Problémov v praxi alergiológov a imunológov je podľa prezidenta Slovenskej spoločnosti alergológie a klinickej imunológie Miloša Jeseňáka mnoho. Od nedostatku niektorých liekov či ich prechodných výpadkov cez pomalý príchod inovatívnej liečby až po finančnú stránku platieb za výkony. „Vieme o týchto problémoch a snažíme sa ich riešiť s kompetentnými orgánmi, či už ministerstvom, poisťovňami či inými odbornosťami. Nejde však všetko naraz a rýchlo, chce to trpezlivosť,“ vysvetľuje v rozhovore pre Zdravotnický deník Jeseňák.
Ako poznačila pandémia covidu-19 poskytovanie starostlivosti vo vašom odbore?
Pandémia zmenila náš pohľad na medicínu a zdravotnú starostlivosť v našom odbore pomerne zásadne. Spočiatku sme zažívali neistotu, nikto nevedel, či sú alergici a pacienti s rôznymi poruchami imunity rizikovejší pre získanie ochorenia covid-19 a jeho komplikácie. Museli sme sa naučiť prejsť výraznejšie do oblasti telemedicíny a konzultácií cez rôzne komunikačné siete. Následne sme riešili, ako očkovať týchto pacientov, či je u nich väčšie riziko vedľajších príhod a zároveň sme riešili vedľajšie imunitne-podmienené reakcie po aplikácii jednotlivých vakcín. Celú problematiku značne komplikoval príchod nových variantov. Takto by som vedel pokračovať vo vymenúvaní jednotlivých výziev, ktorým sme museli spolu s našimi pacientmi čeliť. Akokoľvek, tieto roky nás aj mnohému naučili. Zároveň dali nádej, že pri budúcich pandémiách budeme snáď pripravenejší ich zvládnuť rýchlejšie a účinnejšie. V poslednom čase sa čoraz viac skloňujú v súvislosti v výrazným nárastom rôznych respiračných ochorení výrazy ako imunitný dlh, medzera či krádež. Takže imunológia ako také je stále „v kurze“. Práve tieto roky jasne ukázali nezastupiteľné miesto imunológie – nielen pri odhade rizikovosti infekcií a ich komplikácií, ale aj pri vývoji efektívnych nástrojov ich prevencie a liečby a manažmentu ich následkov.
Boja sa ľudia stále očkovania proti covidu-19?
Samotné očkovanie proti covid-19 od samého začiatku nešťastne predbehla vlna antivakcinačných nálad a šírenia nepravdivých informácií a hoaxov. To napokon naďalej pokračuje, hoci v ostatných týždňoch a mesiacoch poklesol záujem o tému očkovania proti covid-19. Súvisí to s rôznymi inými spoločenskými, politickými, ekonomickými a neposlednom rade aj medicínskymi problémami, s ktorými sa spoločnosť potýka a snaží vysporiadať. Záujem poklesol aj v súvislosti s nástupom vlny vyvolanej variantom omikron, ktorý sa spája vo všeobecnosti s miernejším priebehom ochorenia. Akokoľvek, covid-19 je stále tu, okrem neho sa výrazným spôsobom rozšírili aj iné respiračné ochorenia, napr. chrípka či RSV infekcie. Pandémia by mala byť ponaučením a mala by naopak viesť k vyššiemu záujmu o očkovanie ako také, nielen proti Covid-19, ale aj proti chrípke, pneumokokom či iným respiračným infekciám. Strach z očkovania proti Covid-19 bol skôr výsledkom neistoty, nedostatku informácií či vedomostí a hoaxov, ako reálnym dôsledkom nejakým nežiaducich účinkov, ktoré sú vo všeobecnosti zriedkavé.
Čoho sa boja napríklad pri deťoch?
U detí ide najmä o otázku, či je vôbec potrebné toto očkovanie. Malo by byť zvažované najmä u detí s rôznymi chronickými ochoreniami, keďže tie sú rizikovejšie pre covid-19 a jeho následky. Mnohé obavy rodičov vyplynuli s nesprávnymi informácií a často, žiaľ, aj s neadekvátneho postoja niektorých lekárov, napr. pediatrov. Rodičia sa báli mnohých dlhodobých nežiaducich dôsledkov očkovania, ktoré sa však nezakladali na relevantných informáciách a dátach. Každý terapeutický a preventívny postup nesie isté riziko nežiaducich účinkov, aj očkovanie samozrejme, avšak bezpečnostný profil používaných vakcín bol mnohokrát jasne potvrdený a obavy z niektorých nežiaducich účinkov sa neukázali ako opodstatnené.
Pandémia bola spájaná s množstvo dezinformácií. S akými nezmyslami zo strany pacientov sa stretávate a ako situáciu s dezinformáciami zlepšovať?
Že očkovanie vedie k neplodnosti, zničí imunitný systém, vplýva na vznik rôznych zápalových ochorení, a pod. Tých bludov a nezmyslov bolo veľmi veľa. Je potrebné, aby sa ľudia pýtali, na druhej strane je však nevyhnutné, aby lekári a zdravotníci mali relevantné informácie a sami nepodliehali hoaxom a subjektívnym pocitom. Nemenej častým nezmyslom bolo, že lekári podporujú očkovanie, lebo ich za to platia farmafirmy, čo je samozrejme nezmysel. Nik z nás by nepodporoval očkovanie, ak by nebolo účinné a bezpečné.
Ľudia sa posledné roky zamerali na rôzne alternatívne výrobky ako napríklad CBD oleje, ktoré vraj posilňujú imunitu. Sú niektoré naozaj účinné alebo ide len o marketing s cieľom čo najvyššieho zárobku?
V prípade mnohých liečebných a preventívnych postupov šlo skôr o osobné presvedčenie ako o reálnu vedu. Mnohé alternatívne postupy sa vôbec nezakladajú na vede či výsledkoch klinických štúdií či pozorovaní. To žiaľ platí aj pre viaceré vitamíny či syntetické či prírodné prípravky, ktoré často nemajú tiež dostatok dôkazov pre účinnosť. Tento fenomén je ale známy aj pri iných ochoreniach. Okrem toho sa aj viaceré postupy, ktoré sa v úvode pandémie začali používať a skúšať v liečbe a prevencii covid-19 postupne zanechali, keďže sa nepotvrdila ich účinnosť a mali skôr vedľajšie, často aj závažné účinky. Na druhej strane postupne pribudli viaceré cielené antivirotiká, prepracovali sa liečebné postupy a prišli účinné a bezpečné vakcíny. Nechcem tým ale povedať, že by vitamíny a minerály, či rôzne prírodné prípravky nemali žiaden zmysel. Nemáme však pre viaceré z nich dostatok dôkazov či relevantných štúdií.
Sú na Slovensku oblasti, kde je akútny nedostatok odbornej starostlivosti v rámci vášho odboru?
Na Slovensku máme jednak regióny, kde chýbajú špecialisti v našom odbore, ako aj absenciu imunológov v niektorých nemocniciach. Nezriedka sme boli konzultovaní pracoviskami a nemocnicami, ktoré nemali svojich špecialistov v odbore klinická imunológia a alergológia. V posledných rokoch však svitá na lepšie časy – do špecializačnej prípravy v našom odbore sa zaraďuje čoraz viac mladých kolegov, a to nielen zo súkromných centier, ale aj z nemocníc, čiže zažívame istý „comeback“ do nemocničných zariadení, čo hodnotím mimoriadne pozitívne. Akokoľvek, stále je na čom pracovať a čo zlepšovať. Našim cieľom je zvýšiť atraktivitu nášho odboru u študentov medicíny či čerstvých absolventov. Posledné roku totiž jasne ukázali, aký je náš odbor dôležitý a nezastupiteľný.
Ako a kde by mal byť pacient s týmito problémami najlepšie liečený?
Záleží od toho, o aké problémy ide, keďže náplň nášho odboru je veľmi široká, od alergií, cez vrodené a získané poruchy imunity, problematiku očkovania, kriticky chorých pacientov až po športovú medicínu či ľudskú reprodukciu. Aktuálne máme vyše 200 pracovísk klinickej imunológie a alergológie, a to tak štátnych či súkromných. Základným ochoreniami, najmä alergiám a získaným poruchám imunity, sa venuje každý z našich kolegov. V prípade zriedkavých ochorení, napr. vrodených porúch imunity, očkovania v špeciálnych situáciách, liekovej alergie či reprodukčnej imunológie sú vytvorené centrá, ktoré poskytujú starostlivosť a konzultačné služby pre celú oblasť Slovenska. Naši špecialisti vedia, kam týchto pacientov odoslať alebo kde získať pomoc a radu. Čím je dané ochorenie zriedkavejšie a závažnejšie, tým by malo patriť do rúr lekárov vo vysokošpecializovaných centrách, ktorí majú s daným stavom dostatok skúseností a vedia zabezpečiť správny a bezpečný liečebný postup.
Aká časť pacientov končí v nemocniciach a ako tomu predchádzať?
Náš odbor je dominantne ambulantný, len veľmi malá časť pacientov skončí hospitalizáciou. Môže ísť o ťažké alergické ochorenia pri ich zhoršení, prípadne ide o diagnostické hospitalizácie pri komplikovaných stavoch. Akokoľvek, na základe modernej liečby je väčšina našich pacientov liečená ambulantne a nevyžaduje hospitalizácie.
Aké sú čakacie lehoty na pomoc pre pacientov? Dokáže sa pacient dobre orientovať v systéme?
Ako som už povedal, máme viac než 200 pracovísk – centier klinickej imunológie a alergológie. Žiaľ, medzi množstvom pacientov je aj mnoho takých, ktorí nepotrebujú našu starostlivosť a patria skôr iným špecializáciám – napr. rôzne potravinové intolerancie patria do rúk gastroenterológa. Na druhej strane vzhľadom na široký záber nášho odboru máme aj množstvo pacientov, čo predlžuje čakacie doby. Tie sa môžu výrazne líšiť od niekoľko týždňov až po mesiace. Akokoľvek, každá ambulancia či centrum má aj vyhradený priestor pre akútnych pacientov či pacientov, ktorý vyžadujú skoršie vyšetrenie. Nezriedka sa však stáva, že k nám chcú ísť na vyšetrenie pacienti, ktorí si myslia, že majú niečo s imunitou a dožadujú sa vyšetrenia. To tiež prispieva k predlžovaniu čakacích dôb. V prípade zriedkavých ochorení, špeciálnych diagnóz či problematiky sú vytvorené centrá, kam môžu byť daní pacienti odoslaní. Pacienta k nám odosiela buď všeobecný lekár alebo iný špecialista na základe ťažkostí, ktoré vyžadujú vyšetrenie imunoalergológom.
Čo alergiológom a imunológom spôsobuje najväčšie problémy?
Tých je mnoho. Od nedostatku niektorých liekov, či ich prechodných výpadkov, po pomalý príchod inovatívnej liečby, až po nedostupnosť niektorých diagnostických metód, odosielanie neindikovaných pacientov (napr. tých s intoleranciami) až po finančnú stránku platieb za naše výkony. Vieme o týchto problémoch a snažíme sa ich riešiť s kompetentnými orgánmi, či už ministerstvom, poisťovňami či inými odbornosťami. Nejde však všetko naraz a rýchlo, chce to trpezlivosť. Ďalším problémom je výpadok našich špecialistov v niektorých regiónoch, čo komplikuje včasnú a dobrú dostupnosť špecializovaného vyšetrenia pre pacientov z týchto oblastí.
Dokážu lekári pacientov komplexne vyšetriť alebo ich kvôli rôznym úkonom musia posielať do iných zdravotníckych zariadení?
Náš odbor je multidisciplinárny, čiže mnoho vyšetrení, či už klinických alebo laboratórnych si vieme urobiť a indikovať sami. Na druhej strane potrebujeme najmä pri komplikovanejších pacientoch aj pomoc iných špecialistov či niektoré vysokošpecializované vyšetrenia, ktoré poskytujú len vybrané pracoviská a laboratóriá. Pri raritných diagnózach nezriedka spolupracujeme aj so zahraničnými pracoviskami či laboratóriami. Akokoľvek, naši špecialisti vedia zrealizovať komplexné vyšetrenie u väčšiny našich pacientov.
Sú choroby v oblasti alergológie a klinickej imunológie nákladné?
Áno, najmä ťažké formy alergických ochorení, ako napr. astma či atopická dermatitída, ktoré vyžadujú inovatívnu liečbu. Finančne náročná je aj liečba širokého spektra zriedkavých ochorení, najmä rôznych foriem vrodených porúch imunity. Pri klasických alergických ochoreniach je o niečo drahšia alergénová imunoterapia. Tá však v konečnom dôsledku na základe vyliečenia alergie po troch rokoch podávania dokáže následne ušetriť oveľa väčšie finančné prostriedky, ako bola jej samotná cena. Finančne náročné sú aj niektoré laboratórne vyšetrenia.
Pokrývajú úhrady zdravotných poisťovní dostatočne problémy v odbore alergológie a klinickej imunológie alebo si pacienti musia za niečo doplácať?
Vo všeobecnosti nie, snažíme sa zvýšiť úhradu za niektoré najmä časovo náročné výkony. V prípade väčšiny liekov sú doplatky, hoci pri každej terapeutickej skupine existuje aspoň jeden liek s nulovým doplatkom, ten však nemusí vyhovovať každému pacientovi. Na niektorých pracoviskách môžu pacienti platiť poplatky za vybrané diagnostické či administratívne úkony. V prípade niektorých diagnóz alebo problémov, ktoré nie sú zahrnuté v zdravotnom poistení musia žiaľ pacienti platiť.
Dá sa určiť, s ktorou poisťovňou sa lekárom spolupracuje najlepšie a s ktorou naopak najhoršie?
To je veľmi ťažké povedať, pretože každá z poisťovní má svoje pozitíva aj negatíva. Nerád by som nejakú vyzdvihoval alebo naopak kritizoval. Môžem však povedať, že vidíme snahu zo strany poisťovní mnohé problémy riešiť a opakovane sa stretávame spolu za jedným diskusným stolom v snahe vyriešiť problémy v prospech našich pacientov.
Ako je na tom Slovensko z pohľadu výskytu alergií a chorobami imunity napríklad v porovnaní s ostatnými krajinami Európskej únie?
Sme na tom veľmi podobne, alergie postihujú si tretinu našej populácie, čo je porovnateľné s inými krajinami EÚ. Poruchy imunity a ich výskyt sa môže líšiť medzi jednotlivými krajinami, akokoľvek, zásadné rozdiely vo všeobecnosti nie sú.
Je na Slovensku pacientom vo vašom odbore dostupná inovatívna liečba?
Určite áno, hoci podľa môjho názoru nie v takom rozsahu, ako by sme to očakávali či potrebovali. Ale aj tu sa situácia mení s vidíme snahy o zlepšenie. Inovatívna liečba sa týka najmä raritných ochorení a vybraných genetických ochorení. Príchod týchto liekov je často oneskorený v porovnaní s inými krajinami EÚ, no sú aj výnimky, kde sme predbehli iné krajiny. Mnohé inovatívne lieky a liečebné postupy sú dostupné pre našich pacientov vo forme klinických štúdií.
Existujú možnosti prevencie v oblasti alergológie a klinickej imunológie? Ako a čo by mal štát v prípade prevencie a informovanosti spraviť lepšie alebo inak?
Áno, prevencia je jednak primárna ako aj sekundárna. Overených postupov pri prevencii alergií je však pomerne málo, medzi ne patrí dojčenie, vyhýbanie sa pasívnemu fajčeniu, vybrané vitamíny a minerály či strava. Pri už rozvinutom alergickom ochorení vieme predchádzať jeho zhoršovaniu (napr. do astmy) či vzniku nových alergií alergénovou imunoterapiou. Štát by mal byť nápomocný pri zvyšovaní povedomia o alergiách a možnostiach ich liečby či dokonca vyliečenia. V tom širšom slova zmysle má byť štát nápomocný napr. pri zlepšovaní kvality ovzdušia a životného prostredia.
Venujú sa dostatočne tejto problematike napríklad všeobecní lekári, čo sú lekári prvého kontaktu s pacientom?
Snahy tu určite sú, ale stále vidíme veľký priestor na zlepšenie, okrem iného aj vzájomnej spolupráce všeobecnej primárnej siete a špecializovanej starostlivosti. Za náš odbor určite potvrdím, že sme otvorení spolupráci nielen so všeobecnými lekármi, ktorých považujeme za našich seberovných partnerov a spolupracovníkov, ako aj s inými špecializáciami, najmä pri riešení komplikovaných stavov či diagnóz.
Miroslav Homola
