Něco za něco – tak by se dal shrnout hlavní recept úspěšné práce na koncepci reformy primární péče. Praktičtí lékaři již léta žádají, aby byla zrušena preskripční omezení a posíleny jejich pravomoci, o navýšení financí ani nemluvě, dosud však jejich prosby nepadaly na úrodnou půdu. To už nyní neplatí, ovšem třeba zdůraznit, že praktici také na oplátku něco nabídli. Dlouho diskutovanou oblastí, v níž se tak nyní začalo rýsovat řešení, jsou pohotovostní služby. Ty by nově měli praktičtí lékaři zajišťovat v rámci 84 urgentních příjmů, kde budou mít vybavenou ordinaci s dostupným komplementem. Na oplátku se připravuje rozšíření kompetencí provázené nárůstem úhrad. O problematice diskutovali odborníci v rámci panelové diskuze s názvem Pohled do budoucnosti primární péče, kterou 5. listopadu pořádala Koalice pro zdraví spolu se Sdružením praktických lékařů ČR a Zdravotnickým deníkem.
„Není to jen o tom, že něco chci. Segmenty a zástupci sdružení přicházejí s tím, že něco chtějí – obvykle peníze, což chápu, ale praktičtí lékaři jsou ochotni za to i něco dát. Ano, bavíme se o úhradách, ale i o tom, že budou praktičtí lékaři sloužit pohotovostní službu, budou skutečně pracovat a jsou připraveni na to, že kapitační složka bude zafixována, zatímco bude podporována složka výkonová, aby tu byla motivace pro provedení práce, kterou provést mají,“ shrnuje ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.
Na to, že praktici řádně nezajišťují pohotovosti, si opakovaně stěžovala řada subjektů (psali jsme např. zde či zde). Nyní by se situace měla změnit. „Jedna věc je péče praktiků v ordinačních hodinách, která se asi do budoucna bude řešit sdruženými praxemi. LSPP v České republice je ale dnes přežitek, který nefunguje. Jedna věc je, že ji praktičtí lékaři nechtějí sloužit. Jenže když se vám na dovolené na Slapech něco stane a budete potřebovat pomoct, ani nevíte, kde pohotovost je – neexistuje žádná aplikace, která by vám to řekla, netušíte, jaké jsou ordinační hodiny… Většinou tam sedí doktor ve špeluňce bez patřičného vybavení, takže pokud nepřijdete s úplnou hloupostí, stejně vás musí poslat dál. Že byste přišli s bolestmi na hrudi, měli negativní EKG a doktor vás poslal domů, to je o zlatou mříž. Stejně je to s bolestmi břicha a tak dále. Doba pokročila a pohotovost v této podobě nemá smysl,“ uvádí předseda Sdružení praktických lékařů Petr Šonka.
Když už přitom na pohotovost skutečně dorazí někdo, komu lze pomoci – například pacient s angínou, beztak dostane od lékaře recept, který si musí jet vyzvednout do lékárny s dlouhými otvíracími hodinami, obvykle v nákupním centru ve městě. „Pacienti nejsou hloupí a vědí, že jim pohotovost nemá co nabídnout, takže směřují rovnou do nemocnic,“ konstatuje Šonka.
Podle analýzy z roku 2012 pracoviště pohotovostní služby za hodinu navštíví jeden až dva pacienti a je tedy velmi neefektivní. Proto by podle Sdružení praktických lékařů bylo na místě službu přeorganizovat, a to tak, že by se pohotovost umístila na urgentní příjem vybrané okresní nemocnice. Měla by být zhruba jedna na okres, celkem se hovoří o 84 stanovištích.
S tím plně souhlasí i ministerstvo. „Lékařská pohotovostní služba je v módu, v jakém byla poskytována, obsolentní, nereflektující potřeby. Do budoucna chceme, aby praktičtí lékaři a pohotovostní služba byli součástí sítě urgentních příjmů. Chceme je podporovat, a to i dotačně, aby vznikla bytelná síť urgentních příjmů, v rámci které by praktičtí lékaři poskytovali lékařskou službu první pomoci – byla by to pro ně povinnost, kterou by museli absolvovat. Za to samozřejmě mají diagnostické zázemí, komplement a podobně, což je něco, čím v rámci standardní lékařské pohotovostní služby nedisponovali,“ přibližuje ministr Vojtěch.
Praktici by tak na urgentním příjmu měli nízkoprahovou ordinaci, kde by mohli kvalifikovaně a s oporou v podobě komplementu rozhodovat, zda pacienta zaléčit a poslat domů, poslat ho domů s tím, ať si druhý den dojde ke svému praktikovi, nebo ho předat systémem výš. „Praktik by ale neměl dělat doktora urgentního příjmu, na to nejsme školeni – nemůžeme dělat triáž pacientů. Měli bychom mít pohotovost v nějaké ordinační době, zatím se bavíme o době zhruba od 16 do 22 hodin, kdy je frekvence pacientů, kteří pohotovostní službu potřebují, největší,“ popisuje Petr Šonka s tím, že je také třeba jasně definovat pacienty, pro něž je pohotovost určena. Mělo by jít o problémy, které nepočkají do druhého dne, ale zároveň nejsou na hospitalizaci. Takových diagnóz je ovšem podle Šonky málo.
Že by přitom praktici nezvládli zmíněných 84 pohotovostí pokrýt, podle předsedy Sdružení praktických lékařů příliš nehrozí. Jen v Ústeckém kraji totiž dnes funguje 14 pohotovostí, zatímco okresů je tu sedm. „Do budoucna bude lékař mnohem víc vytížen a bude víc pracovat, ale doktorů, kteří na pohotovost budou na den třeba, bude menší množství. Jsme přesvědčeni, že tam lékaři nebudou muset být nuceni pracovat, ale že jsme schopni pokrýt to lidmi, kteří budou práci dělat dobrovolně,“ dodává Šonka.
S tímto plánem souhlasí i ministerstvo. „Otázku lékařských pohotovostí řešíme velmi často. Když jsme jezdili s vládou po krajích, v každém z nich toto téma zaznělo – vyslechli jsme nářky, jak to funguje či nefunguje. Po diskuzi, která proběhla se zástupci zdravotnické záchranné služby či praktiky, jsme dospěli k tomu, že cesta, kterou popsal pan doktor, je správná, efektivní a smysluplná. Touto cestou půjdeme, ovšem s tím, že to praktici budou sloužit – nemůže to být na pouhé dobrovolnosti, péči musíme zajistit. Chceme tedy, aby praktici službu zajistili,“ dodává k tomu ministr Vojtěch.
Ordinace bez EKG či CRP budou do deseti let minulostí
Na jedné straně tak je zajištění pohotovostní služby či zafixování kapitace, na straně druhé jsou větší kompetence a za ně vyšší úhrady. Konkrétně které pravomoci by přitom v dohledné době měli praktici nabýt? Od 1. ledna příštího roku mají nasmlouvané dva kódy spočívající v dispenzarizaci pacientů, kteří za sebou mají onkologickou léčbu (více zde), další dva výkony by pak měly zlepšit kvalitu kolorektálního screeningu.
„Asi neprozradím nic tajného, když řeknu, že další rok bychom rádi připravili nové výkony na diagnostiku akutních stavů, kdy chceme testovat kardiospecifické markery. Zde vidíme velkou výhodu zejména pro venkovské praxe v rozhodovacím algoritmu, zda pacienta s potížemi pošleme nebo nepošleme do nemocnice. Pokud jsem schopen v pátek odpoledne, kdy mi pacient přijde s oteklou nohou, vyloučit hlubokou žilní trombózu a nemusím pacienta odeslat do nemocnice, tak systému ušetříme peníze. Máme v plánu i další výkony na včasný záchyt demencí,“ vypočítává Petr Šonka. „Včasná diagnostika a léčba mohou oddalovat konečná stadia, takže nám pacienti nezemřou z toho, že jsou tři nebo čtyři roky zavření v ústavu, kde pouze vegetují za obrovských nákladů celé společnosti,“ doplňuje předseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP Svatopluk Býma.
Aktuálně řešenou otázkou je také péče o diabetiky. „Chceme definovat skupiny nekomplikovaných diabetiků, o které se stará praktický lékař a kde se už praktici z pohledu VZP o sto tisíc diabetiků starají. Službu jich poskytuje 3600, 600 se tomu věnuje velmi intenzivně. Kromě toho, že to dělají, se teď ale chceme bavit i o tom, jak má služba vypadat, tedy mluvit o kvalitě. Za lepší kvalitu a za vícepráce chceme praktické lékaře, ale i ambulantní specialisty, bonifikovat – odměnit je za to, že zlepší výsledky léčby a přijmou nějakou úroveň péče,“ přibližuje náměstek VZP David Šmehlík s tím, že dnes v Česku žije kolem 800 tisíc lidí s diabetem a 200 tisíc lidí s prediabetem. Z milionu pacientů by se přitom praktici mohli postarat řádově o 400 až 500 tisíc.
Změn by mělo doznat i spektrum léků, které budou moci praktici předepisovat. „Pokusů bylo několik, poprvé ale došlo k tomu, že zdravotní pojišťovny z cca sta molekul vybraly 50 až 60, které jsou vhodné pro uvolnění pro praktické lékaře. Pokud jsme řekli, že praktický lékař má v systému hrát jinou roli, potřebuje také léčebné instrumentárium. Součástí by tak měla být i moderní antidiabetika,“ říká Šmehlík. Při uvolnění preskripce lze přitom očekávat nárůst nákladů, s tím se však plánuje pojišťovna vypořádat tak, že paralelně jedná s výrobci o snížení cen. Z pohledu VZP je přitom postup takový, že cukrovku bude následovat hypertenze a jednoduchá chirurgie.
K tomu, aby takové výkony a změny kompetencí byly možné, jsou ovšem pochopitelně potřeba investice do technologií, které by se posléze měly vrátit na úhradách. Jak by tedy do budoucna měla ordinace praktika vypadat?
„V rámci pracovní skupiny se snažíme definovat standard praxe. To, co navrhujeme, je poměrně dramatická změna oproti vyhlášce o věcném vybavení ordinace praktického lékaře. Navrhujeme, aby bylo standardem vybavení EKG, POCT analyzátory na CRP, INR a kardiospecifické markery. Jsme si vědomi, že je to velká změna a ne všichni jsou na ni připraveni. Proto stojíme o to, aby tam bylo přechodné období, kdy lékaři budou vědět, na co se mají připravit – a ti kolegové, kteří mají v horizontu pěti let v plánu praxi prodat, si tyto věci pořizovat nebudou. Během pěti až deseti let by to ale měl být standard a uvidíme, jestli se zdravotními pojišťovnami najdeme mechanizmus, jak praxe ekonomicky motivovat, aby standardu dosáhly co nejdříve,“ uzavírá Šonka.
Diskuse se uskutečnila za laskavé podpory Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra a Amerického centra.
Michaela Koubová
