Představitelé akademické obce i lékárníci v první linii jsou pobouřeni rozhodnutím senátu navrhnout vyřazení lékárníků z možnosti nahlížet do lékového záznamu pacienta v režimu opt-out, tedy v režimu předpokládaného souhlasu. Lékový záznam je zakotven v novele zákona o léčivech, kterou schválila sněmovna a uprostřed prázdnin ji projednával senát. Nápad vzešel naprosto nečekaně a bez jakékoliv odborné diskuse z hlav senátorů Václava Hampla a Jitky Seitlové. Ostatní senátoři jejich pozměňovací návrh schválili (prošel o jeden hlas) jako „kompromis“, protože mnozí z nich měli problém s lékovým záznamem jako takovým a když nenašli odvahu zamezit opt-outu u lékařů, tak uvalili klatbu alespoň na lékárníky. Lékárníci ovšem upozorňují, že bez nich, ztratí lékový záznam svůj smysl.
„Navržený ‚kompromis‘ (opt-out režim jen pro lékaře a opt-in pro lékárníky) představuje absolutní nepochopení smyslu a principu tohoto záznamu. Jedná se LÉKOVÝ (!) záznam a praktické vyloučení přístupu farmaceuta coby nejkomplexněji vzdělaného experta na léčiva je absurdní,“ napsal nám rozzlobený děkan Farmaceutické fakulty v Hradci Králové profesor Tomáš Šimůnek.
„Farmaceut je navíc tím posledním článkem v cestě léku k pacientovi a proto jeho role v optimalizaci a zejména omezování rizik farmakoterapie je, respektive měla by být podstatná. Jinak je to mrhání jeho odborností, kterou na univerzitě a v dalším specializačním a kontinuálním vzdělávání získává,“ pokračuje děkan, pro kterého byl pozměňovací návrh „velkým rozčarováním a osobním zklamáním“, protože jeho spolupředkladatelem byl profesor Hampl, bývalý rektor Karlovy univerzity. „Přitom ve stenozáznamu profesor Hampl sám přiznal, že ten pozměňovací návrh s kolegyní Seitlovou připravovali narychlo a bez jakékoliv diskuse s odborníky. To mě opravdu nemile překvapilo a zklamalo, že i takto může v praxi vypadat legislativní proces. Od racionálního vědce formátu profesora Hampla bych to nečekal a také jsem mu to napsal,“ říká děkan hradecké farmaceutické fakulty.
„Je žádoucí, aby se zachoval opt-out přístup k lékovému záznamu nejenom pro lékaře, ale i pro všechny registrované lékárníky. Jakákoliv další omezení v přístupu ke sdílenému záznamu budou snižovat jeho přínos,“ míní děkanka farmaceutické fakulty v Brně docentka Radka Opatřilová. „Lékárníci jsou zdravotnickými pracovníky a v oblasti léčiv nejvšestrannějšími odborníky, kteří jsou schopni pacientům erudovaně poradit. Na základě znalosti pacientem užívaných léčiv, mohou vyhodnotit případné interakce, duplicity, úpravy dávky, riziko nežádoucích účinků a tím mohou významně přispět k vyšší bezpečnosti léčby. Proto je také důležité, aby v lékovém záznamu bylo možno co nejdříve evidovat např. vydané OTC přípravky anebo léky předepisované na recept s modrým pruhem (návykové látky),“ dodává děkanka.
Senát zbořil konsenus
Po schválení Poslaneckou sněmovnou byla novela poslána do Senátu, který jí mohl buď schválit, či neschválit (také se mohl jí nezabývat) anebo jí poslat sněmovně zpátky se svými připomínkami. Senátoři využili poslední jmenovanou možnost, přičemž bylo zřejmé, že tak učiní už z projednávání v senátním Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku. Ministerstvo zdravotnictví vrácení novely Sněmovně podporovalo, protože potřebovalo doladit některé technické detaily a zejména pak odstranit způsob, jakým poslanci upravili paragraf, týkající se distribuce léků (tedy, že přijali pozměňovací návrh poslance Pawlase – to jsme popsali podrobněji zde). Díky tomu ovšem vznikl prostor pro další senátorské návrhy a objevil se nikým nediskutovaný pozměňovací návrh dvojice Hampl-Seitlová na vyřazení lékárníků z opt-out režimu nahlížení do lékového záznamu. Lékaři by podle tohoto nápadu mohli nahlížet do lékového záznamu za předpokládaného souhlasu pacienta, kdežto lékárníci nikoliv.
Senátní návrh namířený proti lékárníkům, naštval mnohé z těch, kteří se denně potkávají s pacienty v první linii. „Lékový záznam pacienta byl od počátku připravovaný jako logicky trojúhelník lékař – farmaceut – pacient. Spolu s eReceptem se měl stát základním kamenem na cestě k vyšší bezpečnosti farmakoterapie. Diskuze o podobě zákona mezi MZd, komorami, odbornými společnostmi, Úřadem pro ochranu osobních údajů, zdravotními pojišťovnami a dalšími subjekty trvala víc než rok. Nerozumím, proč by konsensuální závěry této debaty měly byt zbořeny senátními pozměňovacími návrhy předloženým předkladateli bez jakékoliv předchozí diskuze. Náš původní postoj se odvíjel od našich letitých zkušenosti mj. v IKEM, kde přístup farmaceuti mají přístup k medikaci pacientů a každodenně toho ku prospěchu pacientů využíváme,“ sdělil nám Michal Hojný, vedoucí lékárník IKEMu a předseda Sekce nemocničních lékárníků České farmaceutické společnosti ČLS JEP.
„Je smutné, že se neuvažuje o přístupu lékárníků do lékového záznamu. Kdo jiný, než univerzitně vzdělaný odborník na léky, je více kompetentní k posouzení medikace, především kontroly lékových duplicit, načasování užívání léků, jejich vzájemných kombinací a navíc často kombinací s doplňky stravy?“ ptá se Miroslav Koška, lékárník působící v Brně.
„Rozhodnutí senátu mě nesmírně zklamalo,“ přidává se předseda spolku Mladí lékárníci Stanislav Gregor. „Nechápu, proč by měla platit odlišná pravidla pro lékaře a lékárníky. Oba jsme zdravotnickými pracovníky s povinností zachovávat mlčenlivost. Z každodenní praxe v lékárně vím, jak důležitá je naše spolupráce. Představujeme v systému zdravotnictví neoddělitelnou dvojici, která se podílí na bezpečnosti farmakoterapie. Pokud bude u lékařů ponechán předpokládaný souhlas s přístupem do lékového záznamu, mělo by tomu být stejně i u nás, lékárníků,“ napsal Zdravotnickému deníku.
Komerce postihuje lékaře stejně jako lékárníky
Lékárníky však pobouřil nejen návrh samotný, ale i jeho zdůvodnění, zejména pak z úst senátorky Seitlové. „Ty lékárny jsou založeny na tržním principu, možná mnozí z vás byli už požádáni, třeba jste souhlasili, protože máte důvěru v toho lékárníka, že máte kartičku dané lékárny, kde on si přímo tedy vás může vyhledat, dokonce se dívá, jaké léky vám vydal. Ale on to dělá taky proto, že je to určitá komerční, zcela komerčně využitelná věc. Vy se můžete rozhodnout. Lékárny jsou založeny na komerčním systému a na využívání dat v komerčních dalších odvozených řetězcích. To je zcela jiný systém než je systém lékařů,“ prohlásila 25. července, když návrh zdůvodňovala.
„Je to absurdní argument od paní senátorky Seitlové. Ano, lékárny a lékárníci jsou dnes a denně vystavováni komerčním tlakům, ale opravdu si někdo myslí, že lékaři ne? Že nejsou při předepisování ovlivňováni zástupci firem (samostatní lékaři) nebo svými managementy (lékaři zaměstnanci)? Navíc do lékového záznamu by neměl přístup nikdo jiný než lékaři a lékárníci. To je velký rozdíl oproti současné běžné praxi ‚zákaznických kartiček‘, kterých jsou mraky (jen síť dr. Max jich údajně vydala přes 3 miliony!) a kde pacienti pod vidinou slevy pár korun na doplatku bez mrknutí oka dávají souhlas s uchováváním a zpracováváním údajů o své medikaci – ale tady nejen lékárníky, nýbrž zejména marketingovými odděleními velkých ekonomických subjektů,“ reaguje hradecký děkan Šimůnek. Jeho brněnská kolegyně děkanka Opatřilová považuje spojení „komerční lékárna“ za obecné klišé. „Viděno stejnou optikou bychom mohli za ‚komerční subjekty‘ ve zdravotnictví považovat také soukromé nemocnice, ‚řetězcové‘ sítě ordinací praktických lékařů, či specializované ambulance. Všude tam se ‚prodává‘ zdraví a generuje zisk. U lékařů se akcentuje jejich odborná práce, přestože i oni pracují ‚komerčně‘, naopak u lékárníků se vnímá pouze jejich obchodní činnost a zapomíná se na významnou poradenskou a odborně-zdravotnickou práci, kterou denně vykonávají,“ uvedla pro Zdravotnický deník.
Argumentu senátorky Seitlové nerozumí ani nemocniční lékárník Michal Hojný, který poukazuje na fakt, že do lékového záznamu nemá přístup žádný provozovatel ani lékárny, ani nemocnice či ambulance, ale vždy jen konkrétní zdravotnický pracovník – tedy lékař, farmaceut. „Argumentace ‚komerčními subjekty‘ asi měla ovlivnit ty senátory, kteří návrh neznali. Logování veškerých přístupů a pokuta 20 milionů korun je myslím dostatečným nástrojem pro zajištění bezpečnosti lékového záznamu. Plus samozřejmě možnost každého z nás ze systému vystoupit, respektive povolit přístup selektivně vybraným zdravotníkům,“ míní Hojný.
Tvrzení senátorky mrzí i předsedu Mladých lékárníků Stanislava Gregora. Zdůrazňuje, že je lékárna zdravotnické zařízení a v zájmu lékárníků je poskytovat kvalitní odbornou zdravotnickou péči, nikoliv z pacientů dostat co nejvíce peněz. „V dnešní době jsou pacienti vystaveni obrovskému tlaku reklam, lékárny je naopak před touto komercí chrání a pomáhají jim zorientovat se,“ podotýká.
„Komerce je s lékárenstvím a jeho odborností nedílně spjata, stejně jako tomu je v kterékoliv jiné oblasti poskytování služeb. Na tomto spojení tedy není nic zvláštního a není důvod ho jako argument jakkoliv zneužívat,“ myslí si brněnský lékárník Miroslav Koška.
Ministr v Senátu lékárníky hájil, ale ve Sněmovně asi bude mít jiné priority
Zajímavé je, že při projednávání novely zákona v Senátu se lékárníků zastal ministr zdravotnictví, a to velmi přesvědčivými argumenty. Adam Vojtěch senátory upozornil, že si pletou pojmy a že je třeba rozlišovat mezi lékárníky, jakožto odbornými pracovníky, kteří jsou ze zákona povinně členy České lékárnické komory (stejně jako lékaři komory lékařské) na jedné straně a provozovateli lékáren na straně druhé. Komora nad lékárníky vykonává dohled, má právo je sankcionovat, vyloučit je, zakázat jim činnost. Farmaceut by měl přístup k lékovému záznamu pouze po dobu několika minut, kdy pacient přistoupí k táře v lékárně. „Nikoliv provozovatel té lékárny. Nikoliv nějaký komerční subjekt. Ten samozřejmě žádný přístup mít nebude,“ zdůraznil ministr a připomenul, že bude zcela jasné, jaký konkrétní člověk se podíval do daného lékového záznamu, neboť po něm zůstane elektronická stopa. Za neoprávněné nahlížení je sankce 20 milionů korun a dokonce i trestně právní odpovědnost. „Je to zneužití dat jakožto trestný čin. Tam není žádná možnost, aby se nějaký provozovatel lékárny podíval do lékového záznamu. Bude to pouze lékárník jakožto odborný pracovník a samozřejmě i klinický farmaceut, což je také velmi důležité…. Troufám si říct, zase při vší úctě k lékařům, že pokud jde o lékové interakce, tak právě farmaceut je skutečně tím nejvyšším odborníkem, zejména klinický farmaceut,“ uvedl ministr zdravotnictví.
Senát jako celek ale nakonec ministrovy argumenty ignoroval a rozhodl o schválení návrhu na vyřazení lékárníků z opt-out sytému nahlížení do lékového záznamu (stanovisko ministra bylo k pozměňovacímu negativní, stanovisko garančního zpravodaje Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku bylo neutrální, protože tento návrh výbor vůbec neprojednával). Návrh podpořila ze 71 přítomných senátorů těsná většina, tedy právě 36 potřebných hlasů. Bude zajímavé sledovat, jak se ministr vůči lékárníkům zachová ve Sněmovně. Přestože se jich zastal v Senátu, v dolní komoře je jeho manévrovací prostor velice omezený. Sněmovna bude posuzovat návrh senátu jako celek, tedy se všemi pozměňovacími návrhy, které si senátoři schválili. Může buď tento návrh zase jenom jako celek schválit, nebo senátory přehlasovat. A jak jsme uvedli výše, ministerstvo chtělo, aby senátoři novelu do Sněmovny vrátili, protože do ní tak mohlo doplnit některé technické změny a zejména pak sprovodit ze světa část novely, kterou schválili poslanci na základě pozměňovacího návrhu poslance Pawlase a která je trnem v oku nejen ministerstvu, ale hlavně farmaceutickému průmyslu a části velkodistributorů. Podle kuloárních informací Zdravotnického deníku bude ministr podporovat přijetí senátní verze novely, a to i za cenu vyřazení lékárníků z opt-out nahlížení do lékového záznamu, protože mu velmi záleží na tom, aby novela nebyla přijata s „Pawlasovou“ úpravou distribuce léčiv. Naopak mezi poslanci, zejména ze zdravotního výboru, převládá názor, že je třeba Senát přehlasovat, ostatně strávili nad předlohou mnohem více času než senátoři a dlouze diskutovali všechna pro a proti. Mnohým poslancům se také nelíbí, že by mělo být v zákoně ustanovení, které neprošlo žádnou odbornou diskusí a přitom vnáší nesvár mezi zdravotnické profese.
Lékárníci chtějí zvýšit prestiž povolání, začnou u sebe
Kauza selektivního útoku na lékárnickou profesi ovšem vyvolává další obecnější otázky. Čím to, že je vlastně lékárenství a potažmo farmacie politiky vnímána tak špatně, že jí dají co proto při první možné příležitosti? „Netuším, možná jsou v nich zakořeněny předsudky z let devadesátých. V posledních 10-15letech ale farmaceuti udělali obrovský pokrok v rozsahu svých vědomosti a jsou aktivní v jejich uplatňování. Kdo chce tyto příklady vidět, tak je jistě vidí a nejen u nemocničních lékárníků, klinických farmaceutů, ale i farmaceutu ve veřejných lékárnách,“ zamýšlí se Michal Hojný. Miroslav Koška se domnívá, že lékárníci nedostatečně zdůrazňují svoji odbornost a potenciál, který je s ní spojen (kontrola medikace, konzultace, poradenství apod.). Škodí si však i jinak. „V neposlední řadě pak nejednotností, jakou se prezentujeme zejména vůči státním institucím,“ upozorňuje Koška.
Profesor Šimůnek vidí příčiny ve vývoji veřejného lékárenství za posledních 30 let a v systému odměňování závislém na marži. „Zákon o zdravotních službách sice definuje pojem lékárenská péče, lékárenství má ale z hlediska vnímání veřejnosti handicap, že u nás představuje hlavní prostředek pro zajištění spoluúčasti pacientů na financování zdravotní péče. Všude jinde v zahraničí pacienti platí u lékařů, v nemocnici. Zato u nás to prakticky celé ‚spadlo‘ na lékárny,“ říká děkan hradecké fakulty.
Jak posílit prestiž lékárnického povolání? Pozitivním zjištěním je, že v tom mají jasno zejména Mladí lékárnici. „Musíme rozhodně začít sami u sebe, poctivou prací pacientům dokázat, že jsme nenahraditelnými zdravotnickými pracovníky, kteří jim ochotně a rádi pomůžou. Z vlastní zkušenosti vím, že pokud pacient z lékárny odchází spokojený, že mu byla věnována odpovídající péče, vrátí se a nevnímá lékárnu jako jakýsi obchod. Na vyšších státních úrovních bychom potom měli prosazovat posílení našich kompetencí. Nebát se větší zodpovědnosti, ale naopak být například součástí screeningových programů (měření krevního tlaku, glykémie, cholesterolu, INR, screening Alzheimerovy demence),“ uvedl pro Zdravotnický deník předseda Mladých lékárníků Stanislav Gregor. Podobně hovoří i jeho kolegové.
Podle Miroslava Košky si musejí lékárníci neustále doplňovat a rozšiřovat znalosti. „A poté politikům a zejména veřejnosti opakovat a zdůrazňovat potenciál spojený se svým vzděláním – zmíněné kontroly medikace, monitoring průběhu častých onemocnění (tlaku krve, glykémie, apod. ), konzultace zdravotních záležitostí, poradenství u nefarmakologických opatření k léčbě, při prevenci nemocí, odvykání závislostí, screening a odhalování nemocí v jejich počátcích, péče o matku a dítě a další,“ vypočítává možnosti uplatnění farmaceutů. Také Michal Hojný má několik doporučení: „Ukazovat ještě více ostrůvků pozitivní deviace, využít entuziasmu mladších kolegů a podporovat projekty, které v praxi ukáží pacientské benefity poskytování lékárenské péče. Bylo by fajn, kdyby tyto pilotní projekty mohly byt podpořeny ze zdrojů ministerstva či zdravotních pojišťoven.“
Jak ke zvýšení prestiže oboru mohou přispět fakulty, popisují děkan a děkanka v dvojrozhovoru zde.
Padne celý lékový záznam?
Lékový záznam je vlajkovou lodí ministra zdravotnictví. Při svém projevu v senátu mj. uvedl: „Cílíme skutečně na pacienty, kteří užívají celou řadu léků a dnes bohužel díky tomu jsou poškozováni na zdraví. A bohužel v některých případech i umírají, protože lékaři jim předepisují v dobré víře léky, které jim v konečném důsledku nepomáhají, ale mohou je i zabít. A to je právě ten důvod, proč chceme lékový záznam. Proč si myslíme a jsme přesvědčeni o tom po diskuzi s odborníky, že má obrovský přínos. A je to řekněme i ve veřejném zájmu, protože skutečně data jsou jednoznačná.“
Nebezpečí, před kterým varoval ministr, tedy tkví v nesprávném užívání léků a na léky tu máme vysokoškolsky vzdělané zdravotnické pracovníky – farmaceuty. Lékový záznam bez lékárníků je tudíž nesmysl, navíc ušitý horkou jehlou. Pokud ministr nebude lpět na senátní verzi, lze předpokládat, že poslanci znovu hladce potvrdí znění novely tak, jak jí nedávno schválili. V opačném případě může dojít ke konfliktu ministra s poslanci a nakonec třeba i neschválení celé novely. A to by byla škoda, především pro pacienty.
Tomáš Cikrt
