Projekt DRG Restart si vyžádal obrovské množství energie zejména ze strany ÚZIS a referenčních nemocnic. Nyní se sedmiletý projekt financovaný z OP Zaměstnanost, který na něj vyhradil přes 240 milionů korun, pomalu chýlí ke konci. Po vzoru vyspělých států se přitom podařilo vybudovat klasifikační systém a spočítat reálné náklady na hospitalizační péči v jednotlivých nemocnicích zapojených do referenční sítě. Systém zvaný CZ-DRG tak mají nyní k ruce ministerstvo i plátci, bude ovšem i na politicích, zda se na jeho základě rozhodnou učinit ráznější změny. O implementaci DRG do úhrad hovořil na summitu Ekonomika zdravotnictví, kterou uspořádalo vydavatelství Media Network, ředitel ÚZIS Ladislav Dušek.
„Systém DRG byl restartován projektem DRG Restart, který je hlídán Evropskou komisí. Ta ho zafinancovala jako jeden z ročně kontrolovaných. Projekt nyní končí, protože už není co restartovat – systém byl vyvinut a vznikl klasifikační systém CZ-DRG. Co s ním bude dál, je otázkou pro celý resort a možná i politickou reprezentaci,“ uvádí Ladislav Dušek.
Připomeňme, že projekt odstartoval v březnu roku 2016 a doběhnout by měl na konci února 2023. Cílem přitom bylo „vybudování dlouhodobě udržitelné datové, informační a personální základny pro optimalizaci a průběžnou kultivaci systému úhrad lůžkové péče v ČR a zvýšení prediktivní schopnosti a efektivity úhradových mechanismů pro tento segment zdravotní péče“.
Nový systém přináší oproti tomu dosavadnímu klinický detail. DRG báze, kterých je 730, byly rozškatulkovány do 1800 relevantních skupin. Vedle toho existují CZ-DRG markery, které dokážou nahradit neexistující výkony nebo upřesnit výkony špatně vedené a ve výsledku tak přináší informaci nezjistitelnou z běžného výkaznictví. Každý marker (dnes jich máme 291) přitom prochází připomínkovým řízením, kdy ho musí schválit zdravotní pojišťovny – pak se dostane do systému DRG. Máme tak například marker léčba akutní leukémie ve fázi blastického zvratu a další marker pro fázi paliativní. Doposud šlo o výkony nerozlišitelné, a to přesto, že mezi nimi byl cenový rozdíl asi půl milionu korun. Podobě byl schválen marker klinické stadium solidního nádoru, díky čemuž už mohou pojišťovny rozklíčovat důvod cenových rozdílů mezi pacienty se stejnou onkologickou diagnózou.
Mít data a mít informace jsou dvě rozdílné věci
Data o každém hospitalizačním případu doposud byla sbírána v síti 44 referenčních nemocnic reprezentující všechny typy zařízení akutní lůžkové péče. Data se pak zpětně validují a kontrolují dle Národního registru hospitalizací či údajů zdravotních pojišťoven. Díky tomu víme, kolik který případ danou nemocnici stojí peněz, a v některých případech se tak odhaluje velká heterogenita.
Systém je přitom vybaven robustními kontrolními mechanizmy zahrnujícími interní kontrolu, dále kontrolu s referenčními zdroji dat a nakonec kontrolu analytickou. Spolu se schválením zákona o elektronizaci zdravotnictví se navíc konečně povedlo systém smysluplně propojit. Referenční síť tak nově může hlásit data i přímo do zdravotních pojišťoven, což doposud nešlo. Díky tomu bude možné navzájem data porovnávat a kontrolovat je.
„Mít data umí každý. Při covidu je mám každou hodinu, takže vím, kdo umřel. Dokonce to dáváme na web, protože to národ chce. Jenže když lidé umřou, tak to sami o sobě nenahlásí, a zpětně se to doplňuje. My to pak dodatečně měníme a národ se diví, jak je možné, že když jsem za včerejšek nahlásil 5 úmrtí, za týden jich bude ke stejnému dni 12. Mít data a mít informace tak jsou dvě rozdílné věci,“ podtrhává Dušek.
Databáze každopádně dnes obsahuje skoro osm milionů hospitalizačních případů. „Máme neuvěřitelnou referenční základnu nejen pro náklady, ale i pro obsah péče. Vidíme, co se s lidmi dělalo, a jaká je heterogenita i v klinických postupech. To je možná ještě větší výzva než peníze samotné,“ přibližuje Ladislav Dušek.
Jedním z hlavních důvodů, proč zůstává velké množství péče v heterogenní oblasti, je fakt, že u nás nemáme nařízené klinické doporučené postupy. Proto by mělo být jasně definováno, co je správný obsah péče u daného pacienta.
Zaměříme se na objasnění heterogenity péče?
V tuto chvíli má ÚZIS v rámci projektu CZ-DRG hotový a uzavřený rok 2019, rok 2020 ovšem velmi zkresluje covid – akutní lůžková péče se totiž propadla až o 20 procent. „S hrůzou sledujeme, že v některých regionech se propadla i operativa nádorových stavů,“ konstatuje Dušek. Covid tak vyřadil dva roky referenčního období a ve výsledku je to ta nejhorší doba, kdy zavádět nový klasifikační systém. Přesto se CZ-DRG povedlo implementovat a již se podle něj kóduje.
Aby všechno fungovalo, jak má, uspořádal ÚZIS řadu kurzů i kurz e-learningový. Do budoucna je přitom ambice dotáhnout toto vzdělávání spolu s vysokými školami tak, aby absolvent dostal od Univerzity Karlovy a Masarykovy univerzity certifikát kódéra zdravotních služeb.
ÚZIS by měl přitom nadále udržovat síť referenčních nemocnic pro údržbu DRG, sbírat data, analyzovat je a před koncem roku výsledky posílat na ministerstvo, jehož úlohou je pracovat s regulací úhrad metodickým vedením celého systému. „Hlavně bychom ale měli respektovat dohodovací řízení. My jen vyrábíme systém zezdola, ale dohodovací řízení je solitér. Když řeknou, že hezky klasifikujeme a naceňujeme, ale že se dohodli jinak, tak by nám do toho nemělo nic být. Anebo řeknou: je na stole dobrý ceník a náklady, a u téhle části péče je respektujeme natolik, že podle nich budeme hradit,“ načrtává Dušek.
A jak dál? „Nabízí se možnost referenční síť paušálně zúžit a zaměřit energii do detailnějších sběrů dat tam, kde nám ujíždí homogenita péče. Doteď byla referenční síť strukturována s ambicí maximální reprezentativnosti a „plošného práškování“. Bude to tak dál, nebo ji vyselektujeme jinak, například tak, že do ní dáme další dimenzi podle typu provozu? Teď se hodně hovoří o páteřní síti a covid varovný prst hodně zvedl. Nešlo by tedy jen o klasickou typologii, ale bylo by tam i to, zda nemocnice zajišťuje urgentní či nepřetržitou péči,“ nastiňuje Ladislav Dušek.
Otázkou také je, jak dál s financováním. Snahou je zařídit pokračování evropského projektu, ale například v Německu to funguje tak, že jsou nemocnice odměňovány z veřejného zdravotního pojištění za kvalitní záznamy. Možností je také to, že budeme nemocnice sbírající referenční data certifikovat tak, aby byla zaručena nejvyšší kvalita, což je model aplikovaný v Anglii nebo ve Finsku.
Summit Ekonomika zdravotnictví se uskutečnil za laskavé podpory generálních partnerů společností Roche a Novartis a partnera společnosti Sprinx.
Michaela Koubová
Foto: Radek Čepelák
