O nových lécích je v poslední době řeč hlavně v souvislosti s inovativní nákladnou terapií. Novinky v léčbě však mohou mít i jinou podobu – někdy jde o již schválené a hrazené přípravky, u nichž se však zjistil přínos i u další diagnózy. Je to i případ léků pro diabetiky, jež, jak se ukazuje, mohou velmi pomáhat také lidem se srdečním selháním, kteří cukrovkou netrpí. Dochází ovšem i k opačným případům. Někdy se tak stane, že se u léku po zaregistrování ukážou problémy, a tak je z trhu stažen. Problematice se věnoval Kulatý stůl Zdravotnického deníku s názvem Rozšiřování indikací léčivých přípravků na příkladu srdečního selhání, který se konal on-line 27. ledna.
Na náš trh přichází každoročně řada nových léčiv, další pak rozšiřují indikace, u nichž je možné je použít, a některé naopak neprokáží účinnost nebo dojde ke změně bezpečnostního profilu a z trhu mizí. Podle ředitelky SÚKL Ireny Storové ovšem není úplně časté, že by se lék kvůli špatnému bezpečnostnímu profilu stahoval. Častěji se stává, že se rozšiřuje použití i do dalších indikací, dochází k posouvání do ranějších stadií choroby, upravuje se dávkování nebo se rozšíří věkové skupiny, u nichž je přípravek možno využít.
„V posledních letech tyto situace nastávají výrazně častěji, než tomu bylo předtím. To, že se nějakému léku pozastaví nebo ukončí registrace, přitom nemusí být vnímáno negativně – jde o důkaz toho, že pokračují další fáze poregistračního sledování. Nyní se také udělují podmínečné registrace jak lékům na léčbu covid, tak proticovidovým vakcínám. Taková registrace je třeba na rok. Držitel rozhodnutí o registraci pak buď prokáže, že je to dobré, nebo také ne,“ přibližuje Irena Storová.
Podle ní je ovšem někdy trochu paradoxní, jak veřejnost podmínečnou registraci chápe. „Na jedné straně jsou tu určité pochybnosti ohledně podmínečné registrace, na straně druhé je tu touha po čínské vakcíně, o které v tuto chvíli nevíme nic. Lidé si myslí, že když ji nemáme, určitě bude výborná a potřebujeme ji. My ale nedokážeme říci, jestli je dobrá nebo špatná, protože o ní nic nevíme,“ konstatuje Storová.
Ta zároveň vysvětluje, že u podmínečné registrace je proces hodnocení velmi zrychlený, a to tak, že se mu oproti standardnímu stavu věnuje mnohem více kapacit. Nečeká se na to, až žadatel nashromáždí potřebnou dokumentaci, kterou by za normálních okolností dodal dohromady, ale postupně dodává cokoliv, co má momentálně k dispozici. Dochází tak k průběžnému hodnocení ze strany Evropské lékové agentury, kde mají své zástupce i regulační autority jednotlivých států. I zde jsou přitom nepodkročitelné podmínky, zejména co se týče kvality a bezpečnosti, které musí být při podmínečné registraci naplněny. Na druhou stranu u těchto přípravků ještě nejsou k dispozici všechny informace, tedy například, jak dlouho vydrží po očkování ochrana či jak působí vakcína u dětí. Zároveň musí být naplněny podmínky, které podmínečnou registraci ospravedlňují, jako je nyní pandemie a ochrana veřejného zdraví. „Rozhodně bych se tedy nebála toho, že při podmínečné registraci dáváme povolení něčemu, u čeho nevíme, jak to bude fungovat. To se ví,“ dodává Irena Storová.
SÚKL přitom sleduje zejména nežádoucí účinky. U inovativních léků je pak běžné, že si sám výrobce vede registry pacientů a výsledků léčby jak pro účely další úhrady, tak kvůli bezpečnosti. Někdy také dojde k tomu, že by bylo na místě rozšířit indikaci léku, protože se prokáže jeho další efekt. Aby ale došlo k rozšíření indikací, na něž je lék registrován, je třeba dodat výsledky klinických studií pro novou indikaci. Celou dokumentaci je pak třeba k rozšíření registrace posoudit.
V diabetologii či kardiologii se rozšiřování indikací daří
Pokud lék takto rozšířenou registraci nemá, je možno jej přesto v jiné indikaci použít. K off-label použití může lékař přistoupit na svou právní zodpovědnost například ve chvíli, kdy ví, že běží nadějně vypadající klinické studie a některý z jeho pacientů by z takové léčby mohl profitovat.
Příkladem léku, který má zřejmě efekt i v jiných indikacích, než v jakých je registrován, je kolchicin na léčbu dnového záchvatu. Evropská kardiologická společnost však lék doporučuje na akutní a rekurentní perikarditidu, kde jsou k dispozici silná data dokládající efekt. „Příběh léku je docela smutný. Je totiž velmi starý a nestojí za ním žádný jednoznačný držitel, který by podstoupil proces registrace léku v nových indikacích. Jde ale o hezký příklad léku, který dnes používáme, aniž by měl v SPC indikaci perikarditidy uvedenu. Použití je celkem běžné, protože lék je opravdu účinný a byl studován v kontrolovaných studiích. Ty však byly organizovány v akademickém prostředí, ne tak, jak jsme zvyklí, kdy farmaceutická firma investuje do velkého testování svého preparátu,“ načrtává profesor Aleš Linhart, předseda České kardiologické společnosti a přednosta 2. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie VFN a 1. LF UK.
Dalším příkladem je podle profesora Miloše Táborského, prvního místopředsedy České kardiologické společnosti a přednosta I. interní kliniky – kardiologické FN Olomouc, sildenafil (více známý pod komerčním názvem Viagra) na erektilní dysfunkci. Kardiologové ho však používají v jiných indikacích a odlišném dávkování – pomáhá totiž lidem s plicní arteriální hypertenzí. K rozšíření indikací se schyluje také u léků na cukrovku, u nichž se ukazuje efekt i u lidí se srdečním selháním (problematice se hlouběji budeme věnovat v nadcházejícím vydání ZD).
Mnoho přípravků ale mělo přesně opačný příběh. „V kardiologii jsou léky, ať už z oblasti hypolipidemik, antiarytmik nebo blokátorů kalciových kanálů, které prošly velkými studiemi, ale nakonec se v praxi neosvědčily a byly staženy z trhu,“ říká k tomu Miroslav Homza, garant oboru kardiologie a angiologie LF Ostravské Univerzity a náměstek Nemocnice s poliklinikou Karviná-Ráj.
To, jak se lékům daří rozšiřovat indikace, se ovšem napříč odbornostmi trochu mění. „Zejména u chronicky nemocných třeba v oblasti kardiologie či diabetologie to jde cestou rozšiřování indikací, posunu do dřívějších stadií a změny parametrů tak, abychom léčbu zpřístupnili pacientům v prvopočátku onemocnění. S výjimkou urologie, kde byla v rámci klinických studií prokazována superiorita vůči ostatním přípravkům, ale nakonec prokázána nebyla, nevím, že by v poslední době k něčemu takovému nedošlo. Jinak je tomu u vysoce inovativních či specializovaných přípravků například pro onkologii. Tlak na to, aby léky byly od registrace, eventuálně od podmíněné registrace, na trhu v ČR, způsobil, že jsou tam pouze klinické studie II. fáze, které pak v praxi ukážou, že benefit, který se očekával, nebyl prokázán. V poslední době se nám stalo, že nějaké dva, tři léky opravdu ztratily registraci v dané indikaci a nebyly nadále využívány pro nulový benefit oproti komparátoru,“ nastiňuje ředitelka Odboru léčiv a zdravotnických prostředků Veřejné zdravotní pojišťovny (VZP) Alena Miková.
Při schvalování je třeba balancovat tak, aby péči dostali všichni pacienti
A jak se k rozšiřování indikací stavějí plátci? „Do doby, než dojde k rozšíření SPC a procesu odehrávajícím se na SÚKL, se na zdravotních pojišťovnách potkáváme s individuálními žádostmi o úhradu ze strany lékařské veřejnosti. Úhradu schvaluje revizní lékař a žádá ošetřujícího lékaře, aby mu předložil studie a odůvodnění, proč by bylo konkrétně u daného pacienta vhodné léčbu použít,“ vysvětluje Renáta Knorová, předsedkyně zdravotní sekce Svazu zdravotních pojišťoven a ředitelka zdravotního úseku České průmyslové zdravotní pojišťovny (ČPZP). Podmínkou je přitom to, aby byl lék zaregistrován.
Jak ale poukazuje Alena Miková, má držitel rozhodnutí o registraci právo požádat jen o část indikací, které chce zpřístupnit pacientům v ČR. Správní řízení totiž vyžaduje, aby předložil přínosy, klinické studie a náklady, které jsou pak hodnoceny v rámci revize nákladové efektivity.
„Je ale možné stanovit i úhradu u přípravků či indikací, které nejsou zaregistrovány. SÚKL ve spolupráci s plátci a odbornými společnostmi opakovaně k takovýmto situacím přistoupil. Zpřístupnil zejména v onkologii pacientům léky, které nemají registraci nebo nemají registrovanou indikaci. Mají ale možnost se odléčit, protože je stanovena úhrada. Jde o pozitivum posledních dvou let a jedná se o jednotky léků,“ přibližuje Alena Miková s tím, že během procesu je lék důkladně zkoumán a cenově i účinkem porovnáván s dostupným komparátorem.
Regulátor i plátci přitom stále musí mít na paměti ekonomickou udržitelnost systému, kdy je nutnost vyvažovat, aby byla zaručena dostupnost léčby všem nemocným. Proto je třeba věnovat lékům při vstupu velkou pozornost, což může zabrat nějaký čas. Dobrou zprávou ale je, že se dobu, po kterou běží správní řízení na SÚKL, v posledních letech povedlo zkrátit.
„Mnozí si vzpomenou na září 2015, kdy byly čekací listy na onkologické přípravky. To je velmi negativní obraz situace, kdy pacienti nemají dostupné přípravky. Na druhé straně jde o přípravky velmi nákladné. A pak tu jsou přípravky, které jsou pro obrovské skupiny pacientů s chronickým onemocněním, zejména jde o kardiologii či diabetologii. I zde jsou finanční dopady pro tak velkou skupinu nezanedbatelné. Je to tedy otázka vyvažování vstupu za určitých podmínek. Balancování na vstupních parametrech společně s ekonomikou je obrovský díl společné práce SÚKL, plátců, ministerstva i dalších subjektů tak, abychom českým pacientům umožnili léčbu co nejdříve,“ dodává Alena Miková.
Michaela Koubová
