Diagnostikovať obezitu môže na Slovensku ktorýkoľvek lekár, ktorý má patričné vzdelanie v obezitológii a po prvýkrát sa dostane do kontaktu s obéznym jedincom. Prezidentka Slovenskej obezitologickej asociácie (SOA) Ľubomíra Fábryová ale v rozhovore pre Zdravotnícky denník hovorí, že veľkým problémom je chýbajúca infraštruktúra komplexnej starostlivosti o jedincov s obezitou. „Obezitologické ambulancie na Slovensku neexistujú, pretože nemáme subšpecializáciu obezitológia,“ vysvetľuje v rozhovore Fábryová, ktorá je zároveň aj viceprezidentkou Európskej spoločnosti pre štúdium obezity v rámci stredoeurópskeho regiónu.
Podľa čoho sa určuje, kedy je už človek obézny a aký je rozdiel oproti pojmu nadváha?
Bežne sa na klasifikáciu nadhmotnosti a obezity u dospelých používa jednoduchý index telesnej hmotnosti (BMI). Je definovaný ako hmotnosť človeka v kilogramoch delený druhou mocninou jeho výšky v metroch. Výpočet je rovnaký pre obe pohlavia, ako aj všetky vekové kategórie dospelých osôb. Je však orientačný, pretože nemusí zodpovedať rovnakému stupňu nadhmotnosti alebo obezity u rôznych jedincov. Nadváha je v indexe daná v rozmedzí od 25 do 29,9. Obezita je klasifikovaná nad 30. Ďalej rozdeľujeme obezitu na obezitu prvého stupňa od 30 do 34,9, obezitu druhého stupňa s od 35 do 39,9 a obezitu tretieho stupňa nad 40. S indexom nad 25 narastá riziko rozvoja komplikácií obezity.
V klinickej praxi na lepšie zhodnotenie používame okrem BMI aj meranie obvodu pása, ktoré veľmi úzko koreluje s celkovým objemom vnútro-brušného tuku. Muži by mali mať obvod pása pod 94 centimetrov (cm) a ženy pod 80 cm. S nárastom obvodu pása narastá aj riziko rozvoja srdcovo-cievnych a metabolických komplikácií. Na presnejšie meranie obsahu tukového tkaniva používame metódu bioelektrickú impedanciu. Výpočet percenta tuku vychádza zo zmerania odporu tela, zmeranej alebo zadanej hmotnosti a zadanej výšky a pohlavia. Prístroje na meranie bioelektrickej impedancie sa líšia počtom a umiestnením elektród na tele.
Ako je na tom Slovensko z pohľadu obezity napríklad v porovnaní s ostatnými krajinami Európskej únie?
Slovensko patrí medzi krajiny s vysokou prevalenciou nadhmotnosti (60 %) a prevalenciou obezity (25 %) v dospelej populácii v produktívnom veku. Tretí stupeň obezity má viac ako jedno percento slovenskej dospelej populácie s prevahou žien. V absolútnych číslach ide o 33-tisíc dospelých jedincov.Údaje o situácii v detskej populácii máme z projektu organizovaného Svetovou zdravotníckou organizáciou, Slovensko sa prvýkrát zapojilo do štvrtého kola zberu údajov. Výskyt nadhmotnosti bol u chlapcov 17,1 percenta, obezity 14,9 percenta. U dievčat bol výskyt nadváhy 15,1 percenta a obezity 11,1percenta. Viscerálna obezita bola identifikovaná u 76,9 percenta detí s nadhmotnosťou a obezitou. Nárast počtu detí a adolescentov s nadváhou a obezitou je evidentný, čísla sú porovnateľné s európskou populáciou detí.
Obezitu môže diagnostikovať ktorýkoľvek lekár
Musí obezitu diagnostikovať všeobecný lekár alebo nejaký špecialista?
Diagnostikovať obezitu môže ktorýkoľvek lekár, ktorý má patričné vzdelanie v obezitológii a po prvýkrát sa dostane do kontaktu s obéznym jedincom. Všeobecný lekár alebo špecialista na primárnu starostlivosť je dôležitým členom multidisciplinárneho tímu a zohráva výnimočnú úlohu vo všeobecnej, tak aj selektívnej prevencii a manažmente jedincov s obezitou. Úlohou všeobecného lekára je identifikovať u jedinca rizikové faktory rozvoja nadhmotnosti či obezity, klasifikovať obezitu a riziko s ňou súvisiacich ochorení, ako aj identifikovať populáciu s rizikom nárastu nadhmotnosti a obezity. Dôležitou úlohou je aj zadefinovanie pripravenosti na zmenu u jedinca s nadhmotnosťou či obezitou, prípadne posunutie pacienta k špecialistovi.
Venujú sa dostatočne tejto problematike napríklad všeobecní lekári?
Povedala by som, že všetko sa ešte len učíme. Lekári prvého kontaktu majú veľmi široký záber na veľkú skupinu rôznych ochorení. Musia zvládnuť časovo náročnú komunikáciu so svojimi pacientami. Určite sa v priebehu času vykryštalizujú ambulancie ako praktických lekárov, tak aj špecialistov, ktorí budú mať hlbší záujem aj o riešenie problematiky nadhmotnosti a obezity u svojich pacientov.
Sú na Slovensku oblasti, kde je akútny nedostatok odbornej starostlivosti, ktoré je na obezitu zameraná a dokáže sa pacient s obezitou dobre orientovať v systéme?
Veľkým problémom je chýbanie infraštruktúry komplexnej starostlivosti o jedincov s obezitou. Obezitologické ambulancie na Slovensku neexistujú, pretože nemám subšpecializáciu obezitológia. Avšak existuje sieť praktických lekárov, diabetológov a ďalších špecialistov, ktorí sa venujú obezite. Slovenská obezitologická asociácia navrhla pyramídu nadväznosti krokov vo viacúrovňovom manažmente pacientov s nadhmotnosťou či obezitou, čo predstavuje cestovnú mapu jedinca s obezitou, „takzvaný route 66“, zdravotníckym systémom. Vybudovanie tejto cesty však naráža stále na nedostatok odborníkov multidisciplinárneho tímu venujúcich sa jedincom s obezitou na celom Slovensku. Najlepší prístup k manažmentu majú jedinci s obezitou v najväčších slovenských mestách. Pomôcť s orientáciou v zatiaľ dostupnom systéme starosltivosti o jedincov s obezitou by mali kontakty na ambulancie venujúce sa jedincom s obezitou uvedené na web stránke SOA.
Aké sú vo vašom odbore čakacie lehoty na pomoc pre pacientov s obezitou?
Čakacie lehoty sa môžu líšiť v závislosti od vyťaženosti jednotlivých ambulancií a ich tímov.
Môže sa stať, že časť pacientov s obezitou skončí kvôli svojej diagnóze v nemocniciach?
Obezita je chronické, relapsujúce ochorenie, z jej podhubia vyrastá množstvo ďalších chronických ochorení v podobe srdcovocievnych a metabolických ochorení, ochorení obličiek, nádorových a neurodegeneratívnych ochorení, ochorení pohybového aparátu a podobne. Celkovo s obezitou v roku 2016 súviselo 236 ďalších komorbidít obezity. Podrobné analýzy z renomovaných celosvetovo uznávaných pracovísk nám ukázali, že nadhmotnosť či obezita sú významne spojené s vývojom komplikácií spojených s ochorením Covid-19, vrátane potreby hospitalizácie, intenzívnej starostlivosti, riadenej pľúcnej ventilácie, ale aj úmrtnosti.
V populácii s viac ako 60-percentným výskytom nadhmotnosti či obezity bolo desaťnásobne viac úmrtí v súvislosti s Covidom ako v populácii s prevalenciou nadhmotnosti či obezity okolo 30 percent. Jedinci s obezitou majú dvojnásobne vyššie riziko vzniku srdcového infarktu aj cievnej mozgovej príhody, tri- až sedemnásobné zvýšenie výskytu cukrovky druhého typu, dvoj- až sedemnásobne vyššie riziko rozvoja chronického obličkového ochorenia, vyšší výskyt depresií aj nádorových ochorení v porovnaní s osobami s normálnou hmotnosťou. Takže áno, pacienti s obezitou často končia v nemocnici nepriamo na následky ochorení spojených s nadhmotnosťou a obezitou.
Lieky na obezitu poisťovňa neprepláca
Čo spôsobuje lekárom, ktorí sa obezite venujú, najväčšie problémy?
Ako som už aj spomínala, je to nedostatok časového priestoru, nedostatok členov multidisciplinárneho tímu, ale aj neuhrádzanie tejto náročnej diagnostickej a terapeutickej práce z verejného zdravotného poistenia.
Berú ľudia na obezitu nejaké lieky, alebo musia zmeniť životný štýl? Existujú aj extrémne prípady, kedy je nutná operácia s cieľom napríklad redukcie tukového tkaniva?
Liečba obezity u každého jedinca pozostáva zo štyroch pilierov. Z diétnych a režimových opatrení, kognitívno-behaviorálnej terapie, farmakologickej liečby prípadne chirurgickej liečby. Farmakoterapia antiobezitikami je dôležitou súčasťou komplexného manažmentu obézneho jedinca. Nová nádej na lepšie zvládnutie obezity svitá s príchodom nových molekúl do klinickej praxe. Rovnako ako rastúca účinnosť nových antiobezitík je dôležitá aj ich dostupnosť pre pacientov s obezitou a hlavne ochota lekárov venovať sa liečbe pacientov s obezitou. S príchodom nových antiobezitík narastá ako záujem lekárov venovať sa liečbe obezity, tak narastá aj záujem zo strany pacientov.
Skutočný prelom vidím v tom, že so zvyšujúcou sa účinnosťou antiobezitík narastie dôvera ako pacientov, tak aj lekárov v efektívny manažment obezity ako chronickej choroby. V oblasti farmakologickej liečby máme teraz na Slovensku dostupný naltrexón-bupropión fungujúci na inom princípe a liraglutid. Cena liečby závisí od dávky, ktorú pacient užíva. Oba sú viazané na lekársky predpis a majú svoje kontraindikácie aj nežiadúce reakcie, ktoré musí zvážiť a vysvetliť lekár.
Chirurgická liečba obezity má, samozrejme, svoje indikácie aj kontraindikácie. Nejde o vybratie tukového tkaniva, ide o operácie na žalúdku alebo tenkom čreve s cieľom znížiť kalorický príjem, čo vedie k redukcii hmotnosti a s tým spojeného úbytku tukového tkaniva. Na Slovensku je viacej pracovísk, ktoré sa chcú venovať týmto operačným postupom, najviac operácií a skúseností majú pracoviská v Banskej Bystrici a Trnave.
Stačia platby zdravotných poisťovní na liečbu alebo si pacienti musia za niečo doplácať?
Frekvencia dispenzárnych vyšetrení je určená vyhláškou ministerstva zdravotnícva u pacientov s diagnózou obezity raz za šesť mesiacov. Prvé vyšetrenie a dispenzárne vyšetrenie raz za polroka je hradené poisťovňami z verejeného zdravotného poistenia. Avšak pacienti, ktorým sa poskytne napríklad opakovaná behaviorálna terapia, výživové poradenstvo či pohybová aktivita, ktoré nie sú hradené poisťovňami, ostávajú dlhú dobu bez možnosti konzultácie lekára. Ak sa podarí týmto pacientom zredukovať hmotnosť, tak maximálnu pozornosť musíme venovať prevencii opätovného zvýšenia hmotnosti a jo-jo efektu.
Podľa najnovších odporúčaní Európskej spoločnosti pre štúdium obezity, pokiaľ pacient znovu rýchlo priberá na hmotnosti, nie je možné, aby čakal do ďalšej naplánovanej dispenzárnej kontroly u praktického lekára, špecialistu alebo špecialistu venujúceho sa manažmentu obezity. Konzultácie medzi dispenzárnymi kontrolami si hradí pacient sám. Znie to až paradoxne, keď si uvedomíme, že obezita je spojená s viac ako 265 komorbiditami obezity a mnohé z nich sú ako chronické ochorenia hradené z verejného zdravotného poistenia.
Úhrada liekov na obezitu z verejného zdravotného poistenia nie je možná kvôli našej legislatíve. Takto to je aj v ostatných krajinách Európskej únie, ale v mnohých krajinách Európy je snaha túto situáciu zmeniť. Takzvaná metabolická chirurgia je hradená Všeobecnou zdravotnou poisťovňou a poisťovňou Dôvera.
Dá sa určiť, s ktorou poisťovňou sa lekárom vo vašom odbore spolupracuje najlepšie a s ktorou naopak najhoršie?
Priestor na zlepšenie vidíme pri každej z troch zdravotných poisťovní. Všetko stojí na pochopení a etablovaní obezity ako chronického ochorenia.
Prevencia a dezinformácie
Ako hodnotíte informácie o obezite a prevencií proti obezite na Slovensku?
Informácií nikdy nie je dosť. Určite viac priestoru by sa malo venovať tejto problematike vo verejnoprávnych médiách, ktoré sú v rukách štátu. V rámci prevencie má štát veľké možnosti ako napríklad finančné zvýhodnenie zdravších potravín, podpora reformulácie potravín, podpora značenia potravín na prednej časti obalu až po vytváranie podmienok pre rozvoj pohybovej aktivity či podpora rozvoja zdravotnej a nutričnej gramotnosti. Zdravotnícki aj nezdravotnícki pracovníci venujúci sa obezite sa snažíme o osvetu a šírenie informácií nielen o rizikách rôznych ochorení spojených s nadhmotnosťou a obezitou, ale aj o súčasných možnostiach liečby. Pripravujeme a vydávame v spolupráci s ďalšími partnermi rôzne infografiky, ktoré pomôžu nielen pacientom ale aj lekárom.
Myslíte si, že na lekárskych fakultách je obezite venovaná dostatočná pozornosť?
Vzhľadom na to, že obezitu považujeme za chronické ochorenie späté aj s ďalšími kardiometabolickými chronickými ochoreniami, myslím si, že by sa mala určite venovať tejto problematike väčšia pozornosť aj v rámci pregraduálneho vzdelávania na lekárskych fakultách.
S akými dezinformáciami zo strany pacientov sa stretávate v praxi?
Dezinformácie sa šíria svetom a výnimkou nie je ani oblasť nadhmotnosti a obezity, často sú spájané práve s výživou a zdravým stravovaním. Vo vedomostiach je sila, ktorá nám pomôže odolávať dezinformáciám a situáciu s dezinformáciami môžeme zlepšovať jedine vzdelávaním celej populácie. Jedinci žijúci s obezitou a nielen oni, musia pochopiť, že obezita je chronické ochorenie, ktoré je potrebné liečiť a že obezita nie je životná voľba, pretože ju ovplyvňuje veľké množstvo faktorov, ktoré súvisia aj nesúvisia s telom. Množstvo pacientov s obezitou si nepripúšťa, že by mali nejaký problém alebo že by mali zredukovať hmotnosť.
Potrebujú riešiť boľavé kĺby, vysoký krvný tlak či cukrovku, no nikomu z nich nenapadne, že sú to všetko ochorenia, ktoré súvisia s obezitou. Vieme, že existujú rôzne diéty, ktoré naši pacienti skúšajú s väčším, alebo skôr menším úspechom. Tieto pomáhajú tak maximálne na chvíľu a často vedú k jo-jo efektu. A hoci si mnoho obéznych ľudí myslí, že sa s vlastnou hmotnosťou dokážu vysporiadať sami, nie je to také jednoduché.
Asociácia zastrešuje výskum aj vzdelávanie
Čomu sa v skratke venuje Slovenská obezitologická asociácia?
Je to multidisciplinárna spoločnosť, ktorá združuje zdravotníckych aj nezdravotníckych odborníkov venujúcim sa starostlivosti o pacientov s nadhmotnosťou a obezitou a s obezitou asociovanými ochoreniami. Cieľom je zlepšovanie podmienok starostlivosti, obhajovanie, presadzovanie a napĺňanie záujmov a potrieb pacientov žijúcich s obezitou v súčinnosti s orgánmi štátnej správy a samosprávy Slovenskej republiky, s medzinárodnými inštitúciami, poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, zdravotnými poisťovňami a úradmi práce. Podieľa sa na vzdelávaní lekárov a iných zdravotníckych pracovníkov, ako aj na edukácii a vzdelávaní laickej verejnosti, podpore vedy a výskumu, spoločenských projektov a aktivít, realizácii odborných medicínskych štúdií a prieskumov v oblasti antiobezitikcej liečby, navrhovaní a tvorbe diagnostických a terapeutických odporúčaní, ako aj na interdisciplinárnej spolupráci s medicínskymi odbormi, pacientskymi a spoločenskými organizáciami na Slovensku aj v zahraničí.
Akým spôsobom vykonávate postgraduálne vzdelávanie? Je to vo forme kurzov pre lekárov?
Každoročne pripravujeme kongres SOA určený pre zdravotníckych aj nezdravotníckych pracovníkov venujúcich sa nadváhe a obezite. Pripravujeme aj postgraduálne vzdelávanie v rámci kongresov iných odborných spoločností. Vzdelávame aj lekárov v predatestačnej príprave, pripravili sme štandardné diagnostické a terapeutické postupy na komplexný manažment obezity v dospelom veku a na chirurgickú liečbu obezity v dospelom veku. Pre postgraduálne vzdelávanie v obezitológii sme pripravili monografie a budúci rok plánujeme jej update. Tento rok sme počas výročného kongresu krstili trojdielnu knihu venovanú výživovej a zdravotnej gramotnosti. Vzdelávanie poskytujeme aj rôznymi publikáciami.
Aké výskumy v oblasti obezity v súčasnosti zastrešujete?
SOA spolupracuje na väčšom množstve projektov, ktoré sa vykonávajú v Centre pohybovej aktivity Biomedicínskeho centra SAV. Vymenujem iba niektoré z nich. Tieto projekty sú zamerané na výskum vplyvu pohybovej aktivity na neskorú toxicitu chemoterapie u pacientov s metabolickým syndrómom. Ďalším významným projektom je štúdia zameraná na hodnotenie kombinovanej nutričnej a tréningovej intervencie na telesnú kompozíciu a metabolické parametre u dospelých jedincov s obezitou. Jej cieľom je vytvoriť kombinovanú intervenciu, efektívne ju implementovať u pacientov s obezitou a poukázať na zmeny v telesnom zložení a energetickom metabolizme. Ďalšie projekty sú zamerané na vlyv a vykonávanie pravidelnej fyzickej aktivity na metabolické zdravie seniorov. V spolupráci so Ústavom sociálnej a behaviorálnej medicíny Lekárskej fakulty UPJŠ v Košiciach a Slovenským pacientom rozbiehame celoslovenskú osvetovo-intervenčnú kampaň zameranú na šírenie osvety o abdominálnej obezite a redukcii obvodu pása.
Miroslav Homola
