Moderní léčba těžkých pacientů s vysokým cholesterolem by se měla z center uvolnit i ambulantním specialistům, požadují odborníci. Díky tomu by se k účinné terapii dostalo více pacientů a ti, kteří se již léčí, by kvůli preskripci již nemuseli cestovat do center. Abychom ale dosáhli pětiprocentního snížení úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění do roku 2035, jak vytyčila kardiologická společnost, je třeba zaměřit se nejen na několik tisíc těžkých pacientů, kterým pomáhá moderní terapie, ale i na sta tisíce dalších v riziku. Je přitom potřeba, abychom dokázali jasně stanovit mantinely, kdy se má o pacienta starat praktik, a kdy již specialista, a také dbali na dodržování odborných doporučení při léčbě – což je bohužel věc, kterou řada lékařů nedělá. Problematice se věnoval kulatý stůl ZD s názvem Cesta české populace ke kardiovaskulárnímu zdraví, který se konal 13. října v Praze.
„Pokud chceme za 13 let snížit kardiovaskulární mortalitu o pět procent, musíme cílit na ovoce, které je nejníže. To je léčba lidí v riziku, kteří mají hypertenzi, zvýšený cholesterol či cukrovku. Měli bychom se přitom snažit, aby nekouřili a neměli nadváhu. Jenže o léčbě obezity se sice hezky mluví, ale moc to nejde, a podobně je to s odvykáním kouření. U hypertenze jsme v léčbě poměrně pokročili, ale u dyslipidémie příležitosti máme,“ uvádí člen České asociace ambulantních kardiologů a vedoucí lékař kardiologie Edumed Jiří Veselý.
Je zde ale několik překážek. Jednou z nich je nevalná zdravotní gramotnost české populace a šířící se bludy ohledně používání statinů. Chyba je však i na straně některých lékařů. Mnozí praktici i specialisté totiž podle Veselého nerespektují doporučení odborných společností a nezaléčují pacienty tak, aby dosáhli doporučených cílových hodnot.
„Lékaři sice mohou dělat prevence, ale pokud má pacient cholesterol 4,5 a nenavazuje na to další péče, takže dostane za dva roky infarkt, tak je to půl práce. Může se také stát, že vzhledem k bonifikacím se praktici mohou chovat utilitárně a pacienty, které mají poslat ke specialistovi, tam nepošlou. Měla by proto být nastavena jasná pravidla, aby složitější pacienti byli ke specialistům odesláni, a pokud se tak nestane, možná by lékař mohl být malifikován,“ navrhuje Veselý.
S tím, že by měly být jasně stanoveny hranice, kdy má být pacient léčen u praktika a kdy u specialisty, souhlasí i ředitel společnosti Value Outcomes a člen výboru České společnosti pro farmakoekonomiku a hodnocení zdravotních technologií Tomáš Doležal.
„Problém je průchod pacienta systémem. Nemáme dobře definováno, kdy pacient patří praktikovi, a kdy má být předáván specialistovi. Zvykli jsme si na volný přístup pacientů k lékařům a gatekeepig je sprosté slovo. Jenže gatekeeping znamená i koordinaci toku pacienta systémem a je to také o nastavení hranic, kdy je pacient referovatelný a kdy se o něj specialista musí postarat. Není normální, že když dnes chce praktik referovat pacienta z objektivně medicínských důvodů ke specialistovi, mnohdy se tam kvůli dlouhým čekacím dobám nedostane. Lehké pacienty bychom měli vrátit praktikům a naopak ke specialistům poslat ty, kteří jejich péči potřebují, ale nedostanou se k ní,“ poukazuje Tomáš Doležal s tím, že na nadefinování hranic by se měly podílet odborné společnosti.
Pro pojišťovny ovšem není snadné na dodržování stanovených kritérií dohlédnout a případně bonifikovat za výsledky. Zatím totiž nemají přístup ke klinickým datům pacienta, jako je hmotnost, hodnota krevního tlaku či cholesterolu. Všichni účastníci kulatého stolu ZD se přitom shodli, že z vlastní zkušenosti znají případy, kdy lékař postupoval zcela v rozporu s odbornými doporučeními a léčbu pacienta zanedbal. Podle Jiřího Veselého by mohlo pomoci alespoň sdílení indikátorů kvality tak, aby měl lékař echo, že něco dělá nesprávně.
Moderní léky dokážou kompenzovat 90 procent těžkých pacientů
Vraťme se ale k tomu, jak zaléčit pacienty s vysokým cholesterolem tak, aby se jejich stav zlepšil a ve výsledku se nám tak podařilo přispět ke snížení kardiovaskulární úmrtnosti. Dnes máme k dispozici moderní léky, které vedou ke kompenzaci 90 procent uživatelů a jsou snášeny lépe než standardní léčba. Tato terapie je dnes podávána těm nejtěžším pacientům, ovšem jen v rámci center.
„Tuto péči dostane jen zlomek lidí. Dokonce ani budget, který byl na tuto oblast pojišťovnami naplánován, není vyčerpán, protože část pacientů se do centra nedostane,“ upozorňuje Jiří Veselý.
Centralizace moderní léčby je problematická i pro pacienty, kteří už ji čerpají. „Pacienti s familiární hypercholesterolémií mají ambulantního specialistu, který je kontroluje, ale pro léky si jednou za měsíc, měsíc a půl musí jezdit do centra třeba 50 kilometrů daleko. Je to zbytečný kontakt s lékařem, k němuž si pacient ani nevytvoří nějaký vztah,“ popisuje Kristýna Čillíková, místopředsedkyně spolku Diagnóza FH.
Na druhou stranu je tato moderní léčba nákladná a plátci ji tak potřebují nějak hlídat. „Jsem přesvědčen, že co se týče ekonomického aspektu, mají pojišťovny spoustu cenových nástrojů než jen soustředění léčby do center, kterými to lze hlídat. Například v Rakousku mají indikaci ve specializovaném centru, ale pokračování léčby praktickým lékařem, protože je jednoduchá. Na Slovensku to zase indikuje ambulantní specialista. Zkrátka centrovost v tomto směru nedává smysl,“ konstatuje předseda České odborné společnosti pro aterosklerózu a zástupce přednosty III. interní kliniky 1. LF UK a VFN Michal Vrablík.
A co na to plátci? „Když jsme se o tom začínali bavit, byla i odborná společnost aktivní ohledně toho, kdo kde bude léčbu podávat. Chápu, že je to několik let zpátky a doba pokročila, nemyslím si ale, že dospěla k chaotickému řešení. Léčba je sice nákladná, ale hlavním cílem je, aby byla efektivní, tedy aby ji dostali ti správní pacienti,“ nabádá k obezřetnosti zdravotní ředitelka Oborové zdravotní pojišťovny Jitka Vojtová.
Podle náměstka ředitele VZP Jana Bodnára je pak hlavní uchopit celou věc komplexně a nezaměřovat se jen na jediný problém.“Jde o výseč inovativní terapie, o které nepochybně je třeba diskutovat, a debaty se vedou. Myslím si však, že to problém nevyřeší – uvolnění těchto léků do ambulantní sféry nebude mít zásadní efekt na zdraví populace. Problém je totiž už v primární prevenci, a bylo by dobré zpracovat národní plán, který by se tím zabývat holisticky. Hovoříme o fragmentovaných částech, ale nespojili jsme to do uceleného materiálu, kde bychom sledovali dopady jednotlivých intervencí,“ poukazuje Bodnár.
Michal Vrablík připouští, že se moderní léky určitě netýkají stovek tisíc pacientů, ale několika tisíc. Platí však, že největší riziko opakování infarktu je v prvních 12 měsících, a pokud pacient bude centrum hledat půl roku, přichází o velký benefit. A i když profesor Vrablík ucelenou strategii rozhodně podporuje a v rámci kardiologické společnosti už jsou v tomto ohledu dělány kroky (psali jsme zde), mohl by podle něj poměrně jednoduchý krok uvolnění centrové léčby pro těžké pacienty s dyslipidémií znamenat, byť pro menší skupinu nemocných, velký přínos.
„Bylo by vhodné přenést preskripci i na ambulantní specialisty – nemluvím jen o kardiolozích, protože jsou regiony, kde to stojí na ambulantních internistech. To jsou ti, kdo by se o závažnější familiární formy nebo multimorbidní pacienty s nedostatečnou kontrolou měli starat,“ dodává Vrablík.
Laskavé poděkování za podporu uspořádání kulatého stolu patří společnostem Novartis a Sprinx.
Foto: Martin Kovář
Michaela Koubová
