Touha po nadějných zprávách v době pandemie COVID-19 sílí každým dnem. Počet nakažených a bohužel i zemřelých stále roste. Jenže žádný univerzálně použitelný lék, který by cíleně likvidoval tuto infekci, v tuto chvíli není k dispozici. Existují pouze obrovská očekávání veřejnosti a mediální tlak míří na politiky a úřady, které rozhodují o schvalování terapie za mimořádných podmínek. Své „okamžiky slávy“ tak zažívají účinné látky chlorochin a hydroxychlorochin, známé a používané u jiných diagnóz už desítky let. Mohou se ale tato antimalarika skutečně stát přelomem v léčbě infekce způsobené novým typem koronaviru? Za obvyklých okolností by data, která jsou nyní dostupná ohledně jejich účinnosti při diagnóze COVID-19, nestačila k tomu, aby se tyto preparáty začaly plošně používat. Jenže současná situace má k normálnosti daleko.
Medicína nemá být politika, ale věda. Toto dříve srozumitelné pravidlo přestává tváří tvář pandemii COVID-19 platit. Veřejnost očekává řešení situace a rázné kroky nejlépe okamžitě. Je nyní pod drobnohledem médií správné vyslyšet volání po větším nasazení dalších dosud spolehlivě neověřených léčiv nebo je vhodnější pečlivě zvažovat dostupné důkazy? Toto nejen etické dilema se však neodehrává jen jako teoretická debata, ale v realitě, v níž přibývají nakažení, nemocní s vážným průběhem a bohužel i mrtví. Pomyslně znovu ve hře jsou nyní i dvě antimalarika, látky chlorochin a hydroxychlorochin, které se u zcela odlišných indikací používají už desítky let. Problém je, že nyní dostatečně spolehlivá data o tom, že jsou skutečně účinná, a lze je plošně použít u pacientů, chybí. Přesto politici o těchto lécích mluví jako o něčem, co by mohlo zvrátit současnou nepříznivou situaci. Je jejich optimismus namístě nebo vzbuzují plané naděje? Jisté je jen jedno. Obezřetnost je na místě víc než kdy jindy. Ani jeden z těchto léků totiž není bez rizik, i když se hydroxychlorochin jako léčba COVID-19 už začal v Česku používat, obdobně jako v dalších evropských zemích.
Trumpovo silácké prohlášení, jeden mrtvý a další člověk ve vážném stavu
„Hydroxychlorochin a azitromycin, užívané současně, mají reálnou šanci stát se jedněmi z největších přelomů v historii medicíny,“ uvedl na svém twitterovém učtu americký prezident Donald Trump a vyvolal poprask a zároveň vyzval lékový úřad Food Drug Administration (FDA), aby urychleně konal: „FDA musí pohnout horou. Děkuji vám! Doufejme, že oba (H pracuje lépe s A, International Journal of Antimicrobial Agens) budou k použití okamžitě. Lidé umírají. Musíme jednat rychle. A bůh žehnej každému!“ Jeho slova měla obrovský dopad. Donald Trump stojí včele jedné z nejmocnějších zemí světa a má řadu oddaných příznivců, kteří doufají, že právě on zvládne situaci, kdy se USA staly dalším z epicenter pandemie COVID-19. Za důvěru v jeho slova však už zaplatil první člověk životem. Manželský pár z Phoenixu, který se obával nákazy, se rozhodl „ochránit se“ tak, že si seženou látku, o které tak nadějně mluví jejich prezident. „Viděli jsme ho na tiskové konferenci. Bylo toho hodně. Trump vlastně říkal, že je to lék a my se báli onemocnět,“ popsala televizní stanici NBC News žena, která se spolu se svým manželem otrávila chlorochinem, přesněji jeho odlišnou formou prodávanou jako čistidlo akvárií. Ona otravu přežila, její manžel bohužel nikoliv.
Ani jeden z Trumpem vychvalovaných léků, navzdory jeho siláckým prohlášením o urychleném schválení ze strany FDA, není v zemi oficiálně povolen jako terapie COVID-19. Přesněji FDA neschválila jako cílenou terapii pro léčbu infekce způsobenou novým typem koronaviru žádný lék a v případě chlorochinu a jeho derivátu dál sleduje probíhající studie. Stejně obezřetně se chová také European Medicines Agency či Světová zdravotnická organizace. „WHO aktivně sleduje probíhající klinická hodnocení, která jsou prováděna v reakci na COVID-19, včetně studií zaměřených na použití chlorochinu a jeho derivát hydroxychlorochinu v léčbě a/nebo prevenci. V současné době nejsou k dispozici dostatečné údaje k posouzení účinnosti některého z těchto léčivých přípravků pro léčbu pacientů s COVID-19 nebo pro prevenci před nákazou,“ konstatuje oficiální stanovisko WHO. Jednotlivé vlády, včetně té české, ale jednají. Ministerstvo zdravotnictví před několika dny rozhodlo o tom, že preskripce léku Plaquenil obsahujícího hydroxychlorochin bude omezena na základě mimořádného opatření. To v praxi znamená, že lék, který se používá například při léčbě revmatologických a kožních onemocnění, smí předepisovat pouze vybraní specialisté. Podrobněji jsme o mimořádném opatření ministerstva Šéf Ústředního krizového štábu ČR a náměstek ministra zdravotnictví Roman Prymula o tomto léku nejprve mluvil jako o „potenciálně účinném“ proti COVID-19. Později však popsal další možné využití tohoto léčivého přípravku. „Podle evropské, byť velmi malé studie, došlo k podstatnému zkrácení doby vylučování viru. Toto je preparát, který má dominantní význam u lehčích forem onemocnění. To je pro nás velmi podstatné. Máme velké množství osob, které přestože už nemají klinické příznaky, tak stále vylučují virus, a to je problém, která není úplně jednoduchý. Vylučování viru může nastat ve dvou vlnách. Pokud člověka pustíme a už má dva negativní testy, přesto virus stále vylučuje. Tento preparát má pro nás ten význam, že by druhou vlnu v podstatě eliminovat, a člověk by už nebyl infekční,“ uvedl na páteční tiskové konferenci. Problém je, že spolehlivé důkazy, stejně jako pro Trumpovo odvážné tvrzení, nyní chybí.
Nadějná francouzská studie, ale jen o 26 pacientech a s metodologickými nedostatky
Jak Donald Trump, tak Roman Prymula se ve svých veřejných prohlášeních odvolávají na jednu(!) francouzskou studii, která skutečně sledovala použití hydroxychlorochinu a azitromycinu u pacientů s infekcí COVID-19. Tato studie publikovaná v International Journal of Antimicrobial Agents však vykazuje závažné metodologické nedostatky, a proto je nutné její závěry brát s rezervou. Podrobněji ji rozebírá například americký vědecký server Sciencebasedmedicine.org. Tato studie například nebyla randomizována, tedy pacienti nebyli rozděleni do skupin náhodně, ani nebyla zaslepena, tedy pacienti věděli, jaké léky dostávají, což samo o sobě může zkreslit výsledky. Celkem 26 pacientů (pozn. redakce – velké klinické studie potřebné pro schválení terapie ze strany lékových úřadů za „normálních okolností“ zahrnují stovky či tisíce pacientů) rozdělila do tří skupin. Celkem 20 pacientů dostávalo hydroxychlorochin, dalších 16 obvyklou symptomatickou léčbu a 6 pak kombinaci hydroxychlorochinu a azitromycinu. „Nejhorší ze všeho je, že tento dokument nepřináší žádný důkaz, že by tyto dva léky změnily klinický stav pacientů. Chápu, že se jednalo o pilotní studii a k určení toho, zda hydroxychlorochin má nějaký vliv na klinické výsledky bude třeba rozsáhlejších studií, ale humbuk kolem této studie mi přijde nepřiměřený,“ varuje David Gorski, šéfredaktor webu a současně profesor onkochirurgie na Wayne State University School of Medicine.
Podstatou zmiňované studie však nebylo posoudit, zda zmiňované léky mají skutečně léčebný efekt, ale zhodnotit pouze to, jak ovlivňují přítomnost viru v těle, přesněji v nosohltanu, během šesti dnů. Podle autorského týmu došlo po třech dnech ke snížení virové nálože u pacientů, kterým byl podáván hydroxychlorochin. To samo o sobě, jak upozorňuje profesor Gorski, ale není spolehlivý důkaz pro to, že se jedná o účinnou léčbu. Přesto byla práce publikována, což autorský tým zdůvodňuje takto: „Z etických důvodů, a protože naše první výsledky jsou tak signifikantní a evidentní, jsme se rozhodli sdílet naše poznatky s lékařskou komunitou vzhledem k naléhavé potřebě účinného léku proti SARS-CoV-2 v kontextu současné pandemie.“ Své výsledky pak považují za „slibné a otevírající možnosti pro mezinárodní strategii rozhodujících orgánů v boji proti akutní virové infekci v reálném čase“. O výsledcích práce však pochybuje také další profesor Gaetan Burgio, který se mimo jiné věnuje výzkumu reakcím organismu na malárii na Australian National University. „Stručně řečeno, veškerý humbuk okolo klinického hodnocení je založený na nezaslepené, nerandomizované a nedostatečně podložené klinické studii léčby hydroxychlorochinu proti COVID-19 s virovou náloží a výsledkem, který nebyl správně změřen u 2/3 kontrolní skupiny!“ shrnul na svém twitterovém účtu, kde upozornil na další závažné metodologické nedostatky.
Podrobně řadu problematických míst studie popsali také statistik Darren Dahly, který působí na University College Cork School of Public Health, profesor biostatistiky Simon Gates z britského , Institute of Cancer and Genomic Sciences a statistik Tim Morris z University College London. Ti upozorňují na velmi omezená data, na základě kterých francouzský tým staví své závěry, ne zcela korektní zpracování dat, nevhodně zvolenou kontrolní skupinu, či přeceňování významu předchozích vědeckých studií. Mimo jiné francouzský autorský tým tvrdí, že v Číně je hydroxychlorochin experty doporučován pro léčbu pacientů s mírným, středně závažným a závažným průběhem onemocnění. „Nicméně k takovému dokumentu jsme neměli přístup, ani jsme neidentifikovali jakékoliv předběžné dokumenty o klinických studiích zahrnující chlorochin jako léčbu COVID-19,“ konstatují statistici s tím, že francouzská studie má být brána jako zpráva o jednotlivých případech.
Podle profesora Gorskiho je pochopitelné, že lidé tváří tvář pandemii očekávají nějaké rychlé a hlavně účinné řešení, zvlášť v okamžiku, kdy není k dispozici očkování proti původci onemocnění. „Teď když už každému došlo, že čelíme pandemii, která by mohla zabít miliony lidí po celém světě, je pochopitelné, že lidé zoufale touží po efektivní léčbě.“ Problém je, že ve chvíli, kdy toto pochopitelné očekávání veřejnosti převáží nad vědeckými důkazy. „Nyní máme k dispozici pouze velmi omezená data, která by za ‚normálních podmínek‘ nestačila k tomu, aby se vůbec zvažovalo plošné používání těchto léků. Nyní ale nejsme v normální situaci, a to zásadně mění, jak jsou dostupná data hodnocena,“ vysvětluje Jan Strojil, klinický farmakolog z Ústavu farmakologie Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci. Podle něj jsme se dostali do stavu, kdy politici hodnotí medicínská data a interpretují je po svém. „Snad žádný politik nyní nechce vypadat jako někdo, kdo vyčkává a z opatrnosti raději nekoná, ale naopak se všichni snaží prezentovat jako rozhodní a situaci aktivně řešící,“ dodává.
Antimalarika jsou na trhu dlouho, nepatří ale do rukou laiků
Zprávy o tom, že by chlorochin i jeho derivát hydroxochlorochin mohly být teoreticky účinnými léky proti COVID-19, ovlivňují chování veřejnosti, která cítí strach z šíření infekce. Od studií, byť nadějných, je ale daleko k tomu tvrdit, že byl objeven pomyslný „svatý grál“, který přinese zásadní zvrat ve vývoji pandemie. Britský zpravodajský server BBC News popisuje, že v Nigérii, tedy zemi, kde se malárie skutečně vyskytuje, dochází ke skupování antimalarik. Lidé je zde užívají „preventivně“ v obavách z nákazy COVID-19. Země bohužel eviduje případy otrav těmito léky. Před neuváženým užíváním antimalarik varoval letos v únoru i český Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). „Upozorňujeme na neuvážené užívání chlorochinu. Při jeho užívání se mohou vyskytnout závažné nežádoucí účinky až toxicity. Není doloženo, že by chlorochin působil preventivně před koronavirem. Sdílíme postoj Světové zdravotnické organizace (WHO). Chlorochin není ověřenou léčbou na infekci COVID-19,“ uvedl SÚKL na svém twitterovém účtu. Podrobněji jsme o varování úřadu psali zde.
„S antimalariky je spojeno velké riziko neuvážené sebemedikace. Ačkoliv se jedná o obecně poměrně bezpečné léky, nejsou to přípravky bez vedlejších účinků. Mimo jiné jsou spojeny s rizikem srdečních arytmií. Plošné užívání ze strany veřejnosti rozhodně nelze doporučit,“ varuje farmakolog Strojil s tím, že právě prohlášení politiků či média popisující tyto léky jako „naději pro boj s koronavirem“ zvyšují riziko toho, že si je lidé budou snažit obstarat za každou cenu, včetně nákupu na černém trhu. Obrovský zájem o lék, konkrétně v Česku se jedná o přípravek Plaquenil obsahující hydroxychlorochin (žádný lék s obsahem chlorochinu u nás registrován není) pak může vést k tomu, že bude chybět pacientům, který jej skutečně potřebují. „Bohužel je zde riziko nedostupnosti pro potřebné revmatologické a další pacienty,“ dodává. Do této situace už se dostali na některých místech USA a bohužel i někteří čeští pacienti.
Na druhé straně pro použití antimalarik v současné situaci hrají dva celkem zásadní faktory. Teoretický předpoklad pro to, že u infekce COVID-19 budou účinná, tu je. Jejich účinnost byla prokázána v laboratorních podmínkách in vitro, což je první předpoklad k tomu, že mohla být efektivní i v klinické praxi. A současně se jedná o léky, jejichž bezpečnostní profil a tedy i vedlejší účinky jsou známé. To by případně velmi zjednodušilo jejich schvalování jako léků pro COVID-19. Proto je jako jednu z možností při terapii COVID-19 uvádí také Česká odborná společnost klinické farmacie, jako jednu z možností jej schválila i Společnost infekčního lékařství ČLS JEP. Slibně vypadá i stále probíhající randomizované kontrolované čínská studie, jejíž předběžné závěry byly publikovány v Journal of Critical Care. Práce shrnující závěry dalších studií předpokládá, že by při léčbě COVID-19 bylo možné použít již laboratorně potvrzený účinek hydroxychlorochinu blokovat virovou infekci, byť i zde je na místě opatrnost. „Existuje dostatečné preklinické zdůvodnění a důkazy týkající se účinnosti chlorochinu pro léčbu COVID-19, stejně jako důkazy bezpečnosti při dlouhodobém používání v klinické praxi pro jiné indikace,“ konstatuje autorský tým, podle něhož by výzkum této problematiky měl mít nyní přednost před ostatními tématy.
„Hydroxychlorochin je jedním z kandidátů na léky proti COVID-19, ale data, která v souvislosti s terapií tohoto onemocnění máme nyní k dispozici, jsou stále čerstvá a omezená, proto musíme velmi obezřetně hodnotit studie, které se objevují. Váha některých z nich nemusí být stejná jako u velkých randomizovaných studií,“ popisuje Milan Trojánek, který působí jako lékař na Klinice infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce a současně přednáší na 2. Lékařské fakultě Univerzity Karlovy. Podle něj je na místě obezřetnost, byť je možné, že se tento přípravek nakonec stane jednou z možných terapeutických možností při zvládání COVID-19 a objeví se přesvědčivější důkazy o jeho účinnosti. „V indikovaných případech může být hydroxychlorochin možným lékem volby, ale rozhodně nedoporučujeme jeho profylaktické užívání. I když se jedná o relativně bezpečné léčivo, zejména při krátkodobém užívání, vždy je nezbytné, aby jeho nasazení předcházela konzultace s lékařem a zhodnocení celkového stavu pacienta,“ shrnuje infektolog.
Ludmila Hamplová
