let rozetnout zákon o sociálně-zdravotních službách. „Minulý týden se oba ministři (Svatopluk Němeček a Michaela Marksová, pozn. red.) sešli v jednom pobytovém zařízení mimo Prahu. Deklarovali, že chtějí vytvořit zákon o sociálně-zdravotních službách, který bude jasným způsobem definovat, na co je nárok a na co ne. Zákony se nedělají ze dne na den, ale nemyslím si, že by to bylo na klasické dva roky. Určitě to však nebude v řádu týdnů,“ uzavírá Tom Philipp.
O sporu části poskytovatelů pobytových sociálních služeb s VZP jsme informovali zde.
Michaela Koubová
