Vzdělávání dospělých, speciálně zdravotnických manažerů, vyžaduje od školitelů zkušenosti a schopnost vytvořit inspirativní prostředí pro jejich vzájemnou interakci. Již desátým rokem právě takový model nabízí vzdělávací společnost Advance Healthcare Management Institute. Její řídící partner a interní lektor Pavel Hroboň Zdravotnickému deníku prozradil, že letos na podzim k osvědčenému programu, cílenému na naše domácí prostředí, přibude nový, zaměřený na celý region střední a východní Evropy. Vznikl ve spolupráci s Univerzitou Karlovou a s Management Center Innsbruck. S Pavlem Hroboněm jsme si povídali například i o tom, v čem se liší administrativní a klinický management, jak důležité jsou v řízení nemocnic sestry, jak se vzdělávají profesoři a také, zda je lepším ředitelem nemocnice ekonom nebo lékař.
Jak chápete management ve zdravotnictví, co si pod tímto pojmem máme představit?
Z praktických důvodů rozděluji management ve zdravotnictví na dvě části. První nazývám administrativním managementem. Zahrnuje vedení nemocnice, tedy ředitele a jeho náměstky a dále řízení všech podpůrných funkcí, od logistiky po zásobování, údržbu budov a přístrojů. Druhou oblastí je klinický management, tedy řízení poskytování zdravotních služeb. Klinickými manažery jsou přednostové, primáři, vrchní sestry, staniční sestry, vedoucí oddělení, vedoucí operačních sálů, JIPu, atd. Jde o lékaře nebo sestry, kteří se během své kariéry dostanou do manažerské pozice. Najednou řídí jednotky či spíše desítky lidí, mají na starosti poměrně velké rozpočty, musí se naučit, jak jsou zdravotnická zařízení financována zdravotními pojišťovnami a řadu dalších nových věcí. Jedná se o obrovskou změnu v náplni a způsobu práce. Někdo tento přechod zvládne úspěšně díky přirozenému nadání. Pro běžného jedince je ale dobře, když mu s naplněním role v klinickém managementu někdo pomůže.
Administrativní management, i když funguje skvěle, se nemůže obejít bez zapojení zdravotníků do klinického managementu. Často se dokonce mluví o tzv. clinical leadership. Pokud nejsou dobře zvládány aktivity, které se týkají kvality a efektivity péče, účelného zavádění nových medicínských technologií, organizace denní práce na odděleních a ambulancích, nemůže se nikdy jednat o dobře řízené zdravotnické zařízení.
Co dělá lékařům dalším zdravotníkům při managementu největší potíže? Tipuji, že třeba primář je zvyklý tzv. medicínsky řídit své lidi a pracoviště, ale patrně mu to už tolik nejde v ekonomické oblasti.
Ekonomického aspektu se většina zdravotnických pracovníků, kteří se ocitnou v manažerských rolích, děsí nejvíce. Je to pochopitelné, protože je pro ně nový, ale jsem přesvědčen, že se jedná o neopodstatněné obavy. Potřebné základy ekonomie a financí se lze naučit poměrně rychle. Je jim samozřejmě třeba věnovat dostatečný čas a pozornost a mít někoho, kdo je dokáže dobře a srozumitelně vysvětlit. Vybrat klíčové věci a nezatěžovat zbytečnými podrobnostmi. Stejná pravidla platí pro reporting, tedy poskytování zpětné vazby klinickému managementu, jak se jim daří plnit plán produkce a udržovat náklady pod kontrolou.
Jsou to ale další neméně důležité aspekty – práce s lidmi a řízení klinických procesů. Zdravotníci v roli manažerů často podceňují komunikaci, která je ovšem naprosto zásadní. Stejně tak řízení klinických procesů. Jednotlivý lékař může vybrat tu nejlepší léčbu pro pacienta, ale jako manažer, který má na starosti oddělení, ambulance, operační sály, se musí zamýšlet nad tím, jak je práce na nich organizovaná. V organizaci práce se dá mnohé zlepšit, byť je to velmi těžké. Velmi důležitá je přitom výměna zkušeností. Všichni jsme zvyklí na prostředí, ve kterém žijeme a na cesty, po nichž jsme šli dlouhá léta a neuvědomujeme si, že v mnoha případech lze postupovat jinak a lépe.
Jak by měl vypadat dobrý vzdělávací program v oblasti klinického managementu?
Klíčové je si uvědomit, že hovoříme o vzdělávání dospělých. V případě zdravotníků jde o vzdělávání vysoce vzdělaných, hodně zaměstnaných a také obvykle sebevědomých jedinců. Představa, že lidi, kteří už perfektně zvládli klinickou stránku poskytování péče, a teď se potřebují dozvědět něco o managementu, posadíte do lavic a někdo jim bude něco monotónním hlasem říkat nebo předčítat, je samozřejmě úplně špatná. Zkušenosti celosvětově, ale i z našeho programu, který běží už desátým rokem, jsou jednoznačné. Polovina hodnoty, kterou si dospělí studenti odnesou, plyne z jejich vzájemných diskusí. My se snažíme tyto diskuse strukturovat, poskytnout inspirující příklady, přivést zajímavé řečníky a seznámit naše studenty se základními teoretickými znalostmi, ale pouze takovými, o nichž víme, že je budou v praxi potřebovat. Rozhodně neučíme teorii pro teorii.
Zásadní je vytvořit vhodné prostředí pro diskusi, přičemž musíme mít na paměti, že jde o několik úrovní výměny informací. Tou první je výměna zkušenosti mezi pracovníky s podobnou zodpovědností, ale z různých organizací. Třeba, když se primáři anesteziologie z různých nemocnic baví o tom, jak organizují práci na operačním sále. Z tohoto důvodu do našeho programu běžně nebereme více než dva lidi z jedné organizace. Pokud se někde školíte se všemi ostatními primáři z vaší nemocnice, výměna zkušeností je hodně omezená.
Další úrovní jsou diskuse mezi lidmi z různých zájmových skupin. V našem programu kombinujeme zdravotníky s lidmi se zdravotních pojišťoven, státní správy, ale také farmaceutických firem, dodavatelů zdravotnických prostředků nebo informačních technologií. Nepřestávám žasnout, jak rychle se studenti dají dohromady a jsou schopni otevřeně sdílet názory a zkušenosti. Rozumět uvažování lidí, kteří obvykle sedí na druhé straně jednacího stolu, je velmi cenné. Navíc si vytvoříte si síť kolegů pracujících v různých oblastech. Můžete jim potom kdykoliv zavolat a zeptat se na jejich názor. A dostane se vám upřímné odpovědi.
Jak u vás probíhá typická hodina?
Rád bych zdůraznil praktickou orientaci naší výuky. Nechceme nikoho učit čistě akademické znalosti. Zaměstnaný klinik nebude trávit čas na přednáškách, na kterých se nedozví nic, co by se mu potom nehodilo v praxi. Takže dbáme na praktičnost a interaktivitu. Přenos poznatků od přednášejícího ke studentům musí být zajímavý. Ideální prezentace u nás vypadá tak, že přednášející má osobní zkušenosti s prosazováním změn a je ochoten se podělit o to, co udělal dobře – a ještě lépe i o to, co se úplně nepovedlo. Použiji modelový příklad: Přijde přednášet ředitel, kterému se podařilo ztrátovou nemocnici dostat do zisku. V první půlhodině popíše studentům, jaká byla situace, když začínal. Poté rozdělíme studenty do skupin a dostanou patnáct minut na to, aby si vyjasnili, co se podle jejich názoru mělo udělat, jaké měly být první tři nejdůležitější kroky. Na scénu se vrátí přednášející a prozradí, co tenkrát udělal, jaké to mělo výsledky a co by případně dnes udělal jinak.
Manažery ve zdravotnictví stále více trápí obava z právních důsledků svých rozhodnutí. Snaží se řídit nemocnice či oddělení jako dobří hospodáři a přitom se dostanou do kolize s nějakým právním omezením. Zabývají se vaše vzdělávací programy i nakupováním v nemocnicích?
Prakticky zaměřený program musí v první řadě studentům pomoci s tím, s čím tráví nejvíc času. A to dnes bohužel jsou administrativní záležitosti. Musíme se s nimi vyrovnat efektivně. Věnujeme se tedy i tématům souvisejícím s nakupováním a veřejnými zakázkami.
Týká se to i klientského managementu?
Ano, i klinický management musí vědět, jaká jsou základní pravidla veřejných zakázek a hlavně jaká je jeho role. Ne administrace veřejné zakázky, ale respekt k finanční realitě a schopnost vhodně definovat, co potřebuje ke své práci. Způsobem dobře uchopitelným pro úředníky, kteří veřejnou zakázku poté připraví a administrují.
Stejně tak se v rámci práva věnujeme rozsáhlé agendě přijímání, odměňování, řízení a propouštění zaměstnanců. Je to téma, kde nevymyslíte nějakou převratnou inovaci, ale musíte jej znát, abyste s klidným svědomím zvládali svou každodenní práci a dokázali tak získat více času na skutečný klinický management, včetně provádění změn.
Tím se dostáváme k časovému managementu. Připadá mi, že si lékaři často neumějí moc dobře plánovat svoji práci tak, aby přitom sami sebe úplně nezničili.
V programu MHA věnujeme čtvrtinu celkového času vedení lidí. Pokud někdo chce vést ostatní, musí začít sám u sebe a zvládat časový management, prezentace, vedení porad, rozpoznávání jednotlivých osobnostních typů lidí a nalezení vhodné formy komunikace, koučování podřízených a další obdobné techniky.
V nemocnicích je tradicí, že se brzy ráno dělá primářská porada. Existují nějaké nové přístupy, které by šly jinou cestou, šetřily by třeba čas?
Nevidím problém v tom, že se ráno dělá porada, naopak je to velmi logické a nijak specifické pro zdravotnictví. Potvrdit si program dne, a probrat pacienty, kteří se vymykají a vyžadují běžným postupům, je v pořádku. Je ale třeba dobře rozdělit, co se má řešit na poradě, kde jsou všichni, a čemu je možno se věnovat v menších skupinkách.
Další oblastí, kde jsou pracovníci nemocnicích pod tlakem, je bezpečí pacientů a z toho vyplývající nespokojenost či dokonce stížnosti. Jak se tomuto tématu věnujete?
Řešíme je i v oblasti medicínského práva, ale to už je konec celého problém. Důraz je třeba klást na prevenci. Oblasti bezpečí pacientů je věnována polovina předmětu, který se jmenuje kvalita ve zdravotnictví. Nejsme akreditační agentura, takže nehovoříme o jednotlivých procesech, které je potřeba popsat a akreditovat. Bavíme se o tom, jaký je účel akreditace, co může přinést a jak z ní získat co nejvíc. Tedy zvýšit bezpečnost pacientů, ale nezahltit se zbytečnou byrokracií. Z výměny zkušeností mezi studenty a přednášejícími často vyplyne, že některé nemocnice si administrativní zátěž vyrábějí samy špatným pochopením požadavků akreditace.
Jaká může být role zdravotních sester v managementu, je věcí spíše hlavních sester?
Zásadní je i role staničních a všech ostatních sester ve vedoucích pozicích. Poskytování zdravotních služeb je především týmovou prací. Obávám se ale, že existují nemocnice, kde jsou do posledního puntíku naplněny všechny požadavky na vedení jak lékařské, tak ošetřovatelské dokumentace, ale neprobíhá propojení těch dvou pohledů s cílem co největšího prospěchu pacienta. Nedovedu si představit kvalitní sesterskou a kvalitní lékařskou práci, pokud jsou tyto dvě činnosti od sebe uměle oddělené.
Zásadní je role sester v řízení nejen ošetřovatelských procesů, ale v řízení celého provozu oddělení. V některých nemocnicích funguje model, kdy jsou sestry odpovědné za kontrolu provozních nákladů. Jejich zapojení je založeno na jednoduchém pozorování. Za prvé sestry berou tuto odpovědnost vážněji, za druhé jsou často loajálnější ke své nemocnici, protože nejsou tak snadno pohyblivou pracovní silou jako lékaři, a za třetí – na sestry má vedení nemocnice také větší vliv než na špičkové lékaře, zejména profesory. Z těchto důvodů bývají sestry v odpovědnosti za hlídání nákladů úspěšné. V mých očích to není jediný možný model, ale nesporně je používaný a je-li udělaný dobře, je i funkční.
Musíme se ale zabývat otázkou, zda stačí tradiční sesterské vzdělání, nebo je třeba dalšího vzdělání v logistice, organizaci procesů, ekonomii,… V našem programu studují pravidelně i vrchní sestry a my jsme za to velice rádi, protože do diskusí přinášejí jinou perspektivu než lékaři.
Zmínil jste profesory, všiml jsem si, že jich prošla vašimi školeními celá řada. Jak se takový profesor dokáže, když to řeknu ošklivě, snížit až k tomu, že diskutuje s nějakým v uvozovkách pojišťovákem?
Je pravda, že program MHA je určen zejména zdravotníkům, kteří jsou někde v polovině své kariéry a dostávají se do klinického managementu. Mezi absolventy ale máme řadu profesorů, přednostů klinik, dokonce i předsedkyni evropské odborné společnosti a děkana lékařské fakulty. Jsou to lidé, kteří mají potřebu učit se neustále nové věci. Uvědomují si, že ve své původní profesi dosáhli vrcholu, a chtějí lépe pochopit jiné aspekty poskytování zdravotních služeb. Všichni, kteří prošli naším programem, byli skvělí. Nejenže se neostýchali diskutovat s pojišťovákem, oni se neostýchali s respektem diskutovat s lidmi, kteří byli v medicínské hierarchii o dva stupně pod nimi.
Pojďme se zastavit u administrativního managementu. Je lepším ředitelem nemocnice ekonom, nebo lékař?
Na zjednodušenou otázku se pokusím zjednodušeně odpovědět. Bavíme se samozřejmě o průměru, všude existují výjimky. Když ale musím vybrat jednu možnost, tak pro mě nejlepším ředitelem nemocnice je člověk tzv. od fochu, což je pro mě zdravotník, který se dokázal naučit hodně z ekonomie a z managementu. Takových lidí je bohužel opravdu málo.
Úspěšným ředitelem nemocnice samozřejmě může být manažer s ekonomickým, právním, nebo jiným původním vzděláním, který je velmi dobře schopen postarat se o to, co jsme označili jako administrativní management nemocnice. Potřebuje k sobě ale náměstka – klinika a ideálně i poradní skupinu špičkových zdravotníků, s nimiž bude řešit klinický management.
Třetí možnost ředitele vymezím negativně – to je manažer, který přijde z oblasti mimo zdravotnictví a neuvědomí si, že zdravotnictví má svá specifika. Nebo naopak lékař, který si neuvědomí, že poskytování zdravotních služeb není to samé jako léčení jednotlivých pacientů.
Když se podíváme na vývoj managementu nemocnic v Česku, tak gró manažerů jsou vlastně samouci. Dá se z toho dovodit, že jsou nemocnice řízeny méně dobře, než třeba na západě, kde jsou – patrně – v rukou opravdových profesionálů?
I v zahraničí platí výše řečené. Najdete tam mezi řediteli nemocnic jak přeškolené lékaře, tak ekonomy, právníky a další profese, které těší pracovat ve zdravotnictví. Rozdíl ale bývá v kvalitě přípravy. Je více zvykem zdravotníky vést k managementu a ekonomii a existuje tam proto propracovanější systém vzdělávání.
Program, který nabízíte vy v Česku, je určen lidem, kteří budou pracovat u nás, nebo se uplatní i v cizině?
Letos v lednu jsme zahájili už desátý ročník programu Master of Health Administration, MHA. Přes anglický název ho učíme v češtině, je tedy určen pro studenty z ČR a ze Slovenska. Je to program typu MBA, ale plně zaměřený na zdravotnictví. V jednom ročníku studuje maximálně 24 studentů. Program trvá rok a půl, studenti se scházejí jednou za měsíc na dva a půl dne. Dále MHA zahrnuje nepříliš velké množství domácích úkolů a skupinových prací a závěrečnou studentskou práci. Ta splňuje formální charakteristiky akademické práce, ale je zaměřena na praktický problém, který studenti řeší ve svém zaměstnání. Nechceme, aby ztráceli čas psaním o něčem, co se jich netýká. Program je skvělý pro studenty, kteří se chtějí dostat do detailů českého a slovenského zdravotnictví a vytvořit si síť kontaktů v těchto dvou zemích.
Na podzim tohoto roku spouštíme nový program, do kterého se snažíme přenést všechny vyzkoušené kvality MHA. Má ale několik zásadních odlišností. Je zaměřen na celý region střední a východní Evropy, bude tedy probíhat v angličtině, a protože není vhodné tahat lidi z celé střední a východní Evropy každý měsíc do Prahy, bude z větší části vyučován on-line. Pro přípravu tohoto programu jsme se spojili s Univerzitou Karlovou a s Management Center Innsbruck, která patří mezi špičkové školy v Rakousku a celé Evropě právě v oblasti vzdělávání pro dospělé. Program se bude odehrávat pod jejich hlavičkou, což mimo jiné znamená, že skončí titulem MBA, akreditovaným přední americkou agenturou.
Celou dobu hovoříme o lidských zdrojích. To je horké téma českého zdravotnictví. Neustále se v médiích propírají mzdy a platy. Přitom pod povrchem bublá, že zdravotníci často jsou nespokojeni spíše s tím, jak jejich pracovišti funguje. Mladí nedostávají příležitost, dělají věci, které je nebaví, špatná je organizace práce. Kde vidíte vy příčiny nespokojenosti zdravotníků?
Pojďme si nalít čistého vína. V jedné z velkých pražských fakultních nemocnic dělali průzkum důvodů, kvůli kterým mladí lékaři odchází do zahraničí. Jako důvod číslo jedna vyšel lepší systém postgraduálního vzdělávání, důvod číslo dvě lepší atmosféra na pracovišti a až důvod číslo tři peníze. Na podobnou notu jsem hovořil s ekonomickým náměstkem jiné velké nemocnice, která je mimochodem ve velmi dobré medicínské i ekonomické kondici. Mluvili jsme o tom, jakým způsobem řeší, a chtějí řešit, nedostatek sester a on, zdůrazňuji – ekonom, řekl: „Mám pocit, že kdybychom jim teď přidali dalších deset tisíc korun, moc nám to nepomůže“. Ne, že by se nehodilo deset tisíc korun, ale spokojenost zaměstnanců je založená i na tom, jakou mají možnost dalšího rozvoje, jak se s nimi zachází, jaká je atmosféra na pracovišti. Myslím si, že toto je jeden z velkých dluhů českého zdravotnictví, který je naprosto nutné začít řešit.
Nedostatek sester sezdá být opravdu kritický…
Řeknu vám příběh, který jsem slyšel od člověka, kterého si velmi vážím jako klinika. Sdělil mně, že pokud jim odejde ještě jedna sestra, bude asi muset zavřít významnou část ambulancí. Má odpověď byla: Nebudete muset skončit, ale budete muset začít dělat věci jinak.
Když přijdete do nemocnic, konkrétně do jejich ambulantní části, zjistíte, že tam velice často funguje model, jedna sestra – jeden lékař v jedné místnosti. Co tam ta sestra dělá? Z 80 procent administrativní práci. A často v okamžiku, kdy lékař pacienta vyšetřuje, nebo odebírá anamnézu, sestra nemá úplně moc do čeho píchnout. Neříkám, že to platí v každé odbornosti, ale obecně lze práci zorganizovat tak, že řada administrativních věcí je udělána na recepci. Sestra pak provádí sofistikovanější sesterské úkony, anebo si ji lékař vyžádá v okamžiku, kdy ji doopravdy potřebuje.
Mnoho nemocnic udržuje naživu lůžková oddělení, která musí být nutně ztrátová, protože mají poměrně málo pacientů. Váží na sebe ale hodně personálu. Navíc je tam kvůli malému množství specializovanějších výkonů ohrožena i kvalita péče, nemluvě o finančních výsledcích nemocnice. Řešením jsou například multioborové provozy, ať už pro standardní nebo intenzívní lůžka. Máme celou řadu příkladů ze zahraničí a vzrůstající počet zajímavých a úspěšných příkladů restrukturalizace malých nemocnic na Slovensku i v České republice.
V květnu příštího roku pořádáme další Prague International Health Summit, jenž se specificky zaměří na nedostatek personálu a možností jeho řešení. Nechceme se se tam ale soustředit jen na nedostatek personálu v nemocnicích. Ještě větší dopad na dostupnost péče bude mít nedostatek personálu v ambulantní oblasti. V odlehlejších oblastech našeho státu už existuje. Když se podíváte na věkovou strukturu praktických lékařů jak pro dospělé, tak pro děti, a některých ambulantních specialistů, vidíte, že nás čeká opravdu vážný problém.
U praktiků to asi tak bude, ale jak je to s ambulantními specialisty? Často slýchám od lidí z nemocnic, že jich máme moc.
Záleží na odbornosti a také na regionu. Hovořil jsem teď o oblastech, kde je už dnes problém dostat se k lékaři. Pacienti pak přirozeně chodí do nemocnic. Nemá cenu, aby se v nemocnicích rozčilovali, že jim tam chodí lehké případy, protože ti pacienti nemají jinou možnost.
Říká se, že utíkají lékaři z nemocnic do ambulancí, protože je tam méně práce, nebo, že zavřou brzy odpoledne ordinace nechají to na nemocnicích.…
Role nemocnic v ambulantní oblasti včetně primární péče bude narůstat. Dnes je nemocnice v mysli většiny lidí souborem lůžek. Měli bychom je ale vnímat jinak, jako soubor zdravotníků, přístrojů a znalostí. Na jedné straně malé nemocnice přicházejí o specializovanější péči, která se musí z medicínských i ekonomických důvodů stěhovat do center, na druhou stranu mají příležitost expandovat do ambulantní oblasti, do oblasti prevence, následné péče. V zahraničí existuje mnoho příkladů nemocnic, které ztrácely peníze, odcházel z nich personál, neměly pacienty. V okamžiku, kdy si uvědomily, že se musejí začít chovat jinak, že nemusí poskytovat všechny akutní služby jako v minulosti, ale služby, pro které mají personální a odborné předpoklady, podařilo se je finančně stabilizovat, zvýšit počet pacientů a spokojenost personálu. Chápu, že takových velkých změn se všichni bojí. Budeme je ale muset udělat, protože starý model je neudržitelný.
Tomáš Cikrt
