Abstinenční politika je nereálná a selhává u tabáku, alkoholu i nelegálních drog. Přesto se jí jako klíště drží většina států Evropské unie. Česko však chce řešit závislosti racionálně, na základě vědeckých důkazů, tedy cestou snižování rizika (harm reduction), uvedl v diskusi u kulatého stolu Zdravotnického deníku národní protidrogový koordinátor Jindřich Vobořil. Důležité ale je, aby tuto politiku, kterou si vláda vetknula do svého programového prohlášení, naplňovali také státní úředníci. Ne jako v minulosti, kdy ji – podle svědectví Vobořila – například na ministerstvu zdravotnictví sabotovali. Současný ministr zdravotnictví Vlastimil Válek ale takovou rebelii nepřipouští. „Pro mě by bylo opravdu velkým překvapením, kdyby po 40 letech, kdy pořád něco řídím, existovali podřízení, kteří nebudou dělat to, co jim řeknu,“ prohlásil. Kulatý stůl se uskutečnil v zasedací místnosti ministerstva zdravotnictví.
„Narážel jsem vždycky na rezistenci lidí na ministerstvu zdravotnictví, kteří mají abstinenční pohled, to znamená, že svět bude do roku 2040 bez tabáku a tečka,“ přibližuje svoji zkušenost národní protidrogový koordinátor, který věří, že se to za současného ministra zdravotnictví zlomí. „Už jsme seděli s panem náměstkem ministra minulý týden spolu s dalšími úředníky, kde jsme si řekli, že musíme postup opravdu koordinovat, že nemůže rozhodovat nižší úřednická linie a že v tom musí být i politické rozhodnutí. Musí se říci, kudy jdeme, zavelet a jít. Ne, že se bude držet status quo,“ dodává.
Čerstvou zkušeností přispěl i ministr Válek. „Tady nachystali nějakou vyhlášku o pytlících. Když jsem si to přečetl, tak jsem si hned na zítra autorku pozval. Bude mít šanci a prostor mi to vysvětlit, jestli návrh opravdu myslela vážně nebo se špatně vyspala. Pokud to myslela vážně, tak už mi je jí teď hodně líto, protože je prostě nesmysl, abychom ukázali, jací jsme hujeři a měli vyhlášku, která je daleko nejbrutálnější z celé Evropy,“ uvedl u kulatého stolu.
Ministr Válek racionální politiku snižování rizika podporuje. Ostatně problematiku závislostí vnímá jako natolik silnou, že ji prosazuje jako jedno z témat českého předsednictví v Radě EU. Strategie ale podle něj musí být dlouhodobá, a tudíž vycházet z konsensu napříč politickým spektrem.
Podobně to vidí i opoziční poslanec z hnutí ANO a předseda podvýboru pro lékovou politiku, přístrojovou techniku a zdravotnické prostředky Kamal Farhan. „Potřebujete konsensus napříč spektrem, budou tam lékaři, kteří budou rezolutně proti, i ti, kteří s tím budou souhlasit. Pak je to tenký led, na kterém se bude muset velmi jemně našlapovat, protože jinak svůj záměr neprosadíte a nepomůže vám v tom ani koalice,“ doporučuje poslanec. „Jsem připraven se sejít se zástupci opozice kdykoliv,“ ujistil ho Jindřich Vobořil s tím, že role národního protidrogového koordinátora je poradenská a koordinační, nikoliv exekutivní.
Vlastimil Válek míní, že daleko těžší, než najít konsensus mezi koalicí a opozicí v Poslanecké sněmovně, je najít konsensus mezi Sněmovnou a Senátem. „Vím, o čem mluvím. Řada projektů, které se týkaly závislostí, na tomto ztroskotala. Názor Senátu je dán více názory jednotlivců a ty jsou roztříštěnější než názory politických stran – tam je vždycky skupina, které je to jedno, pak jsou tam lékaři, kteří jsou militantní, a ti, kteří nejsou militantní. To jde napříč všemi politickými stranami,“ uvedl.
Nahradit pokrytectví snižováním rizika je odvážný krok
„Léta jsme se zaměřovali na abstinenční politiku, ať to je tabák, alkohol nebo nelegální drogy, a ona selhává. Fakta a data, která máme, ukazují, že racionální politika je založena na harm reduction, neboli minimalizaci rizika či škod,“ zdůrazňuje Jindřich Vobořil. Pokud srovnáme dopady závislostí na společnost, pak největší finanční dopad má oblast tabáku a největší dopad na sociální oblast alkohol. Místopředsedkyně Poslanecké sněmovny Olga Richterová připomněla, že u alkoholu se dopady kumulují. „Z pohledu celospolečenských dopadů vychází alkohol jako bezkonkurenčně nejhorší, včetně dopadů na výdělečnou činnost,“ uvedla. Podle Vobořila jsou ve srovnání s legálními drogami (alkoholem a kouřením) celospolečenské dopady nelegálních drog minimální.
„Co se týče tabáku, máme jasná data ze zemí, jako je Švédsko nebo Velká Británie, že vydat se cestou podpory například alternativ běžných cigaret výrazně sníží dopady na výskyt předčasných úmrtí, kardiovaskulárních a plicních nemocí, a tím pádem i dopady na zdravotnictví. To samozřejmě následně souvisí ještě se všemi sociálními náklady,“ říká Vobořil.
Zdálo by se tedy, že vydat se cestou harm reduction je logický a racionální krok. Jenže Jindřich Vobořil jej označuje za odvážný. Kromě zmíněných vlád Švédska a Velké Británie se po ní nevydávají jiné země v Evropě ani ve zbytku světa. „Většina ostatních vlád hlásá ideologickou úvahu, že svět bude v nějakém roce XY bez nikotinu, bez kouře, ale to se v realitě nesplní. Všechny ty indikátory, benchmarky a všechny jednotlivé úkoly, které jsme si řekli, nedokázal nikdo kromě Švédska splnit. Nedochází k výraznému snížení počtu kuřáků, někde se jejich počty zastavily, někde klesají, ale jenom o jedno, dva až pět procent. Jde o to z tohoto vykročit a trošku se poprat i uvnitř Evropy. Nyní se otevírá k revizi směrnice o tabákových výrobcích, a to je příležitost říci: Chceme jít cestou, která nám dává jasnou evidenci, nebo držíme diplomatickou basu a nějakou dohodu se zbytkem světa,“ shrnuje národní protidrogový koordinátor.
„Je iluze si myslet, že když zakážeme alkohol, cigarety nebo drogy a napíšeme to do výborného zákona, který jednomyslně schválí horní i dolní komora, a pak podepíše pan prezident, tak jsme problém vyřešili. Musí zvítězit racionální přístup,“ je přesvědčen ministr Válek, což v jeho pojetí znamená, že řešením není ani jeden extrém, tedy ani přehnaná restrikce ve snaze všechno „dostat na nulu“, ani ponechání lidi trpícími závislostí bez pomoci. „Musí zvítězit přístup, který se snaží eliminovat největší rizika a snižovat dopad na mladé,“ říká s tím, že ale vidí, jak se Evropská unie zatím kloní k právě k jednomu z krajních pohledů. „EU má tendenci v přístupu k cigaretám prosazovat, že všichni přestanou kouřit. Teď jsem se ve Francii zúčastnil jednání, kde během pauzy všichni ti, co nesměli, šli kouřit do kuřáckého koutku, kde intenzivně s odpuštěním hulili, což bylo silně cítit. Pak zase šli hlásat tu svou nulovou toleranci. Tohle pokrytectví musí zmizet,“ míní ministr.
Evropa jde proti kouření zostra, alkohol ale přehlíží
Složitější je podle Vobořila situace v oblasti alkoholu. „V České republice není vůbec vůle dělat nějaké ať už regulace nebo dokonce vymáhat zákony, například v případě dostupnosti alkoholu mladším 16 let. Ve srovnání se světem jsme země s nejhorší prostupností k dětem a s nejvyšším počtem dětí, které užívají alkohol. Navíc závislosti jsou propojené. Proto jsem celá léta plédoval za integrovanou politiku, tedy že se neodděluje politika zvlášť alkoholu, zvlášť tabáku, zvlášť ilegálních drog. Děti, které pijí před 16 rokem pravidelně nebo excesivně, jsou až v 8x větším riziku užívání nelegálních drog a závislosti na ilegálních drogách. Vidíme tu souvislosti s tabákem i hazardem,“ řekl Jindřich Vobořil.
„Když se podíváte na teenagery, a máme i data, vidíte, že rapidně rostou jiné druhy závislostí, třeba závislost na sociálních sítích. Náš problém je se adaptovat na to, co jsou reálné problémy, což se rapidně mění,“ glosovala Olga Richterová.
Ve vládním programovém prohlášení se mj. uvádí, že regulace návykových látek bude odpovídat míře jejich škodlivosti. Mělo by se to projevit i v otázce daní? „Jsem jednoznačně pro diferenciaci v oblasti tabáku, respektive nikotinových výrobků. Mezinárodní výzkumy uvádějí, že užívání alternativních tabákových a nikotinových výrobků, jako jsou zahřívané tabákové výrobky, elektronické cigarety nebo nikotinové sáčky, je spojeno s významně nižšími veřejnozdravotními riziky než kouření tabáku. Přesto je Evropa brutální nejen vůči cigaretám, ale i vůči těmto výrobkům, což je pro mě naprosto nepochopitelné a neodpovídá to vůbec vědeckým důkazům,“ prohlásil Vobořil.
Ministr Válek ovšem upozornil, že v otázce daní nebude jednoduché najít shodu u alkoholu. „Když pominu sílu a obrat, který je v pivovarnictví a ve vinařství, pak je třeba si uvědomit, že strategie Evropy je na jedné straně naprosto někdy až nepochopitelně striktní co se týče kouření, a přitom, pokud jde o víno, nikde není žádná spotřební daň a ani omylem se o ní neuvažuje. Nemůžeme tady uklouznout, protože kdybychom uklouzli, dopadne to špatně – v okolních státech je nadprodukce vína. Musí se o tom vést debata. V diskusi o zdanění si musíme ujasnit, zda hovoříme o alkoholu, nebo nápoji obsahujícímu alkohol, nebo nápoji obsahujícím určité množství alkoholu. Taková debata by měla být celoevropská, ale zatím jsem nezachytil, že by vůbec začala,“ uvedl ministr. Nicméně jedním dechem dodal, že v rámci předsednictví Česka v Radě EU zařadil jako téma právě závislosti. „Minimálně proto, abychom se bavili racionálně o nikotinismu i o alkoholu,“ zdůvodnil svůj krok Válek.
Češi lídři celoevropské debaty?
Čím by mohlo Česko do celoevropské debaty přispět a mohli bychom se stát jejími lídry? „Mám ambici, že bychom lídry alespoň do nějaké míry být mohli,“ míní Jindřich Vobořil. Uznává ovšem, že na tom nejsme dobře, pokud jde o tabák. Jak uvedla v těchto dnech vedoucí Národního monitorovacího střediska pro drogy a závislosti Pavla Chomynová, „trendem posledních deseti let je mírný pokles výskytu kuřáctví v populaci, nicméně po očištění dat od vlivu rozdílné a měnící se věkové struktury se však ukazuje, že prevalence kouření v ČR se udržuje na stabilní úrovni a podle některých studií dokonce roste, zejména u mužů.“ A to se u nás zavedla opatření jako postupné zvyšování ceny tabákových výrobků, zákaz reklamy na ně nebo zákaz kouření ve vnitřních prostorech. Podle Vobořila to dokládá, že představa světa zcela zbaveného tabákového kouře je spíše nereálná. Proto národní protidrogový koordinátor preferuje minimalizaci škod za pomoci alternativních, významně méně rizikových způsobů užívání nikotinu.
Příkladem pro ostatní země by ale Česko mohlo být v oblasti nelegálních drog. „Tam jsme na tom výrazně lépe než zbytek Evropy, i co se týká předčasných úmrtí, předávkování, nemocnosti způsobené přenosnými chorobami jako je HIV či žloutenka typu C. V devadesátých letech jsme totiž založili chytrou, levnou síť pomoci. To se naopak nepovedlo u alkoholu, kde se tradice, kterou založil docent Skála, rozpadla. Skála ale ve své době přišel s progresivní myšlenkou, protože se začal na závislosti dívat nikoliv z úhlu bezpečnosti, ale zdraví, prevence a léčby,“ říká Vobořil.
Ministr zdravotnictví je ale k našemu „lídrování“ skeptičtější. „Jednak ani naši odborníci nemají úplně shodné názory a jednak EU má striktní stanovisko, že chce cigarety vymýtit jako celek a už má i definované datum, kdy už v Evropě nebude žádná cigareta. Nedovedu si představit, že naše osobnosti přesvědčí Unii, že je tato představa chiméra a získají ji pro racionální postup. Na druhé straně Evropa vůbec odmítá debatovat o pivu a vínu, což zase naši experti mají k alkoholu poměrně tvrdý, razantní přístup,“ shrnuje ministr. Válek by ale téma závislostí propojil s dalším tématem českého předsednictví – screeningovým programem karcinomu plic.
Velký dluh ve financování
„Závislosti představují jeden z pěti největších preventabilních problémů z pohledu předčasných úmrtí. Společenské náklady se pohybují kolem 100 miliard korun a výběry z daní z tabáku, alkoholu, nebo hazardu je neuhradí,“ vypočítává Vobořil. Programové prohlášení vlády sice říká, jak je třeba dostatečně financovat prevenci a léčbu, ale to podle Vobořila v tuto chvíli „není realita“. Zatím dotace z Úřadu vlády, měst a krajů financují sítě služeb, které zřizují většinou nevládní organizace, část 14 lůžkových zařízení v republice a pár ordinací. Pojmou stovky lidí. „My tady ale mluvíme o 300 tisících lidech, kteří by se měli dostat do pravidelné a dostupné péče. Máme tady tedy velký dluh, péče není ve všech oblastech stejně dostupná. Souvisí to s celou škálou otázek, které jsme tu řešili (myšleno u kulatého stolu – pozn. redakce) – jak má vypadat zdravotně-sociální pomezí, jak ho máme financovat a jak má vypadat reforma psychiatrické péče,“ uzavírá Vobořil.
-cik-
Vládní programové prohlášení:
„Při řešení problematiky závislostí budeme uplatňovat politiku postavenou na vědecky ověřeném a vyváženém konceptu prevence rizik a snižování škod, přičemž zajistíme dostatečné financování jak preventivních programů, tak i služeb a regulace návykových látek, které bude odpovídat míře jejich škodlivosti.
