Podpora paliativní péče či krizových center, větší důraz na prevenci či na řešení problematiky zdravotnických prostředků – to jsou některé z cílů, které si vytyčil nový náměstek VZP pro zdravotní péči Jan Bodnár. Ten na ústředí největší české pojišťovny přešel z vedení pražské pobočky ve velmi náročném období, kdy se VZP musí vedle covidu věnovat také přípravě na novelu zákona 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění, která bude účinná od 1. ledna příštího roku. I přesto ale už pojišťovna pracuje na nových pilotních programech, které by chtěla odstartovat v příštím roce.
Jaké jsou vaše priority na pozici náměstka pro zdravotní služby?
Je na co navazovat. Čekají nás jednání s dodavateli léčiv a zdravotnických prostředků s tím, že povedeme diskuze o cenových ujednáních. Naší dlouhodobou politikou je snižování cen léčiv, a zatím se to daří. Co se týče mých dalších priorit, osobně vnímám nutnost větší podpory preventivních programů. Máme poměrně dobře nastavený program VZP Plus, který bychom do budoucna rádi modifikovali právě směrem k podpoře prevence. Lékaři, kteří se do programu zapojili, by tak měli s našimi klienty více pracovat. Jedná se hlavně o sekundární a terciální prevenci, protože program VZP Plus není systémově stavěn na prevenci primární. Zároveň bychom k tomuto modelu chtěli přidat finanční prostředky z fondu prevence a vše propojit do jednoho funkčního celku. Fond prevence zatím fungoval odděleně od toho, jak lékař s pacientem pracuje. V roce 2022 bychom VZP Plus a fond prevence rádi spojili do jednoho modelu tak, že by tu byla podpora prevence ze strany lékaře a zároveň incentivy vůči našemu klientovi. Očekáváme přitom, že takový krok bude mít multiplikační efekt.
Můžete konkrétně přiblížit, jak by takové propojení mělo vypadat?
Dovedu si představit, že budeme z fondu prevence odměňovat klienty za to, že pravidelně absolvují preventivní prohlídky. Pokud jsou po určitém typu výkonu, například v onkologické léčbě, navštěvují specialistu, kde jsou jim měřeny markery typické pro dané onemocnění. Na druhé straně budeme bonifikovat konkrétního lékaře, za kvalitní preventivní navazující péči o našeho klienta.
Zvládnete něco takového nastavit bez problémů? Dnes fungují příspěvky z fondu prevence u všech pojišťoven v podstatě stejně – pojištěnec si něco pořídí nebo něco podstoupí, zaplatí to, nechá si účtenku, a pak díky ní dostane od pojišťovny příspěvek. Váš nový návrh by ale asi znamenal, že si sami zkontrolujete, že klient podstoupil požadovaná vyšetření, a v návaznosti na to mu nabídnete bonifikaci.
To je poměrně zajímavý technický problém. Jako pojišťovna totiž v podstatě nemáme přímý přístup ke klinickým datům. Proto i například stávající VZP Plus – Hypertenze nebo Diabetes jsou odvislé od signálních kódů, kterými nás lékař informuje o zdravotním stavu pomocí sady kódu, které jsou přiřazeny k určitému markeru. Tyto údaje nám zašle a my díky tomu víme, že má daný pacient požadovanou hladinu cukru v krvi. To je v tuto chvíli v rámci programu VZP Plus jediná možnost, jak můžeme sledovat klinický stav pacienta, nemáme tedy on-line přístup do zdravotnické dokumentace jednotlivých zdravotnických zařízení. Je tu ale možnost, o které se už relativně dlouho hovoří, a to je digitalizace zdravotnictví a telemedicína. Jde o velký strukturální koncept, kde by VZP ráda uplatnila své představy o tom, jak lépe podpořit například prevenci. Výsledkem by mimo jiné mohla být možnost sledování konkrétního pacienta s tím, že by mu v návaznosti na to byl nabídnut příspěvek. Jde o legislativně složitou oblast, která není dořešená, ale debata tímto směrem nás nepochybně čeká. Každopádně VZP Plus nebude nikdy plně funkční bez toho, abychom uplatňovali změněný přístup ve vztahu ke sledování klinických dat, k čemuž by nám měl pomoci eHealth.
Když jsme u telemedicíny, chystáte nějaké projekty směřující k tomu, aby se současná hrazená nabídka rozšířila?
Není to sice moje gesce, ale na VZP máme například pracovní skupinu, která se telemedicínou zabývá. Další pracovní skupina pak je na ministerstvu zdravotnictví, kde jsou řešeny rovněž dotační tituly z EU, které by pro tuto příležitost mohly být dobře využitelné. Co se týče oborů, kde bychom telemedicínský přístup rádi uplatnili, tak jde například o paliativní péči, kde už probíhá debata s odbornou společností (využití moderních technologií v paliativní péči jsme se věnovali např. zde či zde, pozn. red.). Jako systémový výstup očekáváme úspory a paradoxně v některých oblastech zkvalitnění péče. Paradoxně říkám proto, že ne vždy je elektronizace zdravotnictví přijímána pozitivně, přitom je zde velký potenciál a myslím, že nás v telemedicíně čeká velká budoucnost.
Vraťme se ale k vašim prioritám.
Vedle prevence bych rád zmínil obecně problematiku úhradových mechanismů, které jsou v ambulantní i nemocniční sféře poměrně komplikované, a jakkoli chápu, že stávající stav je výsledkem historického vývoje, tak se domnívám, že by bylo vhodné zamyslet se nad zjednodušením některých pravidel a uzancí.
Jakých pravidel by se zjednodušení mělo týkat?
Důležité je zmínit, že z pozice pojišťovny nemáme neomezené možnosti zasáhnout do nastavení pravidel -vedle dohodovacích řízení, kde vystupujeme aktivně, je tu dále exekutivní rovina úhradové vyhlášky, kde je situace o něco složitější. Hlubší revize principů tak musí být výsledkem spolupráce více stakeholderů. Byl bych nicméně v této souvislosti rád, aby se do budoucna podařilo zjednodušit mechanismy úhrad jak v nemocnicích, tak v ambulancích. Stávající systém je relativně komplikovaný a pro běžné spektrum adresátů může být v detailu složitě pochopitelný, některé algoritmy a výpočtové postupy by mohly být, jak se dnes říká, uživatelsky přívětivější. Ve střednědobém horizontu by mohl být modifikován princip historicky převáděných referenčních hodnot, které leckdy pokulhávají za reálným spektrem pacientů a vykazovanými výkony. Vzhledem k mému předchozímu působení v pojišťovně si rovněž dovoluji zmínit, že některé druhy limitů, zvláště u ambulantních specialistů, nejsou, dle mého subjektivního názoru, nastaveny zcela účelně a jednotně.
Kam se bude dále ubírat vaše pozornost?
Co se týče konkrétních oblastí péče, tak kromě zajištění problematiky covidu, což je nepochybně téma, které nás bude čekat i v příštím roce a které do značné míry odčerpává naše síly, bych byl rád, abychom se také zabývali některými doposud ne zcela dostatečně podporovanými obory péče, jako je zmiňovaná paliativní péče. Zde je v rámci úhradových mechanizmů a organizace péče prostor lépe nastavit systém poskytování těchto služeb. Rádi bychom podpořili zejména mobilní specializovanou paliativní péči s cílem dosažení úrovně zemí, jako je Německo. Další téma, kterým se zabývám dlouhodobě, je reforma psychiatrické péče, a i tam nás v budoucích obdobích čeká docela dost práce.
Reforma psychiatrie by teď měla na půdě VZP najít velké pochopení i proto, že kromě Vás se jí v minulosti zabýval také náměstek pro služby klientům Ivan Duškov. Co podle Vás teď zasluhuje největší pozornost?
Musíme dokultivovat systém center duševního zdraví a nepochybně se v příštím roce musíme zabývat krizovou péčí, která byla od počátku plánování reformy lehce upozaděná na úkor zajištění péče o pacienty se závažnými duševními chorobami propouštěnými z institucionální péče. Krizová péče určená obvykle pro běžné spektrum pacientů, kteří mají např. nějakou ataku nebo akutní psychosociální problém, jenž nedokáží vyřešit bez pomoci odborníka, je tedy téma k další systémové podpoře. Už jsme implementovali příspěvek na psychosociální podporu, což je určitě jedna z možností další péče o naše klienty z fondu prevence, ale tématem krizové pomoci se musíme zabývat systémověji. Je tu první vlaštovka vznik krizových center u urgentních příjmů I. typu. Debata o nastavení parametrů těchto krizových center bude pokračovat i v příštím roce, navíc chceme dál tvořit centra krizové péče i na nižší úrovni, tedy nejen u urgentních příjmů, ale více v terénu.
Krizových center jsme tady skutečně měli velmi málo a podle mých informací navíc v začátcích pandemie velmi omezila provoz…
Řada specialistů byla covidovou pandemií limitována. Na druhou stranu, pokud se podíváme například do našeho hlavního města, tak zde máme dvě dobře fungující centra, RIAPS a Centrum krizové intervence v Bohnicích, a ta fungovala v zásadě nepřetržitě i po dobu covidové krize. Významně ale narostl počet telefonických intervencí. Co se týče návštěv face-to-face, byla čísla podobná jako v běžném období. Každopádně ale do budoucna očekáváme, že by se síť těchto center měla do budoucna rozšiřovat. Pražský magistrát například zvažuje vznik sítě pro krizovou pomoc, což je přesně téma, kterým se do budoucna budeme zabývat.
A jak je to v regionech?
Někde centra existují, ale je otázkou do budoucna, jak tuto péči více podpořit. Je to rovněž o diskuzi nad kompetencemi sester či psychiatrů.
Vrátím se ještě k centrům duševního zdraví. Objevovaly se nepříliš povzbudivé zprávy o nedořešené situaci financování ze strany MPSV. Jak to vypadá nyní?
Už od počátku reformy se objevovaly různé porodní bolesti, některé z nich jsou nyní zhmotněny na úrovni financování. Centra duševního zdraví totiž mají dvousložkové financování, tedy budget ze zdravotního pojištění a pak ten, který jde za sociálem. Jenže systém financování sociálních služeb je do značné míry založen na dotacích, což není zcela ideální model pro běžné aktivity, které mají mít dlouhou kontinuitu fungování. Měl by tedy být nalezen běžný model, který bude centra duševního zdraví financovat ne na dotačním, ale jiném principu, možná podobném, jako je zdravotní pojištění.
VZP chystá nové projekty v kardiologii či onkologii
Na začátku jsme mluvili o VZP Plus, který má dnes osm programů (diabetes, hypertenze, obezita, stomatologie, autismus, dostupnost, gynekologie, dermatologie). Chystáte se ho dále rozšiřovat?
Budeme ho rozšiřovat. Například dnes jsem měl jednání s Českou kardiologickou společností, kde už jsme se dohodli na strukturaci některých témat, která by bylo vhodné zakotvit v inovovaném VZP Plus. Takto bychom debatu rádi podstoupili i s dalšími odbornými společnostmi, pro které je program VZP Plus vhodný uplatnit. Po iniciační fázi, která nyní probíhá, se budeme zamýšlet nad změnou parametrů VZP Plus. Za mě je na stole skutečnost, že bychom navýšili finance, které do VZP Plus jdou, ale budeme také očekávat, že zapojení lékaři budou významněji s klientem pracovat. Od plošnosti, která je nyní pro VZP Plus typická, se budeme posouvat k cíleným bonifikacím.
Chystáte tedy novinky či pilotní programy?
Určitě. Čeká nás řada pilotních projektů například v oblasti kardiologie, konkrétně jde například o zavádění nových technologií a přístupů v léčbě. Úspěšně diskutujeme i preventivní programy s Českou onkologickou společností. Doufáme, že se nám je podaří implementovat v příštím roce.
Budete prohlubovat spolupráci se stomatology v souvislosti se snahou o posílení smluvní sítě, respektive ochoty přijímat nové pacienty?
Se stomatology probíhá jednání. Dostupnost stomatologické péče v některých oblastech je horší a my se budeme pomocí VZP Plus snažit najít model, abychom zatraktivnili území, kde by mohla být síť hustší.
Prostřednictvím VZP Plus se snažíte zlepšovat kvalitu péče. Kancelář zdravotního pojištění spolu s ministerstvem nyní vytvořily první výsledkové ukazatele kvality péče. Přemýšlí VZP o tom, že by tyto ukazatele nějak využila a případně je i propojila s úhradami, respektive bonifikacemi?
Jde o chvályhodnou aktivitu, ke které přispíváme datovou základnou. Účastnil jsem se i pracovní skupiny na ministerstvu zdravotnictví, ale ještě je tu poměrně dlouhá cesta nad vydefinováním toho, k čemu by údaje měly vést. S určitým systémem hodnocení kvality už dnes pracujeme. Příkladem jsou velká centra, kde akreditace probíhá tak, že ministerstvo pro konkrétní typ centra vyhlásí výzvu, ale možnost se přihlásit mají například pouze ta zařízení, která mají za sebou určitý počet operací. Pouze nemocnice, které splní předem dané parametry, se tak mohou stát specializovaným nebo superspecializovaným centrem. Už to tedy vnáší prvek hodnocení kvality. Dalším fakultativním prvkem je role odborných společností, které centra validují průběžně. Kde je diskuze obtížnější, je oblast ambulantní péče, protože tam data v tuto chvíli nejsou konsolidovaná. Co se týče propojení s konkrétními úhradovými mechanizmy, to je složitější. Už ale existuje dobře fungující projekt hodnocení kvality u dialýzy a myslím, že podobným způsobem bychom mohli pokračovat v dalších oborech.
Když se ale vrátím ke Kanceláři zdravotního pojištění, je třeba data nebrat jen jako sadu tvrdých kritérií a na základě toho stavět nový systém péče či bořit stávající síť. Ještě neznamená, že když například v určité nemocnici zemře více pacientů, jedná se o špatnou nemocnici – může mít odlišnou strukturu těžších pacientů. Data by tak naopak kvalitu sítě či jednotlivých nemocnic mohla zkreslit a je třeba dále nad metodikou a výstupy diskutovat.
V centrové péči se jistě kvalita hlídá, nicméně stále dochází k tomu, že i v malých nemocnicích, kde s tím nemají zkušenosti, se provádějí zákroky na slinivce či další resekční výkony. Může pojišťovna říct: tuto péči nedělejte, to neuhradíme?
Teoreticky to možné je, má-li však nemocnice výkon historicky nasmlouvaný, nelze provedení výkonu zakázat. Vzhledem ke stávajícímu stavu úhradových a smluvních mechanizmů tu máme sadu výkonů, které je možné provádět na standardním chirurgickém pracovišti. Některé výkony mohou být propláceny jen v centrech, jiné ale všude. To musí určit odborné společnosti při strukturaci center.
Spolupráce s odbornými společnostmi se bude prohlubovat
Podívejme se nyní na novelu zákona 48/1997 a změny, které s sebou přináší. Bude na VZP pokračovat fungování pracovní skupiny, na které se tvoří společná stanoviska s odbornými společnostmi?
Určitě spolupráci chceme zachovat, protože společná stanoviska pomáhají našim revizním lékařům lépe koordinovat činnost. Naopak očekáváme, že spolupráci s odbornými společnostmi do budoucna prohloubíme – rádi bychom s odborníky spolupracovali rovněž na zavádění nových typů výkonů a metod léčby.
To by také mělo fungovat cestou pracovních skupin?
Bylo by to v podobném modelu, jako to běží nyní u léků.
A co zdravotnické prostředky?
Zdravotnické prostředky budeme muset uchopit jinak, než jsme to dělali doposud. I personálně byla tato oblast podhodnocená. VZP totiž dojednává cenu některých zdravotnických prostředků, zvláště ZÚMů, tak, aby nepřesahovala racionální výši. Na kolegy, kteří to dělají, je ale enormní nápor – přichází velké množství inovací, což vyžaduje odbornost v různých specializacích, což přirozeně kolegové v limitovaném počtu nemohou vždy stoprocentně splňovat. Očekáváme proto větší spolupráci s odbornými společnostmi, ale obecně i personální a strukturální posílení této činnosti. Tématu je zkrátka do budoucna potřeba věnovat větší péči.
Nakolik očekáváte, že vám novela zákona 48, která se mimo jiné zaměřuje na vstup nových léků, od vytváření společných stanovisek s odbornými společností ulehčí?
Příliš ne. Naopak nám tato novela přináší řadu nových povinností, které budeme muset implementovat. Na implementaci pracujeme a doufáme, že se to k 1. lednu, tedy k účinnosti novelizace, povede. Je to obtížný úkol a zvláště na personální kapacity to přináší nové požadavky. Konkrétně vznikají nové revizní komise, což je při schvalování požadavků klientů novinka.
Můžete popsat, co novela oproti současnému stavu ve fungování pojišťovny mění?
Novelizace míří k větší transparentnosti systému, což je určitě dobře. Je to o vnitřním nastavení pravidel při schvalování požadavků našich klientů. V podstatě se implementuje princip správního řádu ve specifickém formátu pro zdravotní pojišťovny. V první úrovni bude rozhodnutí kolegů na regionálních pobočkách, druhá instance pak bude probíhat formou revizních komisí, které se budou scházet zhruba jednou za dva týdny tak, abychom tempo požadavků zvládali.
Uleví se tak alespoň trochu revizním lékařům?
Nemyslím, zátěž bude stejná, možná ještě větší. Část kolegů bude rozhodovat v regionech a část na úrovni revizních komisí. Kdo přitom rozhoduje v prvním stupni, nemůže už rozhodovat v druhém.
V revizní komisi ale bude zasedat i někdo zvenčí, ne?
Jsou tam zástupci ministerstva. Komise, která zasedá centrálně, má mít pět členů, přičemž čtyři jmenuje ředitel VZP a jednoho ministerstvo zdravotnictví. Maximálně dva mohou být zaměstnanci pojišťovny, všichni musí mít vysokoškolské vzdělání, kdy alespoň jeden člen komise musí být právník a jeden medicínsky vzdělaný.
Kolik podle vašeho odhadu bude žádostí k řešení?
Mělo by to být podobné jako nyní přes paragraf 16, tedy 10 až 12 tisíc. Paragraf 16 se v podstatě mění na paragraf 19 a 20, takže už vlastně nebudeme hovořit o „staré dobré šestnáctce“. Rozdílnost nyní bude v tom, že teď probíhá první i druhý stupeň na regionální pobočce, přičemž o druhém stupni rozhoduje ředitel pobočky. Nově bude první stupeň shodně rozhodovat revizní lékař na regionální pobočce, ale druhý bude na centrální komisi.
Přináší pro VZP novela ještě nějaké další změny?
Ano, a je jich hodně – vlastně je to jeden z největších úkolů, které tady teď máme, navíc je na implementaci poměrně krátká doba. Dochází ke změnám v rozhodování rozhodčího orgánu, který rozhoduje o odstranění tvrdosti zákona, máme tu změny správným směrem v kategorizaci zdravotnických prostředků, změny v přerozdělování, v komunikaci pojišťoven, když přechází pojištěnec od jedné k druhé, v indikaci domácí péče či očkování, schvalování lázeňské péče nebo třeba v hrazení odběru pro uchování zárodečných buněk klientů, u nichž je plánována léčba s rizikem vzniku neplodnosti.
Mobilní očkovací týmy odměňuje VZP 8000 korunami za výjezd
Je mi jasné, že v době, kdy se každým týdnem situace mění, je těžké něco říkat s předstihem, ale přesto: s čím půjdete do dohodovacího řízení pro rok 2023?
Pro další roky bychom chtěli prioritizovat prevenci a paliativní péči. Co se týče obecné taktiky, je příliš brzo, například přesně nevíme, jaké bude úhradové prostředí ve smyslu vydávání kompenzačních mechanismů souvisejících s covidem a tedy jaké budou naše výdaje.
Když jsme ještě u té prevence, chystáte nějaké další kroky zaměřené na covid?
Připomenu, že jsme obeslali dopisem rizikové skupiny a nabídli jsme příspěvek 500 korun jako motivaci. Také jsme obeslali praktické lékaře s informacemi o tom, kteří jejich klienti nejsou očkovaní, a bonifikujeme 380 korunami za edukaci ve vulnerabilních skupinách. Teď připravujeme další oslovování praktických lékařů, kteří neočkují. Je také nesmírně důležité zmínit podporu mobilních týmů zajišťujících očkování zejména u velkých zaměstnavatelů. Zjistili jsme totiž, že někteří zaměstnavatelé ještě mají prostor pro očkování. Proto jsme si řekli, že budeme očkovací týmy podporovat 8000 korunami za výjezd, pokud splní produkční podmínku 20 klientů VZP za výjezd. Ten přitom může být vykázán dvakrát denně. Zároveň jsme nově připravili bonifikaci pro praktické lékaře a ambulantní specialisty u očkování první nebo třetí dávkou. Tam stoupne úhrada o dalších 113 korun. Další bonifikaci, 500 korun, jsme zavedli za aplikaci u pacienta v domácím prostředí, pokud jde například o handicapované pacienty, kteří se nemohou dostavit třeba do očkovacího centra. Znovu jsme také zavedli bonifikaci pro velká očkovací centra.
Covid si každopádně vyžádal obrovský balík peněz…
Ano, zátěž je veliká. Na druhou stranu podobnou zátěž zažívají zdravotní systémy napříč světem. Je tu také otázka do budoucna, co všechno by z pojištění ještě mělo být hrazeno. Možná je vhodné vzít stávající situaci jako příležitost a zamyslet se nad racionalizací systému, technicky je možná debata nad různými přístupy, které by v budoucnu mohly pomoci odlehčit zátěž systému, například je možná diskuse o dvousložkovém pojistném či jiném alternativním pojistném schématu. Ke všem debatám jsme připraveni, na druhou stranu jsme do značné míry pouze příjemcem regulací, které musíme akceptovat. Rovněž je důležité vnímat skutečnost, že zdravotnictví nefunguje izolovaně, ale v širším kontextu naplňuje poslání konceptu sociálního zabezpečení. Z mého pohledu je tedy v této souvislosti rovněž důležité vzít v úvahu celkové odvody na různá pojistná schémata, kterým jsou obyvatelé ČR vystaveni – například by nemělo dojít ke kanibalizaci s avizovanou důchodovou reformou a mělo by to být velmi dobře vybalancováno.
Michaela Koubová
