Léky jsou podle mnohých odborníků komodita, která patří v rámci vypisování veřejných zakázek k těm jednodušším – proto se také po nich sahá v rámci společných tendrů. Přesto však i na tomto poli nemocnice musely a musejí překonávat některé překážky. Donedávna panoval velký chaos kolem toho, co je vlastně nutno zveřejňovat a co může být obchodním tajemstvím. Dnes už však i ministerstvo zdravotnictví uznává, že u jednotkových cen není zveřejňování v registru smluv nutné. S tím, jak nemocnice tendrují čím dál častěji, však vyvstávají nové otázky. Jednou z nich je soutěžení biosimilárních přípravků a s nimi spojenými switchy, což je oblast, ke které zatím ani rozhodovací praxe nedává vodítko. Problematikou tendrování se zabývala konference Veřejné zakázky ve zdravotnictví, kterou 11. a 12. září uspořádala FN Olomouc.
„Léčiva jsou nejjednodušší varianta na soutěžení,“ domnívá se obchodní náměstek FN Hradec Králové Michal Filip. Vrásky na čele však při nákupech léků dělalo managementům nemocnic donedávna něco trochu jiného – totiž to, kde končí požadavky na transparentnost a začíná platit obchodní tajemství.
„Metodika vydaná ministerstvem zdravotnictví 6. března 2019 říká, že ministerstvo, které chce prostředí kultivovat, má eminentní zájem na uchování obchodního tajemství jednotkových cen. Jenže také už se na nás obracelo s žádostí o důsledné plnění zákonné povinnosti všech přímo řízených organizací, aby při publikaci smluv byly uveřejňovány údaje o jednotkových cenách. Kdo v tom rok a půl zpátky žil, tak ví, že teď došlo k velké kultivaci prostředí, protože jak na straně dodavatelů, tak nemocnic dlouho nikdo nevěděl, co s tím dělat. Vznikl totální chaos,“ popisuje obchodní náměstek FN Olomouc Čeněk Merta.
FN Olomouc přistoupila ke kultivaci přístupu letos na jaře, kdy odstranila ze zadávací dokumentace požadavek na prohlášení dodavatele o souhlasu se zveřejněním veškerých náležitostí smluvního vztahu včetně cen. „Způsobovalo to, že se dodavatelé nehlásili, nebo ještě hůře, že proběhla celá veřejná zakázka a oni v závěrečné fázi nechtěli podepsat konečnou smlouvu, protože najednou chtěli obchodní tajemství. Nakonec jsme od toho ustoupili, protože chaos byl neskutečný,“ poukazuje Merta.
Dnes proto nemocnice žádosti o obchodní tajemství individuálně posuzuje. Podle občanského zákoníku má přitom obchodní tajemství kumulativně naplnit šest znaků: konkurenční významnost, určitelnost, ocenitelnost, v příslušných kruzích běžně nedostupnou skutečnost, souvislost se závodem a zajištění utajení. V Olomouci tak vícečlenná komise posuzuje jednotlivé produkty vůči trhu a vyhodnocuje, zda jsou podmínky naplněny.
„Zodpovědnost zařízení je taková, že obchodní tajemství nemusí přijmout, zároveň je ale odpovědné za hospodárnost chování. Kdybych jednoho dne nepřijal výrobek, na který bylo požadováno obchodní tajemství, a pak někdo zjistil, že vycházel levnější, tak visíte ve vzduchu na dvou řetězech – a je otázka, který je delší a který kratší. Je to jako rozpor mezi zákonem o hospodaření se státním majetkem, který se někdy v historii dostával do rozporu se zákonem o veřejných zakázkách,“ dodává Čeněk Merta.
Spolupráce s průmyslem se u zveřejňování jednotkových cen nepovedla
Problematikou se zabývalo i ministerstvo zdravotnictví. To se v souvislosti se zveřejňováním jednotkových cen snažilo domluvit s Asociací inovativního farmaceutického průmyslu, s níž uzavřelo memorandum, nakonec se ale podle náměstka MZ Filipa Vrubela spolupráce neukázala jako efektivní. „Hledáme proto jiné řešení, takové, že si prostě ceny od našich přímo řízených organizací budeme sbírat sami na přímo, aniž bychom využívali nějakých registrů AIFP. Sami si na tom budeme dělat statistické výstupy a benchmarking. Farmaceutický průmysl ale nemůže očekávat, že se vůči němu budeme stavět pozitivně,“ konstatuje Filip Vrubel. „V nejbližších týdnech budeme informovat ředitele přímo řízených organizací o tom, že aktivitou týkající se sběru jednotkových cen skrz registr, který nám dobrovolně nabídla AIFP, se dále nebudeme ubírat, neboť ze strany průmyslu nebylo dodrženo to, s čím do toho šli,“ poukazuje náměstek Vrubel.
Na druhou stranu se ale ministerstvo nedomnívá, že je nutné zveřejňovat jednotkové ceny v registru smluv. „Jednotková cena nemusí být zveřejněna v registru smluv, protože je v souladu se zákonem o registru smluv jednotkové ceny nezveřejňovat, k čemuž už máme dva závěry finančního úřadu z daňové kontroly dvou přímo řízených nemocnic, které to potvrzují. Připouštíme tedy zveřejňování celkových cen na fakturách, nikoliv po jednotlivých položkách,“ dodává Vrubel.
Sdružené nákupy mohou přinést úspory, mají ale i rizika pro trh
I když ale soutěžení léků patří mezi to jednodušší, je podle farmaceutky zajišťující tendrování léků ve FN Hradec Králové Pavlíny Pastyříkové nutno přípravu na soutěž nepodcenit – je například třeba ověřit, zda mají originální a generické/biosimilární přípravky užití pro stejné indikace, a pokud ne, je na místě indikaci uvést v zadávacích požadavcích. Podle advokáta Lubora Šídy z kanceláře Šustek & Co. je také jistější, když se v zadávací dokumentaci neobjevuje jméno konkrétního výrobku, i když je jediný svého druhu na trhu, ale raději název obecný nebo složení. Pokud uveden konkrétní název je, měl by mít zadavatel jasné odůvodnění.
Díky relativně menší obtížnosti při zadávání jsou však léky kandidátem pro to, aby je soutěžilo více nemocnic dohromady. Například FN Olomouc letos pořádala 380 výběrových řízení na léky, radiofarmaka a diagnostiku v hodnotě 1,5 miliardy (269 řízení bylo otevřených), přičemž 22 nákupů bylo sdružených (u šesti byla FN Olomouc realizátorem).
Příkladem sdruženého nákupu léků budiž zakázka na HLP albumin, kdy například pražský IKEM vysoutěžil úsporu 8,5 milionu za čtyři roky. „Důležité ale bylo, že jsme se poprvé pokusili ve veřejné zakázce využít rigidní cenu, tedy aby žádná nemocnice, která se výběrového řízení zúčastnila, nenakupovala po jeho konci dráž než před jeho začátkem, což se běžně stává,“ popisuje ředitel IKEM Michal Stiborek.
Zároveň je však dobré vzít v potaz i možné komplikace sdružených nákupů. „Úspěšný výrobce vyhraje opravdu velký objem, ale plány pro jednotlivé výroby se mnohdy dělají minimálně rok dopředu. Je pak otázka, jestli je plán postaven na to, že v soutěži lék zvítězí. U těch, kdo v soutěži nezvítězili, zase hrozí, že jejich plány nejsou naplněny a tím pádem se mohou z trhu úplně stáhnout. Pak může nastat výpadek výroby a nedostatek konkurence způsobí nedostatek léčiva na trhu,“ přibližuje Pavlína Pastyříková.
Biosimilars: jak dobře nakoupit a nepoškodit pacienta
Zajímavým problémem je soutěžení ve chvíli, kdy se na trh dostávají biosimilární přípravky. „To asi každému ekonomickému náměstkovi nebo tomu, kdo dělá obchod, přidělává vrásky na čele – jak to udělat správně, abychom dobře nakoupili a nepoškodili pacienta. Jak to vysoutěžit, kolikrát switchovat – jednou, dvakrát, pětkrát? U infliximabu jsme vypsali zakázku na léčbu de novo pacientů a těch, kteří ještě nepodstoupili switch. Snažíme se, pokud není dostatek literatury, který nás opravňuje k většímu počtu switchů, dělat v okamžiku, kdy cena léčivého přípravku klesne, switch jednou, maximálně dvakrát. Jinak bychom mohli pacienta uswitchovat, což není úplně cílem. Druhá věc je, že u některých léčivých přípravků není switch úplně jednoduchý, protože vyžaduje hospitalizaci a titrování dávek, přičemž není úplně jasné, kdo by měl tyto náklady nést,“ popisuje Michal Stiborek, který dodává, že uzavřením zakázky letos na jaře se IKEM podařilo ušetřit 61 procent proti tehdejší úhradě VZP (37 procent proti úhradě VZP platné od července), což ve výsledku vede v centru k odléčení většího počtu pacientů.
Pavlína Pastyříková zase nadhazuje otázku, zda když nemocnice ví, že se na trh blíží biosimilární přípravek, má na jeho vstup čekat, nebo soutěžit, jakmile je to možné po skončení platnosti stávající smlouvy. „Příchod biosimilars nebo generik nelze podle mě spojovat se zadáním veřejné zakázky, jde jen udělat časování na více částí a podobně,“ myslí si Čeněk Merta.
Další otázka je, jak postupovat, pokud již zařízení má uzavřenou smlouvu, ale rádo by využilo snížení cen po vstupu biosimilárního přípravku. Problematika biosimilars a switchů v této souvislosti je však podle právníků velmi problematická. „Switch a to, zda jde o podstatnou či nepodstatnou změnu smlouvy, je velmi těžké téma a není to ještě zcela probrané rozhodovací praxí. V okamžiku, kdy je uzavřena smlouva, je možno ji ukončit způsobem, který smlouva definuje, nebo v případě porušení povinností dodavatele. Nejlehčí cesta, jak k tomu přistoupit, je, když je možnost výpovědi smlouvy bez udání důvodu. Stejně tak je ale těžké téma komparace zákona o hospodaření se státním majetkem se zákonem o zadávání veřejných zakázek. Pokud byste udělali něco v souladu se zákonem o veřejných zakázkách, je otázka, zda vás někdo může napadnout, že nepostupujete s péčí řádného hospodáře. Jde o jednu z nejtěžších oblastí veřejných zakázek ve zdravotnictví,“ uzavírá Lubor Šída.
Michaela Koubová
