Rakovina se zřejmě do budoucna rozpadne na celé spektrum vzácných diagnóz, na něž budeme mít cílené léky. K jejich nasazení ale bude třeba provést sekvenování nové generace, které odhalí genomový profil nádoru. Díky precizní, personalizovné onkologii bychom tak měli dosáhnout lepší účinnosti terapie pro každého pacienta. Nyní je však tento trend v začátcích. Zatímco budou lékaři a výzkumníci pracovat na jeho rozvoji, měli by onkologičtí pacienti dbát na prevenci dalších chorob, konkrétně nyní covid-19. Česká onkologická společnost proto tento měsíc vyzvala, aby se lidé, zejména ti v onkologické léčbě a krátce po diagnóze, nechali očkovat. Nejnovější poznatky na poli onkologie i aktuální stav probírají odborníci v těchto dnech na 12. ročníku kolokvia PragueONCO, které se tentokrát koná on-line.
„Nové trendy v onkologii spočívají v takzvané precizní onkologii, tumor-agnostické onkologii a personalizované imunoterapii. Léčba zhoubných nádorů v poslední době od průlomového zlepšení při zavedení imunoterapie víceméně stagnuje, přičemž cesta ke zlepšení léčebných výsledků je v kontinuální inovaci léčebného armamentaria a současně v zavedení nových léčebných principů, které spočívají v precizní a personalizované onkologii,“ uvádí prezident kolokvia PragueONCO a přednosta Onkologické kliniky 1. LF a VFN profesor Luboš Petruželka.
Personalizovaná precizní tumor agnostická onkologie přitom závisí na genomovém profilu nádoru, kdy je následně léčba navíc přizpůsobena charakteristice nemocného. Pacienti, kteří mají nádory se stejnými genetickými změnami, bez ohledu na to, zda jde o nádor prsu, střeva nebo třeba žaludku, dostanou léky cílené na danou mutaci. „Jde o přístup nový a někdy velmi obtížně chápaný plátci péče,“ konstatuje Luboš Petruželka.
Podle něj v bude v budoucnu definováno více identifikátorů nádorové diverzity, což povede k tomu, že bude každý nádor vzácný. Bude tak léčen zcela jinak, než tomu bylo dříve, a přístup bude mnohem individualizovanější. Přibývat bude také léků s novými cílenými mechanizmy, jejichž nasazení ovšem musí předcházet molekulární diagnostika. To už akceptovali i plátci péče, kteří těmto vyšetřením začali přiznávat úhradu. Onkologická klinika 1. LF a VFN tak doposud prováděla genovou sekvenaci u zhruba deseti procent pacientů, nyní by se ale podíl mohl zvýšit.
Dnes přitom onkologové sekvenování doporučují především u nádorů tlustého střeva a konečníku, plic, prsu, pankreatu a některých vzácných nádorů. Je ovšem třeba dostatečné množství biologického materiálu, aby sekvenování bylo možné. Horší je to ovšem s dostupností terapeutických možností.
„V řadě případů jsou dostupné, ale mnohdy se jedná o léky registrované na jinou indikaci. Existují molekulární multidisciplinární týmy, kde na základě jednání vydáme doporučení, ovšem ze strany plátce bývá neúspěšné. Úspěchy jsou v dětské onkologii, kde se to kolegům daří. Myslím, že čas ukáže, jak budeme moci dostupné terapeutické možnosti využívat. Zatím jsme na začátku,“ popisuje profesor Petruželka.
„I přestože velmi vzácné nádory, jako jsou nádory tenkého střeva či slinných žláz, projdou přes indikační komisi molekulárního tumor boardu, nedaří se nám pro daného člověka léčbu získat. Argumenty zdravotních pojišťoven jsou, že neexistují data, která by podání léku při výskytu nějaké zvláštní mutace podpořila. Bohužel u velmi vzácných nádorů ani nemůžeme do budoucna očekávat, že takové studie přijdou – a pokud ano, bude to nějakou dobu trvat,“ potvrzuje přednosta Masarykova onkologického ústavu v Brně profesor Marek Svoboda.
Cestou ze slepé uličky je personalizovaná imunoterapie
Personalizace by se měla dotknout také imunoterapie, při níž na rozdíl od terčové léčby cílené na nádor dochází k odbrždění zabržděné imunitní odpovědi. Zatímco například v roce 2015 byla velkým tématem PragueONCO právě imunoterapie, nyní jde o léčbu, která stagnuje. U terčové léčby ovšem dochází časem k vytvoření rezistence a imunoterapie zase nezabírá u všech nemocných. Ve hře zatím není ani kombinace terčové léčby a imunoterapie, protože s sebou nese příliš mnoho nežádoucích účinků.
Cestou ze slepé uličky by podle profesora Petruželky měla být personalizovaná imunoterapie, kdy by tuto léčbu dostávali jen ti, kdo z ní skutečně budou profitovat. Využívat by se přitom měly nejen inhibitory kontrolních bodů, ale také například vakcíny či další monoklonální protilátky a adaptivní převod buněk využívaný hlavně v hematoonkologii.
Fakt, že imunoterapie dnes není účinná u všech nemocných, je zřejmě dán nesprávným výběrem či nevyužitím biomarkerů, které jsou k dispozici. V ojedinělých, krajních případech pak dokonce může dojít i k tomu, že imunoterapie způsobí rychlou progresi onemocnění. Cílem tak nyní bude precizní selekce nemocných pomocí inovativních biomarkerů, jako je mikrosatelitová instabilita či mutační nálož.
„Strategie personalizované imunoterapie je ještě před námi. V případě tumoru, který není imunogenní na základě analýzy, je možno účinek modulovat. To je jediná cesta, jak se ze slepé uličky stagnace vymanit. Kombinace biomarkerů na bazi genomiky, seromiky a imunomiky je cesta dopředu, jak imunoterapii učinit personalizovanou. Imunoterapie není levná modalita a není to modalita úplně pro všechny, takže výběr je nutný,“ dodává profesor Petruželka.
Léčba rakoviny prsu cestou úpravy mikrobiomu či ovlivněním metastázování
K posunům ovšem dochází i v rámci jednotlivých diagnóz. Jde i o případ rakoviny prsu, tedy nejčastějšího onkologického onemocnění žen, které dnes připraví o život třetinu pacientek. „Naštěstí se stále děje něco nového, objevují se nové léčebné modality, nové možnosti diagnostické i nové možnosti, jak léčbu posílit, nebo s ní naopak ustoupit,“ uvádí vědecká sekretářka kolokvia profesorka Petra Tesařová.
Novinkou, která se objevila v loňském roce, je například objev genu EPN3, který hraje významnou roli v souvislosti s metastazováním nádoru prsu. Díky němu bude možno rozpoznat, který nádor je nebezpečný, a zároveň by na gen mohla cílit další léčba. Nové možnosti terapie se dále objevují u nebezpečného triple negativního karcinomu prsu, který tvoří asi 15 procent případů rakoviny prsu a nejčastěji se objevuje u mladých žen.
„V současnosti pacientkám zbývá jediná léčebná modalita, a to je chemoterapie. To v případě, že léčbu potřebují dlouhodobě, vede k opotřebení a postupné ztrátě účinnosti. Každý nový lék, který je šetrnější a cílenější, je proto vítaný. Vedle léku, který v rámci klinických studií už prokázal účinnost a je ve Spojených státech využíván, se objevil také nový preparát, který indukuje smrt nádorových buněk a tím postupně řeší růst zhoubného bujení. Je to lék velmi nadějný a věřím, že nejen moje pacientky, ale i já se v rámci svého profesního života léku dočkám,“ říká k tomu profesorka Tesařová.
Třetí novinkou je vliv mikrobiomu. Už v minulosti se prokázal vliv mikrobiomu na vznik rakoviny tlustého střeva či kůže, nyní se ale ukázal také u rakoviny prsu. Konkrétně se jedná o enterooxygenní bakterii Bacteroides fragilis, která kolonizuje tlusté střevo – a zároveň může velmi nepříznivě ovlivnit vývoj nádoru prsu. Likvidací této bakterie se tak nyní otevírá nová cesta léčby.
Onkologické onemocnění zřejmě znamená v souvislosti s covidem větší riziko
Jedna věc jsou novinky a inovace, které mohou pacientům i lékařům poskytnout naději do budoucna, další je ale aktuální dostupnost onkologické léčby. Navzdory všem problémům, které pandemie covid-19 našemu zdravotnictví přinesla, je dobrou zprávou, že na rozdíl od jiných zemí u nás dostupnost snížena nebyla (další věc je obava pacientů z preventivních vyšetření a návštěv zdravotnických zařízení v době pandemie, jejíž dopad ještě zřejmě v budoucnu uvidíme).
„Péče o jiné diagnózy ohrožující pacienty na životě včetně zhoubných onemocnění se nezastavila. Věřím, že naše statistické výstupy, které budou zhodnoceny, až pandemie skončí, neprokáží tak strašné výsledky jako v jiných zemích, které ukazují, jak se zvýšila úmrtnost na zhoubná onemocnění. U nás onkologie stále funguje,“ poukazuje profesorka Tesařová.
O to důležitější ale je, aby onkologičtí pacienti mysleli na prevenci covid-19, konkrétně na očkování. Faktem totiž je, že více než dvě třetiny nádorů vznikají ve věku nad 60 let, třetině nových pacientů pak je přes 75 let. Zároveň jde mnohdy o multimorbidní pacienty – dvě a více dalších závažných diagnóz typu hypertenze, cukrovky či CHOPN má 20 – 35 procent pacientů ve věku 60 – 75 let, nad 75 let pak jde skoro o polovinu onkologických pacientů. Už z toho důvodu se stávají rizikovými a měli by se nechat očkovat.
Co se týče samotného rizika daného onkologickým onemocněním, zatím nemáme dostatek jasných důkazů a výsledky studií jsou různé. Zatímco některé výzkumy poukazují na dvakrát vyšší riziko rozvoje klinického symptomatického onemocnění covid-19 či vyšší riziko úmrtí na infekci (nad 80 let je riziko úmrtí dvacetinásobné, 70- 80 let šestinásobné, 60 – 70 let 2,5 násobné; bez ohledu na věk u solidních nádorů do roka od diagnózy je riziko 1,7krát vyšší, rok až pět let od diagnózy 1,2krát vyšší, v případě krevních nádorů je riziko 2,8 a 2,5 krát vyšší), další studie ale zase onkologické diagnózy tak rizikovými neshledávají.
„Nicméně je v této době těžko rozlišovat, a proto bychom chtěli uzavřít, že onkologický pacient je rizikový a měl by se nechat očkovat proti onemocnění covid-19. Proto Česká onkologická společnost zveřejnila na svých webových stránkách 7. ledna výzvu, která obsahuje veškeré informace, které by onkologický pacient i onkolog měl vědět, a vyzývá, aby se onkologický pacient nechal očkovat,“ podtrhává profesor Marek Svoboda.
Na očkování se přitom řada pacientů dotazuje i na informačním centru Masarykova onkologického ústavu. Častou otázkou je očkování u lidí, kteří v minulosti prodělali onkologické onemocnění, nyní jsou ale již jen preventivně sledováni. Podle odborníků by ovšem při prioritizaci měli jako první přijít na řadu lidé v aktivní onkologické léčbě nebo mají méně než rok od diagnózy – ostatní by měli být prioritizováni na základě dalších rizik typu věk a komorbidity. Probíhající onkologická léčba tak určitě nemá být důvodem, proč se nenechat očkovat, byť některé terapie s imunosupresivním účinkem mohou účinnost vakcinace snižovat (u chřipky očkování bylo v těchto případech úspěšné, u covidu by se MOÚ chtěl na výskyt protilátek po očkování zaměřit v připravované studii). Může se také stát, že kvůli chemoterapii má pacient málo bílých krvinek, a v těchto případech může lékař individuálně rozhodnout o odkladu terapie o jeden až tři týdny tak, aby mohlo očkování úspěšně proběhnout. Zároveň podle odborníků nehrozí onkologickým pacientům jiné nežádoucí účinky, než je tomu u ostatních lidí.
Ani ti, kdo už očkování podstoupí, by ale neměli během probíhající pandemie začít ignorovat další preventivní opatření. „Očkování nemusí být stoprocentně účinné ani u zdravých osob, a víme o tom, že imunosupresivní léčba může účinnost mírně snižovat. V průběhu pandemie covid-19 by proto pacienti určitě měli dodržovat všechna opatření, která známe, tedy roušku, časté mytí rukou a dodržování vzdáleností,“ uzavírá Marek Svoboda.
Michaela Koubová
