Dětská obrna (polio) je v Evropě už dvě desítky let minulostí. Přesto jde o chorobu, která může stále znamenat hrozbu. Letos sice byly celosvětově zaznamenány jen dvě desítky případů, přesto by se ale snadno mohlo stát, že by se v případě polevujícího úsilí o co nejvyšší proočkovanost mohla nadějně vypadající situace zvrátit. Odborníci problematiku připomínají v souvislosti s dnešním Světovým dnem polia vyhlašovaným Světovou zdravotnickou organizací.
Proč je očkování proti dětské obrně tak důležité? „U onemocnění neexistuje kauzální terapie a jedinou možnou prevencí je právě vakcinace,“ uvedla na pondělním semináři Mýty a fakta o očkování, který se konal na půdě sněmovního zdravotnického výboru, Jitka Částková z oddělení epidemiologie infekčních nemocí Státního zdravotnického ústavu.
Dětská obrna je přitom onemocnění, které postihlo hlavně 20. století. Zatímco nyní bychom mohli být na dohled eradikace, ještě v předminulém století se polio objevovalo jen sporadicky a endemicky. První epidemie se začaly vyskytovat ve vyspělých státech až na konci 19. a na začátku 20. století. „V důsledku koncentrace populace do větších celků a zlepšení hygienických podmínek se objevovaly rozsáhlé epidemie – jedinci se s tímto virem setkávali v pozdějším věku a manifestnost infekce se u nich zvyšovala,“ popisuje Částková.
V Československu přitom bylo od roku 1928 do roku 1956 hlášeno přes 14 tisíc nemocných (dodnes u nás žije kolem tisícovky lidí, kteří jsou postiženi v dětství prodělanou obrnou), od roku 1919 do 1956 pak kolem dvou tisíc lidí na chorobu zemřelo. Nejvíce byly postiženy děti do jednoho roku, eventuálně do čtyř let, a 60 procent úmrtí tvořily děti do 14 let. V USA si nemoc vyžádala od roku 1910 do roku 1950 přinejmenším 49 tisíc obětí a při velké epidemii v roce 1952 onemocnělo téměř 58 tisíc lidí; 3145 zemřelo.
Vynález očkování v polovině století tak znamenal zásadní zlom. První vakcínu proti dětské obrně, která obsahovala usmrcené polioviry, vyvinul Jonas E. Salk v roce 1955. O dva roky později pak Albert B. Sabin přišel s orální vakcínou obsahující oslabené polioviry. U nás se inaktivovanou vakcínou začalo očkovat v roce 1957, kdy bylo třemi dávkami naočkováno skoro dva a čtvrt milionu dětí ve věku od jednoho do 14 let. „Došlo sice ke snížení počtu paralytických onemocnění, ale protektivní účinek nebyl takový, jak se očekávalo. Ještě od června do prosince 1958 zemřelo 75 dětí, které byly třemi dávkami této vakcíny naočkovány,“ přibližuje Částková. V roce 1958 a 1959 proto proběhla terénní studie s orální poliovakcínou, kdy bylo ve čtyřech krajích naočkováno 114 tisíc dětí. V roce 1960 od března do května proběhla celostátní očkovací kampaň, kdy proočkovanost dosáhla 94 procent. Proočkováno tak byly více než čtyři miliony dětí ve věku od dvou měsíců do 15 let.
„Poslední domácí případy paralytické poliomyelitidy se vyskytly v první polovině roku 1960. Od roku 1961 pak bylo v naší republice dosaženo eliminace domácí paralytické poliomyelitidy a přerušil se tak řetězec přenosu divokého polioviru jako v prvním státu na světě,“ popisuje Jitka Čásková. V tomto ohledu byla většina evropských zemí daleko za námi – ve skandinávských zemích se poslední případ dětské obrny vyskytl v roce 1985, v západní Evropě v roce 1990, v jižní Evropě 1996 a v Turecku v roce 1998. Evropa tak mohla být vyhlášena za polio-free v roce 2002, kdy se připojila k Americe (polio-free od roku 1994) a západnímu Pacifiku (2000). Polio-free regionem je od roku 2014 také jihovýchodní Asie, problematickými však zůstává Afrika a východní Středomoří.
Poslední tři endemické oblasti divokého polia
Snaha o vymýcení dětské obrny přitom odstartovala v roce 1988, kdy Světová zdravotnická organizace (WHO) rezolucí vyhlásila program globální eradikace polia (ČR se připojila 2001). Původní termín, kdy dětská obrna měla zmizet ze světa, byl rok 2000, nakonec ale třikrát došlo k posunutí termínu o pět let, pak na rok 2018 a v současnosti je stanoven jako termín eradikace rok 2020.
„Analogicky eradikaci varioly se počítalo, že i k eradikaci polia bude stačit 12 let. Ukázalo se, že situace je složitější,“ konstatuje Částková. Je ovšem třeba zdůraznit, že navzdory odkladům jsme se za oněch 30 let posunuli výrazně kupředu. V roce 1988 se totiž roční počet případů paralytického polia vyšplhal přinejmenším na 230 tisíc (odhady hovoří o 350 tisících), o deset let později bylo potvrzeno 41 tisíc případů, v roce 2008 necelé dva tisíce a letos bylo zatím zaznamenáno 20 případů. Jedinými endemickými oblastmi tak zůstávají Afghánistán (letos 16 nakažených) a Pákistán (letos čtyři nakažení), možnou endemickou oblastí divokého polioviru je ještě Nigérie, která zaznamenala poslední nákazy v roce 2016.
„Bohužel se nám nedaří v oblastech kontrolovaných silami, nad kterými momentálně nikdo nemá moc,“ zdůrazňuje roli vlád v boji proti obrně Zdeněk Michálek, guvernér Rotary distriktu 2240 pro Českou a Slovenskou republiku. Právě Rotariáni přitom mají lví podíl na tom, že se proočkovanost na celém světě zvedla a počty dětské obrny tak klesly k jednotkám případů.
Nebezpečí představují i derivované polioviry
Navzdory tomu, že eradikace je takřka na dosah ruky, musíme zůstat na pozoru. „Musíme si uvědomit, že určitá nebezpečí přenosu polioviru do populace existují. Je to jednak divoký poliovirus z endemických oblastí, pak jsou zde derivované polioviry odvozené z orální vakcíny, a potom divoký poliovirus, který může být přenesen z laboratoří,“ vypočítává Jitka Částková s tím, že roce 2014 kvůli selhání lidského faktoru uniklo v Belgii 45 litrů koncentrovaného roztoku živého polioviru do prostředí. Loni v dubnu pak v Nizozemsku ze závodu produkujícího vakcíny unikl koncentrát obsahující poliovirus a došlo k infekci jednoho pracovníka (očkování ovšem zabránilo, aby se onemocnění projevilo).
Pokud chceme dosáhnout eradikace, měli bychom také nahrazovat orální živé vakcíny těmi inaktivovanými, tedy obsahujícími mrtvý virus. Oslabený virus z orální vakcíny totiž může vzácně způsobit paralýzu – ke spontánní mutaci, která není nakažlivá, dle WHO dochází jednou na 2,7 milionu dávek. Oproti tomu inaktivovaná poliovakcína není spojena s žádným rizikem paralýzy.
U živé vakcíny ale může nastat i další scénář. Když děti dostanou orální vakcínu, vyloučí virus během 6 až 8 týdnů. Ten se poté v životním prostředí replikuje a může zmutovat do silnější formy způsobující ochrnutí. Tyto změněné viry, které se nazývají cirkulující vakcínou derivované polioviry (circulating vaccine-derived polioviruses, cVDPV), se mohou přenášet mezi lidmi. Na to, aby zmutovaný virus vůbec vznikl, je ovšem třeba nízká proočkovanost. Jak často k takovéto mutaci dochází? Od roku 2000 bylo distribuováno deset miliard dávek orálních vakcín a objevilo se 24 cVDPV epidemií, které postihly zhruba sedm stovek lidí.
V roce 2015 se proto povedlo v řadě zemí zavést alespoň jednu dávku inaktivované poliovakcíny do národních imunizačních programů, někde tomu ale zabránil nedostatek vakcín. O rok později pak došlo k synchronizované změně ve všech 155 státech Světové zdravotnické organizace z trivalentní živé vakcíny na bivalentní (typy 1 a 3). V současnosti už totiž byly dva ze tří typů polia eradikovány (typ 2 a zřejmě také typ 3), takže trivalentní vakcína jen zvyšovala riziko vzniku derivovaných poliovirů. Přes 90 procent případů derivovaných virů přitom bylo odvozeno právě od sérotypu 2, takže díky opatření počet zmutovaných virů výrazně klesl.
„Do budoucna je třeba zcela odstranit orální poliovakcínu z rutinního očkování,“ poukazuje Jitka Částková.
I při eradikaci budeme muset deset let dál očkovat
Abychom tedy zůstali i nadále polio-free, je třeba udržovat vysokou proočkovanost na úrovni přes 95 procent, dále dodržovat soustavnou surveillance akutních chabých paréz a také odpadních vod na přítomnost polio a jiných enterovirů, a do třetice by měly být náležitě ničeny nebo bezpečně uchovávány polioviry v laboratořích či u producentů vakcín.
Bohužel, co se týče prvního bodu, selháváme i v Česku, zemi, která jako první dětskou obrnu vymýtila. Proočkovanost totiž v posledních letech klesá, a u dětí narozených v roce 2015 je čtyřmi dávkami hexavakcíny, která obsahuje i ochranu proti dětské obrně, proočkováno jen 92 procent populace.
V mnohem větším riziku jsou pochopitelně méně vyspělé země závislé na zdravotní pomoci zvenčí, případně země ve válečném konfliktu. V roce 2015 tak sice bylo 86 procent všech dětí na zemi očkováno proti obrně, v deseti státech se však proočkovanost pohybovala pod 60 procenty – a například na Ukrajině šlo jen o 45 procent. Tristně nízká proočkovanost tak vedla k tomu, že se v zemi objevily dva případy obrny způsobené zmutovaným virem z vakcíny.
„Podceňování dětské obrny a očkování může vést k tomu, že se nám může řada nemocí vrátit. Bylo prokázáno, že pokud bychom dnes zastavili naši podporu a nedoočkovali to až do zastavení, jsme během deseti let na původních číslech,“ zdůrazňuje Zdeněk Michálek.
„I když k eradikaci dojde, budeme muset ještě několik let očkovat, protože se v našich podmínkách můžeme dostat do kontaktu s virem v odpadních vodách,“ dodává vakcinolog a náměstek MZ pro zdravotní péči Roman Prymula. Podle Jitky Částkové by se po eradikaci mělo nadále očkovat zhruba deset let.
Obrna je závažné virové onemocnění postihující hlavně děti do pěti let, které může skončit ochrnutím (paralýzou) i smrtí. Jedna z 200 až 300 infekcí vede k nevratné paralýze a z toho 5 až 10 procent případů umírá postižený v důsledku ochrnutí dýchacího svalstva.
Michaela Koubová
