Epidemie covid-19 v České republice silně poznamenala chod nemocnic včetně specializovaných center. Odborníci tak nyní mají obavy, jak krize ve finále dopadne na centrovou léčbu. V uplynulých letech totiž šlo o nejrychleji rostoucí segment, jehož budget se navyšoval o deset procent ročně. Zastavení tohoto růstu by ve finále znamenalo menší dostupnost těch nejnovějších terapií či stopku rozšiřování indikací. VZP ovšem uklidňuje – i v příštím roce počítá s nárůstem a hodlá tak stávající trend zachovat. Celkem by měly pojišťovny do center poslat navíc tři miliardy. Problematice se věnovali odborníci u Kulatého stolu Zdravotnického deníku na téma Poskytování moderní zdravotní péče v době chronické fáze pandemie, který se konal 19. května v Praze.
Během krizového období uplynulých měsíců nemocnice tlumily řadu svých provozů a připravovaly se na nápor pacientů s covid-19. Výsledkem dnes je pokles produkce a navíc náklady, s nimiž se nepočítalo. „Z hlediska nemocnice je to obrovský zásah nejen do provozu. To jsme poznali od začátku, kdy jsme ve dne v noci připravovali různé změny, jak z jednoho pavilonu udělat jiný a jak ho naplnit lékaři, kteří se budou starat o infekční pacienty. U nás totiž primárně nemáme infekční oddělení, takže jsme si takové provozy museli vytvořit nouzově na zelené louce. Když se člověk podívá zpátky na ekonomický propad, jsou to buď přímé výdaje, které se pohybují v naší nemocnici mezi 20 a 40 miliony korun, a pak je tu obrovský propad produkce. Když jsme se dnes podívali na čísla za březen až duben, je to kumulativně asi 120 milionů jen v provozu, a to ještě nejsou definitivní čísla,“ načrtává ředitel FN Královské Vinohrady a předseda České dermatovenerologické společnosti Petr Arenberger.
Pojišťovny nemocnice v problémech ale nechat nehodlají. „Dopad covid byl opravdu silný. I když poskytovatelé poskytovali péči v obtížných podmínkách, jsou postiženi tím, že počet bodů, casemixů a produkce pro ně znamená z ekonomického hlediska velmi neuspokojivou informaci. Proto jsme řekli, že dopad zohledníme. Vedle poskytování je ovšem ovlivněno i vykazování. Data mají zpoždění a úroveň výkaznictví je na úrovni tří čtvrtin – máme vykázáno asi 72 procent porodů, přičemž nepředpokládáme, že by se o 28 procent méně rodilo. I na úrovni administrativních pracovníků docházelo k tomu, že nejsou přítomni. Připravili jsme ale zohlednění pro rok 2020 a navrhli jsme stabilizační prvky, které jdou po tom, abychom zachovali úroveň, rozsah a kvalitu zdravotního systému, a to tak, aby byly i po skončení prvních vln krize zachovány podmínky pro poskytování péče. Určitě nechceme říci, že jen kvůli koronavirové krizi nebudeme někomu hradit onkologickou léčbu, omezíme dostupnost péče na úrovni dětských onemocnění nebo se bude redukovat síť stomatologů či primární péče,“ poukazuje náměstek VZP David Šmehlík.
Předsedkyně sněmovního Výboru pro zdravotnictví a přednostka Pracoviště preventivní kardiologie IKEM Věra Adámková, která je zároveň šéfkou správní rady VZP, v tomto bodě připomíná, že k udržení kvalitní péče vedle dosud nevídaného zvýšení plateb za státní pojištěnce napomohlo to, že se loni podařilo uchránit rezervy pojišťoven před rozpuštěním.
15 procent pacientů navíc při sedmiprocentním poklesu ceny
Silný dopad na nemocnice ovšem pochopitelně vzbuzuje také obavy odborníků, kteří poskytují specializovanou péči v centrech. Ta jsou totiž segmentem, který v uplynulých letech setrvale rostl. I pouhé udržení rozpočtu na stejné úrovni by zde znamenalo oproti minulým rokům zhoršení. VZP totiž loni vzrostl objem nákladů na tuto péči o 10,1 procenta na 11,58 miliardy, zatímco o rok dříve šlo do segmentu 10,52 miliardy. Zhruba desetiprocentní meziroční nárůst byl přitom v centrové péči v posledních zhruba deseti letech takřka pravidlem. Otázka tak je, jak s tímto trendem pojišťovny nyní naloží.
„Ani v průběhu covid poskytování centrové péče a vysoce specializovaných přípravků nekleslo. Pacienti se tedy k péči dostali a my jsme i během krize měli několik jednání se zástupci odborníků, jestli potřebují podpořit. Specializovaná péče ale byla poskytována jak na úrovni nemocniční, tak ambulantních center. Zároveň chceme pokračovat v tom, aby se zlepšovala dostupnost a přístup pacientů k léčbě. I pro příští rok je tam naplánován další nárůst na úrovni třech miliard na centrovou péči v oblasti mandatorních výdajů. Počítáme tedy, že budeme výdaje kontinuálně navyšovat, přičemž zároveň probíhá aktivní léková politika, která zase čísla snižuje. Za první čtvrtletí tak bylo ošetřeno o 15 procent pacientů navíc, kteří se dostávají k léčbě, při sedmiprocentním poklesu ceny,“ načrtává náměstek Šmehlík.
Ten také připomíná, že pokud přicházejí nákladné terapie, jako například ty genové, navyšuje pojišťovna ihned cashflow tak, aby poskytovatelé nemuseli péči dočasně financovat z jiných prostředků.
Odborníci se ale obávají, zda se krize nepodepíše na jednáních o nových lécích či rozšiřování indikací. „Vedli jsme dlouhé diskuze s pojišťovnami, zejména s VZP, aby se rozšířily indikace pro některou moderní léčbu, zejména se v poslední době hovořilo o přímých antikoagulanciích u pacientů s fibrilací síní. Tady máme obavy, že ekonomická situace nebude příznivě nakloněna rozvolňování preskripčních omezení, protože bychom léky rádi dostali mezi široké spektrum pacientů. Nicméně jsme teď všichni řešili akutní situaci a jednání se zastavila, takže nevíme, jestli opravdu dojde ke zpomalení procesu, který byl nadějně nastartován a došlo k celé řadě dohod, které se zatím ještě neprojevily v praxi. Stejně tak je na obzoru celá řada moderních léků a některé jsou už v centrové péči k dispozici i pro naše pacienty. I tady bychom chtěli, aby byla dostupnost co nejméně omezena preskripčními omezeními. Tato debata ale může ekonomickou krizí utrpět,“ načrtává profesor Aleš Linhart, předseda České kardiologické společnosti a přednosta 2. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie VFN a 1. LF UK.
Pojišťovna ale i v tomto směru uklidňuje. „Proces pokračuje a dochází k rozšiřování preskripčních omezení, v diabetologii teď došlo k rozšíření preskripce i na praktické lékaře, u biologické léčby zase dochází k rozšiřování indikací do střední aktivity a tak dále. U nových antikoagulancií debata probíhá. My to často spojujeme s tím, že když dochází k rozšíření podmínek nebo dalším indikacím, dochází k nějaké slevě. Evidence o profitu je ale dostatek, takže bych neměl obavy, že to nezvládneme dokončit. Už se blížíme finále,“ reaguje David Šmehlík.
„Na úrovni léčivých přípravků se ale pořád musíme bavit o poměru přínosů a nákladů, které můžeme i modernějšími, risksharingovými nástroji ovlivnit tak, abychom zajistili přístup pacientů k léčbě dle odborných doporučení, jak to teď děláme – nemá to být o mediálních tlacích. Musí to být na základě evidence a stanoviska expertů, a to za podmínek, které umožní, že se k léčbě dostane co největší počet pacientů. Za těchto podmínek může trend pokračovat,“ dodává Šmehlík.
Stále v kontaktu
Že jsou odborníci s plátci péče v kontaktu, potvrzuje také předsedkyně České onkologické společnosti a přednostka Onkologické kliniky 2. LF UK a FN Motol Jana Prausová. Informace o běžící péči i nových terapiích během koronavirové krize podle ní byly komunikovány elektronicky s pojišťovnou i se SÚKL. Zároveň běží i spolupráce na zjednodušení procesu schvalování úhrad.
„Jsme rádi, že s námi komunikují, abychom upřednostnili takové preparáty a léčebné způsoby, které považujeme za stěžejní. Nevyhýbáme se ani biosimilárním produktům, které mohou celou situaci trochu usnadnit tím, že snižují náklady stlačením ceny. Trend, který jsme v posledních letech nastavili, je velmi příznivý a je o velmi dobré domluvě. Dokonce jsme zavedli rychlejší přístup k lékům díky společným stanoviskům s plátci péče, která zkrátí období čekání na výslednou hodnotící zprávu o schválení léčiva. Pokud bude i rozumný přístup ze strany farmaceutického průmyslu, je to na dobré cestě. Proto jsem optimista, že čeští pacienti poškozeni nebudou,“ podtrhuje docentka Prausová.
Podobně to vidí i Petr Arenberger. „Plátci společně s námi sledují nejmodernější trendy a nebojí se jít i do takových věcí, jako je adjuvantní terapie u melanomu. Teď se objevily léky, kde je jednoznačné, že když se nasadí včas v adjuvantním režimu, mají nejen pro pacienta, ale i národní hospodářství mnohem větší přínos, protože člověk chorobou neonemocní,“ poukazuje profesor Arenberger.
Dermatologové přitom s VZP jednají i o tom, že by se dermatologická prevence začlenila do úhradových mechanizmů, které by motivovaly lékaře k vyšetřování pacientů. Tento krok by podle profesora Arenbergera mohl pomoci k dohnání prevence, která teď byla několik měsíců přerušena.
V trochu jiné situaci jsou novorozenecká centra, ani ta ovšem nevidí budoucnost dramaticky. „V porodnictví a neonatologii máme v tomto okamžiku velkou výhodu, protože jsme v rámci programu IROP pro 12 center pořídili kompletní vybavení, čímž jsme získali náskok v této době, kdy možná bude přístup složitější,“ podotýká předseda senátního Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku a předseda České neonatologické společnosti ČLS JEP Lumír Kantor.
Centrovou péči může zpřístupnit elektronizace
S dostupností nejen běžné, ale i centrové péče přitom může pomoci telemedicína. Pojišťovna už během pandemie některé formy distanční péče podpořila a na věci plánuje pracovat dál v rámci projektu VZP Plus – Telemedicína. Zapojit by se přitom měla Karlova univerzita, univerzita v Olomouci, Masarykova univerzita, IKEM, VFN či ÚZIS, díky čemuž by vznikla platforma identifikující oblasti pro možné využití telemedicíny včetně legislativních možností jejího nasazení.
„Už loni jsme debatovali o tom, že chceme poskytovat nejlepší inovativní péči onkologickým pacientům napříč republikou, aby se z periferních oblastí dostávali do center, která péči poskytují. Centralizace se ukazuje jako velmi dobrá. Cestou je telemedicína – multidisciplinární týmy nemůžeme dělat fyzicky, protože to není časově možné. Při telekonferencích ale můžeme konzultovat jednotlivé pacienty a distribuovat péči podle toho, zda centra potřebují fyzicky, nebo jestli mohou zůstat v regionu. Během celého procesu diagnostiky a terapie můžeme být v kontaktu se všemi pracovišti a můžeme si informace vzájemně vyměňovat. Díky tomu poskytneme centrovou léčbu většímu počtu pacientů,“ vysvětluje Jana Prausová.
Také v kardiologii může elektronizace a telemedicína péči zlepšit. „V řadě oblastí máme prostředky pro telemonitoraci pacientů, může se jednat o krevní tlak či poruchy srdečního rytmu. Většina pacientů, kteří mají implantované přístroje, je schopna přenášet nějaká data na dálku, takže metod máme celou řadu. Problém je, že je to technologicky roztříštěno a prakticky každý výrobce má svůj systém a software, kterým jsou data přenášena a analyzována. Na to cílí projekt, který by měl umožnit, aby to neznamenalo, že lékař bude mít ve svém počítači 20 různých softwarových aplikací, které bude muset otevřít, aby se dozvěděl podstatné informace. Čeká nás tak velká technologická práce, která by měla vést k tomu, že data budou validní, chráněná a že na jejich základě budeme schopni dělat relevantní diagnózy a intervenovat včas. Často data mohou signalizovat ohrožení pacienta a my na ně musíme promptně reagovat. Kroků je tedy celá řada a pandemie ukázala na imperativ, že se to nesmí odkládat,“ dodává profesor Linhart.
Kulatý stůl vznikl za laskavé podpory společnosti Novartis.
Michaela Koubová
Foto: ZD
