Před rokem spustili na Klinice adiktologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze pilotní plně nekuřácký provoz na svém detoxifikačním lůžkovém oddělení. Zavedený model vychází ze zahraničních zkušeností a počítá s úplným zákazem kouření během hospitalizace. Pacientům je však k dispozici podpora při odvykání kouření. Podle primáře kliniky Petra Popova se zatím nepotvrdily kontroverze ani mýty, které o odvykání kouření při adiktologické léčbě panují.
Na konci loňského roku spustila Klinika adiktologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze své detoxifikační oddělení o dvanácti lůžkách pilotně v plně nekuřáckém režimu. Téma odvykání kouření v adiktologické léčbě je přitom opředeno mnoha mýty, které dodnes brání odborníkům nekuřácké provozy v lůžkových provozech zavádět. Zahraniční výzkumy a teď už i roční zkušenost adiktologů od pražského sv. Apolináře, kde naprostá většina pacientů kouří, však jednoznačně potvrzují, že nekuřácký koncept při léčbě závislostí smysl má.
„Prevalence závislosti na alkoholu u kuřáků je desetkrát vyšší než u běžné populace,“ popsal primář kliniky Petr Popov na listopadové online 21. konferenci Tabák a zdraví. „Podle výzkumu Státního zdravotního ústavu je ve skupině osob škodlivě užívajících alkohol, z které vychází ti na alkoholu závislí, více než 54 procent kuřáků. Polovina pacientů závislých na alkoholu, kteří vstupují do léčby, si ale přeje s kouřením přestat. Přibližně dvě třetiny z nich se o to alespoň jednou pokusila,“ dodal.
Zároveň je mnohem pravděpodobnější, že alkoholik spíše zemře na následky svého kouření než nadměrného pití. Nikoho asi nepřekvapí, že riziko úmrtí u závislých na alkoholu je v následujících dvaceti letech mnohem vyšší než u běžné populace (48 procent v srovnání s 18,5 procenty). Více než polovina z těchto úmrtí je však podle Popova přičtena následkům kouření a pouze třetina jde na vrub alkoholu. Zanechání kouření u pacienta závislého na alkoholu tak má jednoznačně pozitivní efekt (o širokých dopadech pití alkoholu na lidské zdraví jsme psali zde).
O zákazu kouření během detoxu panuje řada mýtů
Odvykání kouření při současné léčbě jiných závislostí je však i přes výše řečené v odborných kruzích nadále považováno za kontroverzní. Z obvyklých mýtů, které se s tím pojí, jde především o obavy z neúčinnosti léčby. Třeba že pacient nezvládne odvykat od dvou návykových látek současně. Nebo neustojí své odvykací stavy, což sníží jeho zájem o léčbu a šanci na úspěšné vyléčení. Historicky bylo užívání tabáku v léčbě jiných závislostí odborníky dokonce považováno za přínosné. Očekával se například zklidňující účinek nikotinu u psychiatrických komorbidit nebo snížení rizika relapsu. Na mezinárodní úrovni však dnes již jednoznačně převládá doporučení nekuřácká lůžková oddělení zavádět, a to u adiktologických i psychiatrických pacientů.
Nekuřácké prostředí se v Apolináři pokoušel zavést již legendární psychiatr Jaroslav Skála, zakladatel první protialkoholové záchytné stanice na světě v roce 1951 a propagátor psychoterapie a komunitní terapie. „Čtyři z pěti jeho úspěšných pacientů, kteří po první léčbě abstinovali až do konce života, zemřeli totiž na následky kouření,“ vypráví Petr Popov. „Bohužel nebyl úspěšný. Nikoli však pro nezájem pacientů, ale pro to, že jej nepodpořil vlastní personál. Tehdy ho v naprosté většině tvořili kuřáci. Současně také neměl k dispozici vědecké důkazy, které dnes máme my.“
Skálovi současní následovníci se již jednou v minulosti o nekuřácký detox pokusili, ale podobně jako jejich předchůdce nebyli úspěšní. Také neuspěli u personálu. „Na další pokus jsme se však již důkladně připravili,“ dodává primář Popov.
Tři základní pilíře nekuřáckého provozu
„Postupovali jsme ve třech základních krocích,“ popsal na zmíněné konferenci vedoucí Centra pro výzkum a prevenci užívání tabáku Kliniky adiktologie Adam Kulhánek. „Připravili jsme metodiku a interní pokyny a proškolili celý personál – lékaře, adiktology, zdravotní sestry i sanitáře. Pak jsme provoz pilotně spustili.“ Stalo se tak 30. prosince 2019, po několikadenní uzávěře během vánočních svátků. To umožnilo zahájit nekuřácký provoz jednotně s novou skupinou pacientů. Od té doby je hlavní podmínkou při hospitalizaci úplný zákaz užívání tabákových a nikotinových výrobků.
Koncept nekuřáckého prostředí na pražské adiktologické klinice je založen na třípilířovém modelu podpory odvykání kouření: bezplatné substituční terapii nikotinem, účasti na edukačně-motivačních skupinách a individuálním poradenství. S vývojem koncepce a tvorbou interních pokynů adiktologům pomáhalo právě Centrum pro výzkum a prevenci užívání tabáku. Čerpali také ze zkušeností ze zahraničí. Spolupráci navázali například s docentkou Renee Bittoun z University of Notre Dame v australském Sydney. Ta zde spoluzaložila jednu z prvních klinik pro kuřáky tabáku na světě a stála za vývojem tamní nekuřácké detoxifikační jednotky pro uživatele alkoholu a nelegálních drog.
„Na vstupu je vždy důležitá diagnostika,“ vysvětluje Kulhánek. „Lékař hned na příjmu projde s pacientem Fagerströmův test nikotinové závislosti, kde změříme míru závislosti a indikativně dokážeme určit doporučenou dávku náhradní nikotinové terapie. Preferujeme nikotinové náplasti, protože saturují pacienta v průběhu celého dne konstantní dávkou nikotinu. V průběhu hospitalizace pak vyhodnocujeme abstinenční příznaky s pomocí Minnesotské škály nikotinových abstinenčních příznaků.“
Edukačně-motivační skupina, druhá základní součást nekuřáckého režimu závislých pacientů na léčbě, se schází jednou týdně zhruba na hodinu. Zpravidla se jí účastní kolem pěti pacientů, s nimiž adiktolog hovoří na vybraná témata skupinového poradenství – užívání nikotinové substituce, zvládání touhy si zakouřit, řešení kuřáckých situací a rituálů nebo hledání motivace. V průběhu celého procesu detoxifikace se navíc pacienti mohou ještě na adiktologa či lékaře obracet individuálně. Mohou si promluvit o různých tématech týkajících se abstinence od tabáku a odvykání kouření, které je osobně zajímají. Konzultace probíhají na základě domluvy jednou až dvakrát týdně.
Obavy se nenaplnily
Kulhánek nepopírá, že před spuštěním nekuřáckého provozu detoxifikačního oddělení měli jeho iniciátoři z adiktologické kliniky obavy. Nejen z toho, zda to bude vůbec fungovat, ale také například zda nedojde k výkyvu účinku léků. Kouření má totiž bohaté farmakologické interakce. „Pokud pacient přestává kouřit, zlepší se krevní oběh a zpomalí metabolismus. Pacienti mají sice nadále předepsaný nikotin, ale lékaři musí jejich medikaci průběžně kontrolovat,“ vysvětluje Kulhánek a pokračuje: „Obávali jsme se také, aby nedošlo k dekompenzaci pacientů. S tím jsme se však zatím naštěstí nesetkali. Je to mimo jiné i díky tomu, že jsou dostatečně zasaturovaní nikotinem.“ Nenarostl ani počet reverzů. Na klinice zaznamenali pouze několik případů, kdy pacienti jako jeden z důvodů uvedli nemožnost kouřit.
Podle pražských adiktologů se tak zatím nepotvrdil ani jeden z mýtů, které o možnosti vést nekuřácký detox panují. Zájem pacientů o léčbu zůstal po celý rok na stabilní úrovni a nijak neklesl (spíše naopak, jak jsme psali například zde). „Stejně tak nedošlo ani k problémům ze strany personálu, který byl důkladně připraven. Navíc je složený většinou z nekuřáků,“ dodal Kulhánek na závěr.
Helena Sedláčková
