V České republice máme možná až půl milionu lidí s chronickým srdečním selháním. Zatímco ti mladší směřují do specializovaných center, starší pacienti s komorbiditami často zůstávají v péči kardiologů a praktických lékařů – kde o nich bohužel ztrácíme přehled (o problému s daty a sledováním pacientů se srdečním selháním jsme psali zde). Naplno využít dnešních možností medicíny a zajistit tak nemocným co nejkvalitnější péči by měl umožnit tzv. disease management program, který počítá s trojstupňovou sítí center a spoluprací všech zapojených odborníků – od praktiků přes kardiology až po intervenční kardiology, kardiochirurgy a specialisty ve specializovaných centrech. V současné době chybí v péči o pacienty se srdečním selháním některé kódy, které by pojišťovny hradily. Jak ovšem podtrhuje garant oboru kardiologie a angiologie LF Ostravské Univerzity Miroslav Homza, pro to, aby se systém zvládl dobře postarat o všechny pacienty, je na místě větší zapojení zdravotních sester. Ty mohou pomoci se správným nadávkováním medikace, sledováním dat pacientů prostřednictvím telemedicíny i s edukací. Ta je obzvláště důležitá i v souvislosti s rehabilitací, která může výrazně zlepšit kvalitu života nemocných. Bohužel je ale realita taková, že ani pacienti, kteří mají k rehabilitaci přístup, jí většinou naplno nevyužijí. Problematice se věnoval Kulatý stůl Zdravotnického deníku s názvem Srdeční selhání – nebezpečnější než onkologická onemocnění, který se konal 17. října v Ostravě.
Významnou součástí disease management programu je také větší zapojení sester do péče o pacienty se srdečním selháním. „Specializované zdravotní sestry nejsou něčím, co bychom nově objevovali v České republice – je to něco, co ve světě funguje a jde o efektivní způsob, jak zvládnout množství pacientů se srdečním selháním. My máme prostředky k léčbě pacientů, víme, jak redukovat mortalitu, ale bohužel také víme, že naši pacienti nejsou zcela optimálně léčeni, protože často nemáme prostor na to kontrolovat a titrovat medikaci. Sestry jsou řešením, jak to rozklíčovat,“ načrtává Marie Lazárová z 1. interní kardiologické kliniky FN Olomouc.
Edukovaná zdravotní sestra přitom dokáže titrovat medikaci a upravovat ji dle předem stanoveného plánu. Umí také rozpoznat příznaky dekompenzace a zabránit tak hospitalizaci nemocného, díky čemuž jsou v některých zemích běžné sesterské kontroly. Specializovaná sestra dále může mít na starosti edukaci pacientů a rodin, úpravu životního stylu pacientů, rehabilitaci, telefonický kontakt s pacientem, dálkové sledování pacientů i psychologickou podporu.
Efektivitu takového přístupu už si v rámci pilotního projektu vyzkoušeli v Anglii, kde ve 26 specializovaných centrech nasadili 76 specializovaných sester. Každá z nich přitom ošetřila zhruba pět tisíc pacientů ročně a kontinuálně se starala o 60 nemocných. „Už v průběhu roku pacient i rodina zaznamenali významné zlepšení kvality života při takto prováděné sesterské péči,“ konstatuje Lazárová. Zároveň došlo k významnému snížení počtu hospitalizací těchto pacientů, což se pochopitelně odrazilo i v nákladech. Jen v rámci tohoto jediného projektu se tak povedlo ušetřit osm milionů liber.
Pod kontrolou v klidu domova
Velkou roli mohou hrát sestry i v další oblasti s potenciálem úspor a zároveň zvyšování kvality péče – totiž v telemedicíně. Ta může redukovat počty hospitalizací a snižovat mortalitu tím, že data na dálku sledují sestry, které včas odhalí dekompenzaci, a lékař případně reaguje na alarmová hlášení. Zároveň je prostřednictvím telemedicíny možno náležitě natitrovat léky a nastavit vhodně terapii, aniž by při tom musel pacient zůstávat v nemocnici nebo pravidelně docházet do ambulance.
V Česku ovšem zatím nemáme telemedicínu běžně hrazenou, probíhají pouze pilotní projekty. V Olomouci, kde sídlí Národní telemedicínské centrum, tak v jejich rámci pečují o nově diagnostikované pacienty s chronickým srdečním selháním, fragilní pacienty a nemocné s LVAD (tj. levostrannými srdečními podporami), dohromady jde v tuto chvíli o zhruba padesátku pacientů (řeč je pouze o pacientech kardiologických, ne lidech s cukrovkou a dalších).
Ředitel Ostravské fakultní nemocnice Jiří Havrlant však v tomto bodě poukazuje na fakt, že FN Ostrava podepsala s Ústavem vývoje a klinických aplikací a Lékařskou fakultou Ostravské univerzity smlouvu o spolupráci týkající se několika projektů, včetně managementu chronických nemocí v kardiologii .
Stejně tak náměstek hejtmana Moravskoslezského kraje pro zdravotnictví Martin Gebauer připomíná již rozběhnutou spolupráci Moravskoslezského kraje s Revírní bratrskou pokladnou na telemedicínském projektu, který by měl zahrnovat kolem sedmi stovek pacientů (ovšem nejen těch se srdečním selháním, ale i s dalšími diagnózami). Lze tak předpokládat, že počet pacientů, kteří budou díky telemedicíně pod dohledem odborníků, aniž by museli do ordinace, postupně poroste.
Náměstek Gebauer také velmi kvituje současnou iniciativu, kdy za podpory České kardiologické společnosti probíhají kurzy o srdečním selhání pro zdravotní sestry. Podle Marie Lazárové je o školení velký zájem. „Jde ale o edukační aktivitu, která zatím není institucionalizovaná. Sestry tím nezískávají žádnou specifickou pravomoc. Jde tedy o jednu z věcí, ke které se budeme muset v odborné komunitě postavit, aby sestry měly více pravomocí a mohly vykazovat výkony podobně jako v diabetologii,“ přibližuje místopředseda pracovní skupiny chorob myokardu a perikardu a člen výboru České asociace srdečního selhání docent Jan Krejčí s tím, že v současnosti jde jen o prestiž mít certifikát sestry pro srdeční selhání.
A jak se na větší zapojení sester dívají pojišťovny?
„Může to zlevňovat péči, ale musíme k tomu mít schválené a dohodnuté výkony, jejichž nositelem je sestra. Musí tu být i požadavky na kvalifikaci a personál, který kvalifikaci má. Rýpl bych si do reality, kdy všichni chtějí body a peníze, ale pak také chtějí výjimky z kvalifikace. Je tu sice personální krize a zcela rozumím tomu, že nelze balastem zatěžovat lékaře, když péči dokáže kvalitně poskytnout nelékařský pracovník, ale musí to být v souladu s legislativními předpisy o kompetencích. Není to tedy vždy jen o pojišťovně – myslím si, že bychom to přivítali – , ale o konzistentním zakomponování do předpisů,“ reaguje ředitel odboru zdravotní péče regionální pobočky VZP Ostrava Michal Vojáček.
„Personálu je zatím docela málo a kódů, které mohou vykazovat, omezené množství. V současné době tak není možné vyhodnotit, zda nám to sníží náklady na péči. Zatím jde o čerstvou věc, který spíše půjde vyhodnotit až za nějakou dobu,“ doplňuje ředitelka pro zdravotnictví Revírní bratrské pokladny Eva Misiačková.
Bez strašáka se pacientům do cvičení nechce
Otázka také je, jak se postavit k rehabilitaci pacientů se srdečním selháním. Jak známo, v Česku sice umíme špičkové výkony, pak už ale máme problém zajistit následnou péči tak, abychom pacienty dostali zpátky do běžného života. „Na klinice jsme začali s ambulantní rehabilitací pacientů se srdečním selháním. Začátky byly velice těžké – lékařská veřejnost se bála, aby si někoho se srdečním selháním vůbec troufla posadit na ergometr. Podařilo se nám to ale rozběhnout a byli jsme jedno z prvních center při nemocnici, kde to vzniklo. Když jsem se ale ptala, jak je jsme na tom v rehabilitaci pacientů se srdečním selháním dnes, tak na Moravě jsme jen my a pak centrum v Olomouci,“ načrtává přednostka I. interní kardioangiologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny, předsedkyně pracovní skupiny kardiovaskulární farmakoterapie a členka výboru České asociace srdečního selhání profesorka Lenka Špinarová.
V současnosti může být překážkou otázka kódování, úhrad a kompetencí v souvislosti s tím, jak se má péče rozdělit mezi kardiologa a rehabilitaci. Pacient by měl být edukován a ve spolupráci s kardiologem by mělo být na úvod zjištěno, co nemocný snese – poté je eventuálně možné předat ho do rehabilitační péče. Pro co největší benefit je také na místě, aby pacient aktivitu vykonával trvale, nejen po dobu tří měsíců rehabilitace, přičemž by měl nadále docházet na kontrolu ke kardiologovi. Většímu využívání rehabilitace by tak mohlo pomoci vybavení kardiologických pracovišť rotopedy, a to nejen pro účely diagnostiky. Otázkou také je, nakolik je současné nastavení úhrad motivační. „V dané chvíli to moc zpopularizované není,“ konstatuje Miroslav Homza.
Možná ještě větší problém je ale přístup samotných pacientů. „Rehabilitace přináší funkční zdatnost, pacientovi se zlepšuje kvalita života a podle větších studií se zlepšuje kardiovaskulární hospitalizace – pokud ale pacienti adherují k léčbě, což je nejhorší. Sami jsme si to vyzkoušeli, když jsme je po třech měsících převedli do domácího tréningu, kdy jsme dokonce půjčovali ergometr domů. Pak jsme je zkontrolovali spiroergometrií a bohužel zjistili, že jen 30 procent pacientů pokračovalo i doma. Těm ostatním se pak sice nezhorší srdeční funkce, ale zhoršuje se jim kvalita života a funkční zdatnost,“ vysvětluje profesorka Špinarová.
„V Olomouci spolupracujeme s klinikou tělovýchovného lékařství, kam posíláme pacienty, je tam kardiolog a pacienti mají nejlepší servis. Nabízíme to, ale je o to strašně malý zájem – málokdo toho využije, anebo předčasně skončí,“ potvrzuje Marie Lazárová.
Jak si odborníci přístup nemocných vysvětlují? „Pacienti po infarktu tři měsíce perfektně spolupracují. Ale ti, kteří mají po infarktu rok a mají srdeční selhání, už nechodí. Potřebují strašák: teď jsem měl infarkt, tak budu chodit na rehabilitaci,“ konstatuje místopředseda výboru České asociace srdečního selhání profesor Jindřich Špinar.
Součástí komplexní péče o nemocné se srdečním selháním by ale měla být i další důležitá složka. U starších, polymorbidních pacientů, jimž už nemá dnešní „vítězná medicína“ tolik co nabídnout, nabývá na důležitosti paliativní péče. Ta by měla tišit symptomy, zajistit co možná nejvyšší kvalitu života a umožnit pacientovi, aby péče poskytovaná v závěru života vycházela z jeho přání. To už dnes umějí domácí hospice, kdy pacienta převezme do péče tým odborníků zahrnujících lékaře, sestry, psychologa či sociálního pracovníka. „Za pacientem pak například přijede zdravotní sestra, která jim dokáže dávat intravenózní aplikace léků. To, co se běžně děje v nemocnici, tak může proběhnout v domácím prostředí, což dramatickým způsobem šetří prostředky,“ připomíná Jan Krejčí s tím, že srdeční selhání je diagnóza, která stojí v rámci hospitalizací vůbec nejvíce peněz. V první řadě však má pacient díky mobilním hospicům a dalším odborníkům orientovaným v paliativní péči možnost strávit konec života, který bohužel u lidí s chronickým srdečním selháním přichází ve 40 až 50 procentech případů do pěti let od diagnózy, co možná nejkvalitněji a dle svých představ.
Michaela Koubová
