Pandemie covid-19 přinesla mnoho podnětů k zamyšlení nad tím, jak by měla vypadat zdravotní péče na dálku. Zdravotní pojišťovny vydaly pro dobu krize opatření, která umožnila poskytovat některé lékařské služby bez fyzické přítomnosti pacienta. Určité podnikatelské aktivity však spustily ostrou kritiku – především silně medializovaná Virtuální čekárna portálu uLékaře.cz. Pro praktické lékaře je to příklad uspěchaného telemedicínského „hurá“ projektu, odtažité jsou i zdravotní pojišťovny, které chtějí připravit komplexnější a legislativně ukotvené řešení.
Koronavirová doba potvrdila, že poskytování péče na dálku má ve zdravotnickém systému své nezastupitelné místo. Nedávno se tomu Zdravotnický deník věnoval na jednom ze svých kulatých stolů a a vedl rozhovor s generálním ředitelem Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra Davidem Kostkou, který popisoval, jak se diskuse o podobě distanční péče, jejím hrazení a legislativním ukotvení u nás teprve rozbíhá. Poslední dobou medializovaná Virtuální čekárna spoluzakladatele portálu uLékaře.cz Tomáše Šebka, však vyvolala mezi praktiky a zdravotními pojišťovnami pozdvižení.
Projekt Virtuální čekárny spustil známý chirurg Tomáš Šebek během koronavirové krize, kdy se pacienti obávali chodit do ordinací svých praktických lékařů a tito zase měli oprávněné obavy z toho, aby se od svých pacientů, obzvláště v počátcích krize, kdy bylo k dispozici málo ochranných pomůcek, nenakazili. „Dá se však používat jako plně funkční model i v době postkoronavirové,“ přesvědčuje Šebek lékaře na stránkách Čekárny, jejímž hlavním účelem je zprostředkovat kontakt pacienta se svým praktickým lékařem, zaregistrovaným předem na stránkách uLékaře.cz. To je medicínská on-line poradna nabízející za úplatu odbornou konzultaci o zdravotním problému.
Jenže Sdružení praktických lékařů (SPL) spolu s Mladými praktiky a Společností všeobecného lékařství ČLS JEP (SVL) mají k Šebkovu projektu zásadní výhrady. „Je zřejmé, že telemedicína se stane běžnou součástí naší práce a dojde k jejímu dalšímu rozvoji. Tento trend podporujeme a chceme se na něm podílet. Zároveň však varujeme před unáhleným zaváděním narychlo připravených telemedicínských hurá projektů,“ píší ve svém Společném prohlášení praktici, kteří podle svých slov upřednostňují vlastní zabezpečenou online komunikaci s pacientem bez prostředníka.
Jejich pochybnosti nevyvrátilo ani osobní setkání se Šebkem, k němuž došlo na konci května. „Portál uLékaře.cz prohlašuje, že nabízí zájemcům odbornou službu poskytovanou zdravotnickými pracovníky, tedy lékaři. Podle právních analýz, které si nechalo SPL zpracovat, se jedná o poskytování zdravotních služeb. Portál však není poskytovatelem zdravotních služeb podle zákona o zdravotních službách a nemá tedy oprávnění tyto služby poskytovat,“ popsal jednu z hlavních výhrad předseda SPL Petr Šonka.
Podle českých zákonů totiž nelze zdravotní službu poskytovat bez příslušného oprávnění a především konkrétního zdravotnického zařízení. To sice v případě ordinací praktických lékařů není problém, nicméně pokud pacient na portálu uLékaře.cz svého praktika nenajde, tak jeho problém bude řešit někdo jiný z týmu. To ostatně platí i v případě, že pacient svého lékaře na seznamu nalezne, protože jeho problém nejprve posoudí někdo z kmenových lékařů portálu, ten navrhne řešení a to pak teprve zašle příslušnému praktikovi, jenž následně sám rozhodne o dalším postupu.
Praktikům v této souvislosti dále vadí tvrzení, které portál uvádí ve svých Podmínkách užití, totiž že se „nejedná o individuální konzultaci s lékařem či jiným odborníkem ve zdravotnictví“. Přitom v reálu podle nich nabízí konzultaci aktuálního zdravotního stavu, vysvětlení diagnózy, a to u veškerých zdravotních problémů včetně psychických, lékaři a specialisty všech oborů. Podobně je podle nich nejasná i otázka odpovědnosti, neboť portál se v Podmínkách výslovně zříká odpovědnosti za újmu způsobenou udělenou radou.
Podle předsedy SVL Svatopluka Býmy není ani optimální, aby konzultaci s pacientem prováděl lékař, který jej nikdy neviděl. „A je zcela nesystémové, aby takovou péči provedenou jiným lékařem hradila zdravotní pojišťovna, pokud má pacient k dispozici svého registrujícího lékaře,“ naráží Býma na skutečnost, že pro pojištěnce Oborové zdravotní pojišťovny jsou služby uLékaře.cz zdarma. „Ze zdravotního pojištění má být hrazena pouze distanční péče, kterou poskytuje registrující praktický lékař svému registrovanému pacientovi nebo ambulantní specialista svému dispenzarizovanému pacientovi. Vše ostatní by jako nadstandardní poradenské služby měl hradit pacient,“ tvrdí Býma.
Nastal ideální čas na vážnou diskusi
„To, co nabízí portál uLékaře.cz, může být legální zdravotní službou jen v případě, že lékař bude v době konzultace prokazatelně ve své ordinaci, bude mít platné oprávnění na obor, ve kterém se prezentuje, a bude na adrese, která je v oprávnění uvedena,“ souhlasí se stanoviskem praktiků Zdeňka Salcman Kučerová, ředitelka zdravotnického úseku Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra. Podle ní by pak u odpovědí muselo být datum a čas odpovědi a ideálně také zaručený elektronický podpis. „V opačném případě bych to raději vůbec nenazývala zdravotní službou, ale nezávaznou konzultací přítele lékaře na telefonu, který občana vyslechne, sdělí svůj názor, pomůže v orientaci v systému poskytování služeb, úhrad a podobně. Ale v žádném případě nebude posuzovat individuální léčebný postup, nebude navrhovat jeho změny nebo doplnění,“ sdělila Zdravotnickému deníku ředitelka.
Stejně tak si myslí, že je opodstatněná, i když bez opory v zákoně, výhrada, aby praktičtí lékaři poskytovali distanční péči pouze těm pacientům, které znají. „I proto zaměstnanecké zdravotní pojišťovny počítají ve svém připravovaném návrhu na nový hrazený výkon pro distanční konzultaci s tím, že bude hrazen praktikům jen v případě registrovaných pojištěnců nebo u pacientů, kteří jsou v zavedené (dispenzární) péči u ambulantních specialistů,“ popsala Salcman Kučerová aktuální iniciativu zaměstnaneckých pojišťoven, která by měla pomoci do doby, než případně vznikne nová zákonná úprava distanční péče. „A pro jistotu by aspoň v úvodu mělo jít o konzultaci jen formou videokonzultace, aby se maximálně zamezilo polemice o tom, kdo je za chatem skrytý,“ dodala.
Podobně to vidí i Renata Knorová, předsedkyně zdravotní sekce Svazu zdravotních pojišťoven ČR (SZP) a ředitelka zdravotního úseku České průmyslové zdravotní pojišťovny. „Portál uLékaře.cz je prostředím, který nabízí pacientovi zprostředkování kontaktu s jeho lékařem, pokud se tento rozhodl s portálem spolupracovat. Většina z nás tak ale může učinit přímo, včetně emailu a telefonu, a nepotřebuje k tomu rozhraní,“ sdělila Knorová Zdravotnickému deníku. „A pokud někomu zatelefonujete a pacienta k němu objednáte, tak ani to není služba hrazená ze zdravotního pojištění, i když chápu, že to může usnadnit život,“ dodala Knorová, podle níž podobných portálů existuje více a stejně tak každá zdravotní pojišťovna na svém webu svým klientům nějakou možnost konzultace nabízí. „A občan, který nemá svého lékaře, se může obrátit na svou pojišťovnu přímo a ta mu pomůže s hledáním,“ dodává předsedkyně zdravotní sekce SZP.
Podle praktiků je již dnes elektronická komunikace s pacientem pro většinu z nich běžnou součástí práce. „Ukázalo se, že i během koronavirové krize si pro poskytování péče distanční cestou praktičtí lékaři vystačili s telefonem, mailem a dalšími běžně dostupnými komunikačními kanály typu WhatsApp nebo Skype,“ popisuje Šonka, podle něhož nyní nastal ideální čas otevřít seriózní diskusi na téma, jak má distanční péče ze strany praktiků probíhat, jaké prostředky jsou k tomu optimální a jak má být hrazena. „Její použití je však vhodné jen pro omezené medicínské situace a nemůže se jednat o trvalý způsob kontaktu mezi pacientem a lékařem. Bez vědomí těchto limitů může být telemedicína velmi nebezpečná pro pacienta i lékaře,“ prohlásil lékař, podle něhož se nesmí zapomínat ani na technickou stránku věci a zabezpečení osobních údajů pacientů. Odkazuje při tom na analýzu konzultační společnosti EO SECURITY, která testuje zabezpečení vybraných telemedicínských projektů. „A bezpečnost portálu uLékaře.cz tato společnost vyhodnotila verdiktem: zabezpečení velmi nízké úrovně, kritické chyby, které se opakují,“ dodává Šonka.
Nechceme žádné call centrum
„Byla to především Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP), která svými organizačními opatřeními umožnila, aby lékaři mohli během covidu poskytovat péči na dálku,“ doplňuje kontext celé polemiky náměstek ředitele VZP David Šmehlík. Opatření VZP, která umožnila vedle telefonického či videokontaktu poskytovat na dálku takové zdravotní služby jako cílené vyšetření, epizoda péče, vystavení žádanky na testování covid nebo receptu na léky, otevřela podle něj v době mimořádných opatření distanční péči dveře, do nichž pak vstoupily i ostatní pojišťovny, lékaři a různé projekty.
VZP sama již na počátku tohoto roku vytvořila v rámci připravovaného projektu VZP Plus Telemedicína platformu složenou z lékařů, nemocnic, univerzit nebo odborných společností, která má popsat místo, jež má telemedicína ve zdravotní péči zaujmout, jaké mají být legislativní i praktické podmínky jejího poskytování, jak má vypadat bezpečné technické řešení nebo jaké jsou technologické možnosti. „Do toho vstoupil covid, díky čemuž jsme kontakt na dálku uvedli do praxe,“ řekl Zdravotnickému deníku Šmehlík.
Distanční kontakt je však podle náměstka pouze jednou z možných forem péče na dálku, jejíž potenciál tkví i v dalších oblastech jako je monitoring, péče o chronické pacienty či využití umělé inteligence. „Chceme v tom pokračovat, telemedicína toho nabízí mnohem více. Bude však zapotřebí dlouhé diskuse o tom, kdo je lékař, kde je místo poskytování péče a co lze poskytovat distančně. Klíčové ale je, aby s pacientem vždy komunikoval registrující lékař. Nesmí to být call centrum, kdy ani nevím, kdo u telefonu sedí,“ dodává Šmehlík.
Svatopluk Býma je rád, že se diskuse o pravidlech distanční péče otevřela. „Ve spolupráci s s praktickými lékaři připravujeme doporučený odborný postup, abychom těmto službám dali formu. Inspirací nám jsou zkušenosti z Německa, kde je telemedicína již uzákoněná,“ říká předseda SVL. „V Německu je jasně stanovené, co je telemedicína, co je běžná konzultace a co je neodborná rada od rádoby odborníka. Služba je vždy založena na přímém kontaktu lékaře s pacientem, počítá s tím, že lékař je kvalifikovaný, pacienta zná a pacient zná lékaře. Podmínkou je i informovaný souhlas. Má určitou úroveň zabezpečení a dokumentuje se tak, aby se naprosto přesně vědělo, co lékař pacientovi řekl. Následně z toho je pak možné vyvodit i právní odpovědnost,“ dodává Býma, podle něhož se telemedicína stane do budoucna nedílnou součástí nejen primární péče, ale i spolupráce mezi ošetřujícími lékaři.
