Ačkoliv se jeho prostřednictvím bude rozdělovat 430 miliard korun, věnuje se mu jen odstavec v zákoně a jednací řád, který si schvalují sami účastníci. Dohodovací řízení by si proto podle ředitele pro smluvní vztahy Revírní bratrské pokladny Václava Janalíka zasloužilo formálnější pravidla. Vedle toho by bylo na místě definovat „veřejný zájem“, který umožňuje ministerstvu zdravotnictví nerespektovat dohodu uzavřenou mezi plátci a poskytovateli. Mezery v právním nastavení dohodovacího řízení přiblížil Václav Janalík na summitu Ekonomika zdravotnictví, který uspořádalo nakladatelství Media Network.
„Jsem velkým příznivcem dohodovacího řízení. Je to institut, který tu má své nepopiratelné místo. Ve chvíli, kdy tu máme pluralitu pojišťoven a pluralitu poskytovatelů, může smluvní vztah fungovat jen tehdy, když se v něm obě strany cítí komfortně. Nemůže to tedy fungovat bez toho, aniž by tu existovala určitá smluvní svoboda mezi těmito dvěma skupinami, a k tomu by mělo sloužit právě dohodovací řízení,“ uvádí Václav Janalík, podle kterého se zároveň pojišťovny snaží do smluvních vztahů zakomponovávat různé projekty tak, aby peníze z veřejného zdravotního pojištění byly vynakládány co nejlépe a nejefektivněji.
V samotném dohodovacím řízení jsou ovšem už z hlediska jeho právního zakotvení mezery. V zákoně 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění se mu věnuje pouze odstavec 5 v paragrafu 17, který říká, že:
„Nestanoví-li tento zákon jinak, hodnoty bodu, výše úhrad hrazených služeb, výši záloh na úhradu hrazených služeb a regulační omezení se vždy na následující kalendářní rok dohodnou v dohodovacím řízení zástupců VZP a ostatních zdravotních pojišťoven a příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních poskytovatelů. Svolavatelem dohodovacího řízení je Ministerstvo zdravotnictví. Dojde-li k dohodě, posoudí její obsah Ministerstvo zdravotnictví z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem. Je-li dohoda v souladu s právními předpisy a veřejným zájmem, vydá ji Ministerstvo zdravotnictví jako vyhlášku. Nedojde-li v dohodovacím řízení k dohodě do 30. 6. příslušného kalendářního roku nebo shledá-li Ministerstvo zdravotnictví, že tato dohoda není v souladu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, stanoví hodnotu bodu, výši úhrad hrazených služeb, výši záloh na úhradu hrazených služeb a regulační omezení na následující kalendářní rok Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou v termínu do 31. října kalendářního roku. Vyhláška podle věty čtvrté a páté se použije, pokud se poskytovatel a zdravotní pojišťovna za podmínky dodržení zdravotně pojistného plánu zdravotní pojišťovny nedohodnou o způsobu úhrady, výši úhrady, výši záloh na úhradu hrazených služeb a regulačních omezeních jinak.“
Jeden z problémů, které Václav Janalík v této úpravě vidí, je fakt, že dohodovací řízení svolává ministerstvo zdravotnictví. „Já se ale ptám, co se stane, pokud ho ministerstvo zdravotnictví nesvolá. Ten, kdo měl přijít, nepřišel, co se mělo stát, se neudálo. Zákon nijak neřeší, co dělat, když dohodovací řízení není svoláno. To jsou přitom věci, které by se asi daly jednoduše vyřešit ustanovením o tom, že dohodovací řízení probíhá v nějakých termínech a na konci je zvolen předsedající pro další období, který bude mít povinnost svolat, a když to neudělá, udělalo by to ministerstvo,“ načrtává Janalík.
Pomohla by fáze navíc
Asi nejproblematičtější je ovšem „veřejný zájem“, který umožňuje ministerstvu nerespektovat dohodu plátců a poskytovatelů. Je totiž otázkou, co se pod tímto pojmem skrývá.
„Když k dohodě nedojde do 30. 6., nebo když ministerstvo shledá, že je tam rozpor se zákonem nebo veřejným zájmem, nahradí dohodu svým vrchnostenským rozhodnutím, které včlení do vyhlášky. Osobně jsem přesvědčen, že jde o velmi kontroverzní ustanovení, které by z pohledu práva i praktické realizovatelnosti mělo být využíváno velmi, velmi opatrně. To, co je veřejným zájmem, by mělo podléhat určité kontrole a povinnosti odůvodnění. Pojďme se bavit o tom, jestli konstatování v důvodové zprávě, že jde o rozpor s veřejným zájmem, je dostatečné,“ navrhuje Václav Janalík.
Podle něj by také dohodovací řízení mělo mít navíc fázi, která umožní po konstatování rozporu s veřejným zájmem uzavřít novou dohodu – tedy nepřicházet hned s řešením ze strany ministerstva, ale dát plátcům a poskytovatelům ještě jednu šanci a vypořádat námitky ministerstva tak, že bude znění dohody akceptovat.
„Nebyl by také od věci alespoň demonstrativní výčet, co veřejným zájmem je, ať už to bude dostupnost, kvalita péče a podobné věci, abychom i v dohodách konstatovali, jak je jimi zajištěna dostupnost a kvalita,“ doplňuje Janalík.
Vedle toho bývá úhradová vyhláška zpravidla sestavena tak, že ponechává jen minimální prostor pro další aktivity ze strany zdravotních pojišťoven.
„I zákonodárce měl nepochybně na mysli, že má být vyhláška nepodkročitelným minimem, na které vrství zdravotní pojišťovny svou smluvní úhradovou politiku, a teprve když by docházelo ke smluvním rozporům, má poskytovatel jistotu vyhlášky. Ve chvíli, kdy je vyhláška koncipována tak, že tam prostor pro další úhradovou politiku není, je na tom v konečném důsledku bitý pojištěnec,“ poukazuje Janalík.
Segment ambulantních specialistů je příliš heterogenní
Kromě odstavce v zákoně dohodovací řízení upravuje ještě Jednací řád dohodovacího řízení, který bývá každý rok novelizován. Zákon ovšem nijak neodkazuje na to, že takový řád existuje, takže si pravidla stanovují sami účastníci dohodovacího řízení.
„Možná je na místě diskuze, jestli by jednací řád neměl být více formalizován. Přece jde o institut, prostřednictvím kterého rozdělujeme 430 miliard, a možná než za jeden odstavec v zákoně a jednací řád, na kterém se shodne skupina poskytovatelů a pojišťoven v zasedačce na ministerstvu zdravotnictví, by to stálo za nějaký kvalifikovanější dokument,“ domnívá se Václav Janalík.
Úpravy by do budoucna možná mohlo doznat i současné rozdělení poskytovatelů na 14 segmentů. Největší problémy přitom dělá skupina ambulantních specialistů, která se skládá z celé řady různorodých odborností.
„Možná bychom se měli podívat na to, jestli je skupina ambulantních specialistů natolik homogenní, aby vystupovala jednotně. Já jsem spíše opačného názoru. Možná by to pak usnadnilo strukturu diskuze a pravděpodobnost dohody. To bylo ostatně vidět i u poslední nedohody, protože dílčích sdružení, které za segment jednaly, bylo tolik, že pravděpodobnost dohody byla minimalizována,“ konstatuje Václav Janalík.
Jednací řád pak rozděluje dohodovací řízení na fáze – přípravnou, oponentní (schvalovací) a závěrečnou. Během přípravné fáze je přitom aktualizován počet hlasů u mandátové komise, probíhá interní jednání jednotlivých skupin poskytovatelů za účelem volby koordinátora, dále zahajovací jednání a pak jednání mezi pojišťovnami a zástupci poskytovatelů v jednotlivých skupinách. Výstupem jsou předběžné dohody nebo nedohody.
„Pouze jednacím řádem je zakotveno, kdo má jakou váhu hlasů a jak se hlasy počítají. Pak z toho vzniká něco, co vyjde formou vyhlášky a je to závazný právní předpis,“ poukazuje Janalík.
Během oponentní (schvalovací) fáze pak je možnost podat protest vůči předběžné dohodě jiné skupiny, a pokud není podán protest, považuje se dohoda za schválenou. Tam, kde nedošlo k předběžné dohodě, se jedná dál. I v závěrečné fázi je přitom možné výjimečně uzavřít dohodu, každopádně se ale během ní dává dohromady závěrečný protokol a určuje se předsedající na další rok (kterým letos bude pojišťovna ČPZP).
Summit Ekonomika zdravotnictví se uskutečnil za laskavé podpory generálních partnerů společností Roche a Novartis a partnera společnosti Sprinx.
Michaela Koubová
