Podle CZ-DRG se v letošním roce hradí první výkony a od příštího roku by podle tohoto systému měly všechny nemocnice vykazovat péči. V tuto chvíli ovšem chybí jasná vize, jak dál – totiž jak velký objem nemocniční péče podle CZ-DRG hradit, zda nějak zvlášť definovat a hradit superspecializovanou péči či jak naložit s nemocnicemi, u nichž se ukáže problém s udržitelností a nebudou pro systém nenahraditelné. Absence odpovědí na tyto otázky trápí i specializované ústavy, u nichž simulace úhrad dle nového DRG ukazují na velký finanční propad (problematice se již věnoval jeden Kulatý stůl ZD, více zde). Ministerstvo ovšem v tomto směru uklidňuje: ústavy poskytující superspecializovanou péči považuje za svou vlajkovou loď a rozhodně nechce dělat kroky, které by je finančně destabilizovaly. Problematice se věnoval Kulatý stůl Zdravotnického deníku s názvem DRG a superspecializovaná péče, který se konal 24. června v pražském IKEM.
Nový systém DRG byl řadou lidí ve zdravotnictví netrpělivě očekáván. Jak ovšem opakovaně zdůrazňuje ředitel ÚZIS profesor Ladislav Dušek, jde pouze o nástroj, jehož využití bude hlavně na pojišťovnách a poskytovatelích péče (více např. zde). To na červnovém Kulatém stole ZD potvrdila také předsedkyně sněmovního Výboru pro zdravotnictví a přednostka Pracoviště preventivní kardiologie IKEM profesorka Věra Adámková.
„DRG není věc samospasitelná. V žádném případě nám nevyřeší všechno. DRG by nám ale mohlo pomoci do jisté míry spravedlivě vnést jasno do potřeby péče a pomoci rozdělit finance. Může se přitom stát, že pro některá zařízení zjištění nebude radostné, zatímco pro jiné bude radostnější, protože se ukáže, že jejich péče je velmi strukturovaná a umějí ji poskytovat. DRG by mělo zůstat jako metoda s velkou váhou, ale stále pomocná,“ podtrhává profesorka Adámková, podle které by se spolu se zavedením CZ-DRG mělo ukázat rozvrstvení nemocnic. „Kvalitní péči není schopno poskytovat každé zdravotnické zařízení, i když si myslí, že toho schopno je,“ dodává Adámková. I ona ale vyvrací mylnou domněnku, že by se díky novému DRG mohlo všude všechno hradit stejně.
Podobně to vidí ředitel VZP Zdeněk Kabátek. „DRG není něco, co by spasilo české zdravotnictví a přineslo stoprocentní rovnost a spravedlnost. Je to klasifikační systém, který nám umožní podívat se na náklady spojené s úhradou zdravotních služeb pravdivě. Je to něco, co poskytne absolutní podporu partnerům u smluvního stolu, tedy pojišťovnám a nemocnicím o úhradách. Ovšem nikdy jsem nebyl přítelem přesvědčení, že za stejnou péči je stejná úhrada a jednotná základní sazba,“ upozorňuje Zdeněk Kabátek.
V původní verzi systému přitom bylo rozlišeno pět typů nemocnic – fakultní a velké krajské nemocnice (celkem 18), zařízení vysoce specializované péče (8), krajské a oblastní nemocnice s komplexní péčí (76), oblastní nemocnice s nižší komplexností péče (30) a ostatní zdravotnická zařízení s úzkým zaměřením (33). Od této typologie ovšem musel ÚZIS kvůli ústavní stížnosti ustoupit. „I my jsme ale využili svého ústavního práva a se svolením řídící rady jsme vyvěsili číselník DRG, který rozlišuje úplně všechno. Informace, kolik co stojí v reálných nákladech v korunách a jejich struktuře, je na webu k dispozici podle typů nemocnic. Jen primární řetězec typy nerozlišuje,“ vysvětluje Ladislav Dušek.
Připomeňme, že systém vznikl za pomoci dat sebraných v síti referenčních nemocnic, která dnes zahrnuje čtyři desítky zařízení (včetně všech ústavů specializované péče) soustřeďujících 40 procent lůžkové péče v Česku. Z těchto zařízení dnes máme validovaná data už za několik let. Některé DRG baze se přitom cenově napříč typy nemocnic z nějakého důvodu liší (což je běžné i v zahraničních systémech), zatímco další jsou homogenní. Velká část bazí je ovšem nákladově a někdy i obsahově (tj. že pacient má v některých zařízeních např. více extramurální péče nebo v ní leží déle) heterogenní. Nákladová heterogenita se týká zhruba 30 procent bazí (velmi problematických je zhruba 20 procent), 30 až 40 procent bazí je naopak homogenních. I ve světě je ovšem běžné, že se vytáhnou „bezproblémové“ baze, podle kterých se pak hradí péče – například NHS takto hradí 40 procent péče a německý G-DRG asi 30 procent. Žádný stát podle Ladislava Duška nehradí podle DRG péči kompletně všechnu.
Do úhrad by se měly pouštět jen homogenní baze
S tím, že by byla nyní přes CZ-DRG hrazena všechna péče, nepočítá ani ministerstvo. „Čím více toho víme, tím méně jsme razantní v závěrech, kolik péče tak hradit. Sto procent vyvolává více otázek než jasných odpovědí,“ uvádí náměstkyně pro zdravotní pojištění na MZ Helena Rögnerová.
V tuto chvíli už je ale schválený úhradový tarif, tedy, slovy profesora Duška, „skutečné DRG“. Poté, co bylo DRG naměřeno, zaklasifikovaly a ocenily se hospitalizační případy, byla obhájena cena a plátce ji odsouhlasil s tím, že ji bude daným poskytovatelům jednotně platit. Jako pilot úhrad byla vybrána onkogynekochirurgie a onkopneumochirurgie, kde již úhrady běží. „Máme velmi dobrý feedback jak z pojišťoven, tak od nás,“ dodává profesor Dušek. Vedle toho se také od příštího roku bude povinně napříč celým systémem kódovat v CZ-DRG, takže definitivně skončí používání starého systému IR-DRG.
Podle Duška je přitom potřeba udělat simulaci dopadů pro jednotlivé poskytovatele, protože nový klasifikační systém s sebou žádné nové peníze nepřinese, ale povede ke změně jejich distribuce. Ta by měla být dopředu známa, aby bylo možné změny pomoci vybalancovat například použitím individuálních složek úhrady nebo případového paušálu s bonusem pro zvláštní baze.
Ředitel VZP Kabátek potvrzuje, že existuje řada alternativních způsobů úhrady pro ty, kdo nějakým způsobem vybočují. Nyní by pak bylo na místě vybrat obory a baze, u nichž je péči dle CZ-DRG možno nejen vykazovat, ale i hradit. O jak velkou část by mělo jít, záleží podle Kabátka na vzájemné dohodě pojišťoven a nemocnic. „Podle mě je reálných 10, 15, 20 procent,“ domnívá se ředitel VZP. Kdyby náhodou přitom vznikl finanční prostor díky navýšení plateb za státní pojištěnce (o čemž ovšem Kabátek pochybuje), měl by se využít k implementaci DRG v nejvyšším možném rozsahu. Zbytek plateb pak může zůstat v paušálu, přičemž pro vysoce specializovaná centra mohou fungovat speciální úhradové mechanizmy.
To je potřeba i podle ředitelů těchto ústavů. Dopad při plném přechodu na úhrady dle CZ-DRG by na ně totiž měl zásadní dopad. „S tím, co je navrhováno v rámci řídící rady DRG, máme dost velký ekonomický problém. Když to promítneme do ekonomiky IKEM, znamená to minus sto milionů. To by nám chybělo na investice, údržbu, rozvoj a obnovu přístrojů,“ vysvětluje ředitel IKEM Michal Stiborek. Podle něj přitom velmi záleží na tom, které baze se do úhrad podle CZ-DRG zvolí – například ablace by totiž pro IKEM znamenaly minus 85 milionů.
Podobně to vidí ředitel Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie Petr Němec. „Když porovnám náklady pracoviště a průměrné náklady na bazi v rámci republiky, je rozdíl enormní. A to jsme pracoviště, které rozhodně nemůže být podezíráno z nadbytku pracovníků a další produkce. Rozdíl je 20 procent, a to zejména v bazích, které jsou „obyčejné“, jako je náhrada srdeční chlopně nebo revaskularizace myokardu. Z těchto bazí ale získáváme největší objem finančních prostředků,“ podtrhává docent Němec. Důvodem je zejména to, že specializovaná centra mívají těžší pacienty, kteří se klinicky chovají jinak a spotřebují tak více nákladů.
Pokud se ale podle Stiborka vyberou skutečně homogenní baze, problém by nastat neměl. „Otázka jenom je, abychom si nenastřelili příliš vysoký cíl a nezařadili baze, které reálné nejsou,“ dodává Stiborek.
Měly by mít specializované ústavy zvláštní postavení?
Cestou by podle Ladislava Duška mohlo být i to, že by péče poskytovaná superspecializovanými centry vyjmenovanými zároveň zákonem mohla být strategickou objednávkou státu, která by byla hrazena dle speciálně spočítaných cen. Zbytek by pak byl hrazen standardně dle mechanizmů domluvených v rámci dohodovacího řízení.
Podle náměstkyně Rögnerové ale tato cesta není příliš pravděpodobná. „Jsem skeptická, že by šlo ústavy postavit mimo systém. Ostatní by přišli s námitkami,“ reaguje Helena Rögnerová. Podobného názoru je poslanec Vlastimil Válek, který je zároveň přednostou Kliniky radiologie a nukleární medicíny FN a LF Brno. „Kdyby tady seděl současný ředitel mé nemocnice Jaroslav Štěrba, bude tvrdit, že jeho klinika dětské onkologie je extrémně specializovaná a že také musí být zvlášť zařazeni. A kdyby tu byl Jiří Mayer (předseda České hematologické společnosti ČLS JEP a přednosta Interní hematologické a onkologické kliniky LF MU a FN Brno, pozn. red.), tak bude hodinu mluvit o tom, že ta nejspecializovanější je hematoonkologie a že peníze se musí dát hlavně tam. A kdyby tady seděli zástupci některých skupin vzácných chorob, budou říkat to samé,“ poukazuje profesor Válek.
Jak tedy vidí nejbližší budoucnost ministerstvo? Poté, co se pojišťovnám a nemocnicím nepovedlo nalézt dohodu na úhradách pro další rok, bude hledat cestu, jak je vhodně nastavit v rámci úhradové vyhlášky. „Budeme na lékárnických vahách vážit, co do DRG pustit, ale v této fázi nemáme určitě zájem někoho poškodit. Specializované ústavy jsou navíc naše vlajkové lodě, a kdybychom se dopočítali, že to pro IKEM znamená minus sto, byli bychom blázni, abychom něco takového pustili. Určitě se tam nebude pouštět nic, co by poškodilo specializovanou péči a specializované ústavy. Na druhou stranu se nějak musíme posouvat a z jedné třetiny jsou baze homogenní. Nevím, jestli by mělo jít o celou třetinu, ale něco si dovolit můžeme,“ dodává Helena Rögnerová.
Kulatý stůl vznikl za laskavé podpory společnosti CCA Group a.s.
Text: Michaela Koubová,
Foto: Radek Čepelák
