Podíl jednodenní lůžkové péče na objemu výkonů provedených v ČR se pohybuje kolem pouhých pěti procent. Jejímu rychlejšímu rozvoji brání nejen způsob úhrady, ale také fixní obsah domlouvaných balíčků služeb, který neumožňuje průběžně reagovat na aktuální vývoj v medicíně. Zdravotnická zařízení, která se na jednodenní péči specializují, se též potýkají s nárůstem nákladů souvisejících s pandemií covidu-19, jako jsou vyšší personální náklady nebo výdaje na testování či ochranné pomůcky. Ty však nejsou v domluvené ceně balíčků zohledněny. Ekonomikou jednodenní péče se zabýval kulatý stůl Zdravotnického deníku.
Jednodenní lůžková péče je segment zdravotních služeb, kterému se v Česku zatím příliš nedaří. Na celkovém objemu výkonů provedených v ČR se podílí zhruba pěti procenty. Jednou z hlavních příčin může být způsob financování formou dohodnutých pevně daných balíčků (psali jsme podrobněji zde). Je tu však i několik praktických překážek, které jejímu rozvoji nepřejí.
„Mluvíme-li o způsobu financování, řešíme dlouhodobý vývoj. Již teď by ale mohly běžet nějaké kosmetické úpravy stávajícího systému. To se týká nejen odborné náplně balíčků, ale i jejich valorizace,“ shrnuje dva základní problémy, s nimiž se poskytovatelé jednodenní péče potýkají, členka představenstva společnosti Innova Healthcare a.s. Markéta Hellerová.
Obsah balíčku svazuje
Jak jsme již zmínili, jednodenní lůžková péče se provádí a hradí na základě tzv. balíčků. Ty si domlouvá každý poskytovatel se zdravotní pojišťovnou individuálně. Na přípravě jejich obsahu spolupracují plátci s odbornými společnostmi, které pomáhají definovat, jak a za jakých podmínek lze různé výkony provádět. Toho se pak musí poskytovatelé držet, aby za výkon dostali zaplaceno.
Právě nutnost dodržovat obsah balíčku může být podle Hellerové kamenem úrazu. „Jejich obsahová náplň vznikla v minulosti. Medicína se však stále vyvíjí. Jsou například výkony, které již není třeba dělat v anestezii. V balíčku to je ale takto uvedeno,“ popisuje. A poskytovatel se pak podle ní nevyhne dilematu – má postupovat ve prospěch pacienta, provést výkon bez anestezie a riskovat, že nedodrží obsah balíčku a revize ze zdravotní pojišťovny na to přijde? Nebo se raději má držet balíčku s vědomím, že to není pro pacienta to nejlepší? „To obě strany svazuje,“ konstatuje Hellerová.
Podobné problémy řeší i ve zdravotnické skupině EUC, a.s., jak potvrzuje ředitel strategického rozvoje EUC Jiří Madar. „Také nás omezuje třeba limitace počtu výkonů. Pokud děláme například operaci prsou a máme limit na jedno, ale uděláme dvě, jak to máme pak řešit?“ ptá se. A dodává: „Stejně tak bychom některé výkony zvládli i bez nemocnice, ale nemůžeme je (podle balíčku) vykázat. Co pak s tím?“
Podle něj nemohou menší poskytovatelé některé jednodenní výkony, které zkracují hospitalizace, provádět čistě pro to, že je zdravotní pojišťovny neumí uhradit. Přitom právě jednodenní péče může ušetřit systému peníze a velkým zařízením kapacity, které obzvláště v době krize, kdy dochází k odkládání péče, chybí.
Není třeba se obávat, tvrdí Madar, že by se menší zařízení pustila v rámci jednodenní péče do rizikovějších výkonů. „Nikdo z menších soukromých zařízení si nedovolí dělat laparoskopicky tříselnou kýlu u nemocných lidí. Ti budou muset jít vždycky do nemocnice. Riskujeme totiž komplikace a transport do nemocnice. Takové výkony v nemocnicích zůstanou,“ ujišťuje. S tím souhlasí i Hellerová: „To, zda pacient musí nebo nemusí ležet v nemocnici, bude vždy záviset na jeho doprovodných chorobách.“
Přechod z akutní na jednodenní péči je nevýhodný
Markéta Hellerová dále upozorňuje, že ani jejich zařízením se nevyhnul značný nárůst mzdových nákladů v nemocnicích, k němuž došlo v důsledku covidové pandemie. „Tomu se nejde ubránit. Navíc se nás stejným způsobem jako nemocnic týkají i ostatní náklady související s covidem-19 – na ochranné pomůcky, na testování. Platby za balíčky jsou přitom stále stejné,“ uvedla. Poskytovatel navíc nemá nikdy jisté, že pokud si balíček sjedná s jednou pojišťovnou, přidají se i ostatní. Hrozí tak, že kapacity zůstanou nevyužité. „Pro poskytovatele, který provozuje akutní lůžkovou péči, je to teď až demotivační přecházet na péči jednodenní. Není pro to důvod,“ tvrdí Hellerová.
To, že státní „diktát“ platů ve zdravotnictví může být pro poskytovatele jednodenní péče problém, připouští i ředitel odboru úhrad zdravotních služeb VZP Jiří Mrázek. „Pak je velmi těžké se bavit o valorizaci balíčků. Jak to vlastně dělat, podle jaké metody? Asi nelze úplně říci, že to znásobíme šesti procenty (o které se navýšili platy zdravotníků),“ uvedl Mrázek.
Na druhou stranu ujišťuje, že na aktualizaci balíčků VZP pracuje průběžně a stejně tak se snaží nastavit různé produkční či úsporové bonifikační mechanismy. „To jednání je vždy na stole. Vloni například proběhly redesigny ortopedických balíčků,“ brání Mrázek. „Průběžně se scházíme se zástupci odborných společností i sdružením poskytovatelů, s vybranými zástupci. VZP je připravena o čemkoli v souvislosti s jednodenní péčí jednat,“ ujišťuje.
Mrázek již za své praxe podle svých slov dohodl desítky balíčků a není to podle něj nic jednoduchého. „Vyjednávání se často „zaseknou“ na detailech. Kdo od koho nakupuje, na jaké postupy či dodavatele je zdravotnické zařízení zvyklé. Pak to může i vycházet nákladově rozdílně,“ vysvětluje.
Chybí dobré základní systémové prvky
Podle vedoucího oddělení úhradových mechanismů ministerstva zdravotnictví Tomáše Trocha souvisí zmíněné problémy i s tím, že v Česku není s výjimkou léčivých přípravků zaveden systém vstupu nových technologií do systému. Rozhodně pak za něj podle Trocha nelze považovat seznam zdravotních výkonů (stanoví vyhláška ministerstva zdravotnictví, je podkladem pro kalkulaci výše úhrady výkonů ze zdravotního pojištění – pozn.red.), i když i ten zná výkony jednodenní lůžkové péče.
„Seznam výkonů není seznamem metod, na které má pacient nárok. Je to archaický nástroj, který se neaktualizuje a pokud ano, tak jen v určitých oblastech. Proto se musí jít přes ty balíčky, není tu provázanost,“ tvrdí Troch a dodává: „Jednodenní lůžková péče je dalším příkladem, který ukazuje, že chybí dobré základní systémové prvky, díky nimž by se mohla rozvíjet. To jsou dlouhodobé systémové problémy.“
Podle Trocha by mohlo pomoci, kdyby se výkony jednodenní péče provázaly s jejich reálnou nákladovostí, podobně jako tomu je u akutní péče hrazené v systému CZ-DRG. A ministerstvo zdravotnictví na tom podle něj také začne v příštím roce pracovat. Nastavením úhradových mechanismů jednodenní péče se totiž má začít zabývat pracovní skupina řídící rady pro implementaci CZ-DRG do resortu zdravotnictví.
„Bude to tématem jedné z prvních řídících rad – jak dostat jednodenní péči do podobného režimu jako DRG. Mít ji nákladově oceněnou, vytvořit CZ-DRG skupiny, podpořit systematičtější transformaci této péče za podpory nákladového ocenění a odborných skupin,“ konstatuje Troch a dodává: „Výhody jednodenní péče jsou nepopiratelné pro všechny: systém, poskytovatele, zdravotní pojišťovny i pacienty. Je proto nutné najít dostatečné motivační nástroje. A také snažit se rozšířit i obzory a podívat se na typy péče, které se dělají v jiných zemích.“
Helena Sedláčková
Foto: Radek Čepelák
Kulatý stůl se konal za laskavé podpory společnost Oksystem a.s.
