Není sporu, že nemocnice nabízí nejbezpečnější prostředí při porodu, jak pro dítě, tak pro matku, shrnul výsledky nové studie profesor Eyal Sheiner, jeden ze spoluautorů a přednosta gynekologicko-porodnické kliniky univerzitní nemocnice v izraelské Beer Ševě. Navzdory výraznému pokroku moderní medicíny je podle něj nutné stále počítat s tím, že se porod může vyvinout jakkoliv a bude třeba rychle zasáhnout. Stejný názor dlouhodobě zastávají také čeští odborníci, kteří upozorňují na rizika spojená s domácími porody.
Ženy, které rodí mimo zdravotnické zařízení, jsou třikrát více vystaveny komplikacím, včetně rizika úmrtí dítěte, takový je závěr rozsáhlé izraelské studie, která byla provedena univerzitní nemocnicí v Beer Ševě a zahrnovala takřka 250 tisíc porodů. Závěry studie byly prezentovány na 39. sjezdu mezinárodní odborné Společnosti pro matku a plod v Las Vegas. „Navzdory výraznému pokroku moderní medicíny je porod traumatickou událostí jak pro matku, tak pro dítě a je nezbytné být připraven na jakýkoliv možný scénář,“ zhodnotil závěry práce profesor Eyal Sheiner, jeden ze spoluautorů a přednosta gynekologicko-porodnické kliniky univerzitní nemocnice v izraelské Beer Ševě. „Není sporu, že nemocnice poskytuje nejbezpečnější prostředí při porodu, jak pro dítě, tak pro matku,“ citovala profesora tisková zpráva univerzity.
Riziko komplikací je vyšší, i když doma rodí zdravější ženy
Do studie bylo zahrnuto celkem 243 682 nemocničních porodů, které proběhly na univerzitním pracovišti mezi lety 1991 až 2014, a 3 580 porodů, k nímž došlo mimo zdravotnické zařízení. Na domácí porody tak připadlo 1,5 % ze všech porodů. Podle závěrů této studie je četnost případů ohrožení života dítěte v případě porodu v nemocnici 5 na 1000 porodů, kdežto u domácích porodů je trojnásobná, tedy 15 případů ohrožení života na 1000 porodů. Riziko úmrtí je u domácích porodů vyšší, ačkoliv se u těchto matek méně často vyskytují zdravotní komplikace jako je diabetes, hypertenze nebo preeklampsie. Studie ukázala na další charakteristiku žen rodících mimo zdravotnická zařízení a to sice, že se v 96 % jednalo o vícerodičky a 26 % z nich mělo nedostatečnou prenatální zdravotní péči.
„Výsledky této naší studie se shodují se závěry rozsáhlejších studií provedených v USA, a potvrdila naši hypotézu, že porod mimo zdravotnické zařízení je mnohem nebezpečnější než v nemocnici,“ dodal porodník. Nicméně nová izraelská studie nerozlišovala mezi tím, zda se jednalo o cílené a plánované domácí porody nebo k porodu doma došlo náhle bez předchozího plánu. Na druhé straně, podle profesora Sheinera předchozí práce hodnotily jako nemocniční i takové porody, které začaly plánovaně doma, avšak byly z důvodů vážných komplikací ukončeny v nemocnici.
Podrobněji se na příčiny perinatální úmrtnosti v souvislosti s místem a způsobem porodu podívala již dříve studie publikovaná Journal of Perinatal Medicine, která porovnávala úmrtnost a její příčiny u plánovaných domácích porodů a porodů v nemocnicích. Celkem do ní bylo zahrnuto 15,9 milionů novorozenců narozených v USA mezi lety 2008 až 2012. Podle této studie na 10 000 porodů připadalo zhruba 5,8 zemřelých novorozenců. Zhruba polovina případů připadala na vrozené vývojové vady, deformace a abnormality.
V případě plánovaných domácích porodů byly ale příčiny úmrtí novorozenců odlišné. Největší podíl zemřelých novorozenců připadal na komplikace během porodu, následně pak na vrozené vady a infekce. Vůbec nejčastější příčiny úmrtí byly spojeny se situacemi, kdy došlo k poškození mozku, zejména při nedostatku kyslíku nebo udušení. Zatímco při porodech v nemocnici, které vedly porodní asistentky, docházelo k těmto stavům ve 0,21 případů na 10 000 porodů, u plánovaných domácích porodů to bylo více než 10x častěji. „Tato analýza příčin novorozenecké úmrtnosti u plánovaných domácích porodů ukazuje, že pro novorozence jsou riskantnější než porod v nemocnici,“ shodli se autoři rozsáhlé studie, o které jsme již podrobněji psali.
V nemocnici je tým profesionálů schopných rychle reagovat
Podle profesora Sheinera můžeme mít kvůli omezeným znalostem a omezeného vnímání minulosti pocit, že se porod v nemocnici od domácího příliš neliší. V současnosti je ale tento rozdíl obrovský. „Sledování stavu dítěte i matky, měření tepové frekvence, krevního tlaku, sledování celkového zdravotního stavu v reálném čase a také okamžitý přístup k operačním sálům a akutnímu ošetření v případě problémů dává zdravotnímu týmu ty nejlepší možnosti efektivně řešit obtížné situace,“ vysvětlil porodník.
American College of Obstetricians and Gynecologists uvádí, že v USA na domácí porody připadá 0,9 % z celkového počtu porodů v zemi. Ročně se tak tímto způsobem narodí 35 tisíc dětí. Zhruba čtvrtina z domácích porodů proběhne doma neplánovaně a bez jakéhokoliv dohledu. Podle této americké odborné společnosti by ženy měly být informovány o rizicích domácích porodů ve světle odborných studií a kvalitních vědeckých důkazů. „Navzdory tomu, že American College of Obstetricians and Gynecologists věří, že nemocnice a certifikovaná porodní centra jsou nejbezpečnějším místem pro porod, každá žena má právo učinit medicínsky informované rozhodnutí ohledně svého porodu,“ shrnuje svůj postoj odborná společnost. Podle ní by ženy měly být informovány o tom, že ačkoliv je plánovaný domácí porod spojen s menším množstvím zásahů pro matku, současně má vyšší rizika pro dítě. „Plánovaný domácí porod je spojen s dvojnásobným rizikem smrti (1-2 úmrtí na 1000 porodů), trojnásobným rizikem neonatálního neurologického postižení (0,4-0,6 případů na 1000 porodů),“ konstatuje odborná společnost.
Potíže studií o domácích porodech
Ženy, které plánují domácí porod, se podle American College of Obstetricians and Gynecologists takto rozhodují, protože se chtějí vyhnout zdravotním zásahům a atmosféře zdravotnického zařízení. V tomto ohledu se plánované domácí porody skutečně mohou zdát „výhodnější“, protože vykazují méně intervencí, jako je vyvolání porodu, podání analgetik, elektronický monitoring srdečních ozvů dítěte, epizotomie nebo císařský řez. Obdobné závěry přinesla například studie publikovaná v roce 2016 v New England Journal of Medicine, která analyzovala 79 727 porodů v americkém státě Oregon.
Avšak hodnocení výsledků domácích porodů je obtížné, protože chybí randomizované klinické studie domácích porodů. „V rozvinutých zemích, kde jsou domácí porody častější, byly pokusy o provedení takových studií neúspěšné, zejména proto, že těhotné ženy odmítají náhodné rozdělení na nemocniční a plánované domácí porody,“ popisuje americká odborná společnost s tím, že většina informací o plánovaných domácích porodech pochází z observačních studií. Ty jsou však spojeny s řadou metodologických nedostatků. Například pracují s malým vzorkem, chybí u nich kontrolní skupina, spoléhají se pouze na údaje z rodných listů dětí nebo vychází pouze z informací, které dobrovolně poskytnou samy ženy či jejich zpětné sebehodnocení. Stejně tak je obtížné správně rozlišit plánované domácí porody od neplánovaných. Také jsou značné rozdíly ve vzdělání, zkušenostech a praxích porodních asistentek. Navíc výsledky těchto studií zkreslují případy, kdy porod plánovaně začne doma a vzhledem k vážným komplikacím musí být dokončen v nemocnici.
„Dalším faktorem ovlivňující bezpečnost plánovaného domácího porodu je dostupnost bezpečného a rychlého transportu rodící ženy (do nemocnice – pozn. redakce). Uváděné riziko nutnosti transportu je 23 – 37 % u prvorodiček a 4 – 9 % u vícerodiček. Většina těchto případů připadá na nepostupující porod, nepříznivý stav plodu, potřeby úlevy od bolesti, hypertenzi, krvácení a nevhodnou polohu plodu,“ upozorňuje American College of Obstetricians and Gynecologists s tím, že lepší výsledky v tomto ohledu mají země s integrovaným záchranným systémem, ve kterých jsou současně jasně nastavená pravidla pro to, kdy rodící ženu převézt z domácího prostředí do nemocnice, jako jsou Nizozemí a kanadské provincie Ontario a Britská Kolumbie. Naopak země bez dobře fungujícího systému vykazují vyšší riziko úmrtí dítěte.
Výsledky porodu se nedají odhadnout dopředu
V Česku se podle různých odhadů plánovaně uskuteční několik set domácích porodů. Část z nich končí v důsledku komplikací v nemocnici. Nicméně zdravotníci se obvykle dozví, že „se to nestihlo“ nebo nic. Neplatí však, že by se plánované domácí porody týkaly jen fyziologických těhotenství a fyziologicky probíhajících porodů. Právě jejich „dobrý výsledek“ nelze předem odhadnout. „Je dobré si uvědomit, že když se v takových situacích hovoří o fyziologickém porodu, jedná se o hodnocení ex post. Dopředu je velmi obtížné se bavit o fyziologickém porodu. Sám bych jej nedokázal nikomu slíbit,“ vysvětlil již dříve Jiří Vojtěch, který působí jako gynekolog-porodník v Centru perinatální diagnostiky Ústavu pro péči o matku a dítě, v rámci workshopu Pravda o porodu.
„Pokud porovnáme počet porodů v porodnicích s matričními daty, zjistíme, že se jedná o méně než 0,5 % ze všech porodů v České republice. Tyto porody jsou ale selhání nás porodníků a systému porodnictví. Už jen to, že ženy takto uvažují, ukazuje, že jsme v nich nedokázali vzbudit dostatek důvěry, a právě ta je v porodnictví klíčová. Většina žen se ale nakonec naštěstí rozhodne pro porodnici,“ dodal gynekolog. Podle něj je třeba si uvědomit, že domácí porod je spojen s vyšším rizikem komplikací, včetně fatálních. „Jako hlavní rizikové faktory se ukazuje věk rodičky nad 35 let, první těhotenství a gravidita po 40. týdnů. Shoda českých odborných společností, ať už gynekologů a porodníků, neonatologů nebo pediatrů, je jednoznačná, domácí porod nelze doporučit,“ dodal.
Mýtus, že porod, který začíná jako fyziologický, také takto skončí, vyvrátil již dříve také Martin Čihař z Neonatologického oddělení Nemocnice Na Bulovce. „Každý porod se může zkomplikovat a jako fyziologický ho lze označit až retrospektivně,“ zdůraznil Čihař na konferenci ČLK Etická dilemata medicíny 21. století – Kontroverze současné medicíny, která proběhla v roce 2017. Podle neonatologa má okolo deseti procent dětí poruchu poporodní adaptace a čtyři procenta přímo vyžadují resuscitaci. V průběhu porodu často dochází k přerušení přívodu kyslíku k dítěti, což je obvykle dáno pupečníkovými příhodami či odloučením placenty. Už po sedmé minutě přitom dochází k nevratnému poškození mozku. „Dojde-li k takové situaci, je každý transport a sanitka pomalá,“ popsal Čihař s tím, že právě to je podstata problému. Nejde totiž ani tak o to, o kolik je porod doma rizikovější, ale o to, že při komplikacích dítěti už nikdo nepomůže.
Ludmila Hamplová
