I když je vakcinace jedním z nejefektivnějších způsobů prevence, jaké máme k dispozici, nedaří se nám v Česku u řady chorob dosáhnout vyšší proočkovanosti. Překážkou je špatné povědomí a řada dezinformací, úhrada ze zdravotního pojištění jen u vybraných vakcín, ale také nepříliš šťastně nastavený způsob, jakým se u nás upravuje očkovací kalendář. Národní imunizační komise, která by měla dávat doporučení ke změně, totiž zasedá zhruba jednou ročně a její fungování není příliš transparentní – podobně jako potřebná legislativní úprava, která často spíše než odbornou evidenci odráží hlas politiků. Problematice se na konferenci Zdravotnického deníku a VZP, která se konala 11. srpna, věnoval člen Výboru České vakcinologické společnosti a praktický lékař pro děti a dorost Daniel Dražan.
Překážky, které u nás brání vyšší proočkovanosti, jsou ekonomické, administrativní a informační. „Máme velmi nízkou zdravotní gramotnost laické populace. Je tu spousta dezinformačních webů i jiných médií, a problém je i v oficiálních médiích. To trápí i spoustu jiných zemí, nicméně nám scházejí média a zdroje poskytující správné informace. Stránky amerického Centra pro kontrolu nemocí a prevenci jsou přitom určeny i pro laickou populaci, stejně jako web britské Národní zdravotní služby. Podobně je to i v Kanadě a Austrálii. My v tomto máme obrovský dluh a chybí nám vzdělávání na všech úrovních,“ vysvětluje Daniel Dražan.
Informace v adekvátní podobě přístupné veřejnosti u nás nemáme ani na webech odborných společností, které se na danou problematiku zaměřují. Nejvíce je k nalezení na stránkách České vakcinologické společnosti, ty jsou ale zastaralé a chybí na nich aktuální informace, takže je nelze doporučit.
Lepšímu povědomí navíc rozhodně nepomohlo, že během pandemie dostávala v médiích prostor řada rádoby odborníků, která šířila prokazatelně chybné informace. To také poukazuje i na velké mezery u odborné veřejnosti (psali jsme zde). Často se tak stává, že místo aby na odborných pracovištích těm nejrizikovějším pacientům, u kterých platí jasná odborná doporučení k očkování, vakcinaci důrazně doporučili, vystaví jim kontraindikaci. Tristním příkladem takovéhoto přístupu, který je zcela v rozporu se stanovisky českých i zahraničních odborných společností, tak bylo například odmítnutí očkovat proti covidu těhotné ženy v očkovacím centru krajské nemocnice.
Velkou roli hrají také překážky finanční. Podle Daniela Dražana je gradient proočkovanosti dán z velké části úhradou. Očkování povinná (tetanus, záškrt, černý kašel, hepatitida B, obrna, haemophilus influenzae B, příušnice, spalničky a zarděnky) a hrazená (meningokok, pneumokok a HPV) tak jsou využívána mnohem častěji než očkování doporučovaná (chřipka a rotaviry) a dobrovolná (klíšťová encefalitida, hepatitida A, plané neštovice a pásový opar).
„Některé zásadní vakcíny nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, a pro některé rodiny se tak stávají nedostupnými. Existují sice příspěvky z fondu prevence, ale ty to zdaleka neuhradí, navíc jsou v tomto ohledu pojišťovny velmi rozdílné. Musím dát palec nahoru VZP, která je dlouhodobě v příspěvcích na očkování nejlepší, ale pro řadu rodin to přesto nestačí a úhrada by měla spadnout do veřejného zdravotního pojištění. Neúhrada přitom vytváří prostor pro nerovnost, která se ve vyspělých zemích důsledně řeší, ale u nás to vůbec neznáme,“ konstatuje Dražan s tím, že pokud rodič bude důsledně následovat odborná doporučení a podle nich dítě očkovat, dá za to v prvních deseti letech kolem 15 tisíc korun (byť částku mohou snížit zmíněné příspěvky z fondu prevence).
Transparentnost NIKO vs. ACIP: 0:1
Velkým háčkem komplikujícím u nás očkování je ale také administrativa, respektive to, jak vzniká očkovací kalendář a jak se očkování dostává do úhrad. Pokud porovnáme postup zavedený v USA a u nás, kde se Národní imunizační komise o sedmi členech schází zhruba jednou do roka (!), je zřejmé, že toto hledisko trestuhodně zanedbáváme.
Jak to funguje v USA? Tamní proces je dvoustupňový, kdy nejprve Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) posoudí bezpečnost a účinnost očkovací látky, takže může dojít k registraci. V druhém kole přichází na řadu Centrum pro kontrolu nemocí a prevenci (CDC), které očkování dle evidence doporučí pro určité skupiny obyvatel a stanoví očkovací kalendář. Doporučení výboru ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices), který v tomto ohledu CDC radí, vyústí v rozhodnutí, přičemž je doporučení publikováno, podpořeno dalšími odbornými společnostmi a všemi stranami respektováno. Výsledkem je podstatně vyšší proočkovanost než u nás s výjimkou vakcín, které v ČR máme povinné.
Ekvivalentem FDA je v EU Evropská léková agentura, která provádí schvalování na centrální evropské úrovni. Návazná doporučení si už ale dělá každý stát podle svého. U nás by se k americkému výboru ACIP dala přirovnat zmíněná Národní imunizační komise (NIKO), která doporučuje, co zařadit do očkovacího kalendáře. ACIP se ovšem schází třikrát do roka a jeho zasedání trvají jeden až dva dny, plus má nepravidelná zasedání dle potřeby. Od roku 2020 tak měla dvacetičlenná komise 37 zasedání (jichž se navíc zúčastňuje široká paleta dalších odborníků či zástupců veřejnosti, kteří nehlasují), protože bylo třeba řešit očkování proti covidu. Všechny materiály jsou záhy dostupné na internetu a záznam zasedání je veřejně ke shlédnutí. Zároveň se veřejnost může zaregistrovat a zúčastnit i samotného zasedání a diskuze, která zde probíhá. Automatickou součástí jednání je farmakoekonomika a také zmíněná rovnost přístupu k očkování. Výsledná doporučení tak vznikají transparentně a jsou každému dostupná. Očkovací kalendář je v návaznosti na to každý rok aktualizován, a pokud je to třeba (jak tomu bylo i během pandemie), probíhá aktualizace i častěji.
Oproti tomu u nás NIKO (jejíž členy jsou dva zástupci pojišťoven, jeden zástupce MZ, hlavní hygienička a tři zástupci odborných společností) zasedalo od roku 2020 (alespoň podle údajů na webu) čtyřikrát, přičemž při rozkliknutí záložky Stanoviska a doporučení NIKO vyskočí, že stránka nebyla nalezena. Nyní se ovšem chystá „revoluční“ změna: stanovy by se měly změnit tak, že místo zasedání alespoň jednou ročně bude komise zasedat minimálně dvakrát ročně.
Abychom přitom u nás byli schopni změnit očkovací kalendář, je navíc třeba úprava legislativy, což je nejen rigidní, ale navíc zde hrozí politický vliv. Podklady pro změny jsou tak mnohdy jen velmi málo opřené o důkazy či farmakoekonomické analýzy.
Neplníme imunizační schémata WHO
Výsledkem je, že neplníme imunizační schémata daná Světovou zdravotnickou organizací (WHO). Jasným důkazem je scházející úhrada u rotavirových vakcín, které jsou přitom dostupné od roku 2006 a doporučení existuje přes deset let. Těhotné u nás zase nemají hrazenou vakcínu proti černému kašli a chřipce, ačkoliv máme zcela jasná doporučení a prokazatelný benefit pro dítě. Schází také úhrada očkování proti chřipce u dětí nebo úhrada i odborné doporučení u očkování proti planým neštovicím.
„Pro mě je neuvěřitelné, že i mnoho dětských lékařů říká svým pacientům, že je lepší varicellu prodělat. Přitom máme vakcíny v České republice dostupné od roku 2003 a v USA se plošně očkuje od roku 1995. Počty případů varicelly v Česku jsou dnes v desítkách tisíc, zatímco ve Spojených státech, které mají 30x více obyvatel, jsou počty podobné. U nás tak je výskyt třicetkrát vyšší,“ pozastavuje se Daniel Dražan.
U dalších očkování zase existují administrativní bariéry, které nesmyslně lékařům komplikují život. Příkladem je vakcína HPV, kterou je možné podávat od devíti let, u nás je ale hrazená jen třináctiletým – i když téměř všechny evropské země očkují dříve. Světová zdravotnická organizace zároveň jasně říká, že ve 13 letech má být toto očkování ukončeno.
„Když přijde pacient i třeba jen den před 13. narozeninami, tak ho nemůžu naočkovat, protože to pojišťovna neuhradí. Mám dvě možnosti: buď ho naočkuju, zfalšuju to a vykážu o den či měsíc později, nebo si pacienta pozvu ještě jednou, což mi jen komplikuje práci,“ vysvětluje Dražan.
Podobná situace je i u meningokokových vakcín, které jsou hrazeny ve 14 letech, kdy ale není preventivní prohlídka – a když pacient přijde na prevenci den po 15. narozeninách, už na úhradu nemá nárok. Americká komise ACIP má přitom doporučení očkovat mezi 16. a 18. rokem. Stejně je to i s vakcínou proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím, a také proti záškrtu, tetanu a pertusi, které nelze očkovat před pátými narozeninami.
Co tedy udělat pro to, aby se proočkovanost v Česku zvýšila? „Povinnost můžeme rovnou škrtnout, protože neexistuje politická vůle k tomu, aby očkování byla povinná. Už od pneumokokové konjugované vakcíny se nastolilo krédo svobody, a já si nemyslím, že je to špatně. Vede to sice k nižší proočkovanosti, vyšší nemocnosti a dokonce i úmrtím, ale povinnost asi není cesta, která je průchozí. Určitě je tu ale cesta úhrady z veřejného zdravotního pojištění, kdy by bylo třeba změnit legislativu tak, aby rozhodovali více odborníci a méně politici. Zároveň je třeba výrazně zvýšit informovanost jak laické, tak odborné veřejnosti. A také potřebujeme dotáhnout elektronický očkovací průkaz, což je velmi důležitý nástroj, který ale zatím není dostatečně funkční,“ shrnuje Daniel Dražan.
Foto: Radek Čepelák
Michaela Koubová
