Když český pacient potřebuje transplantaci, dostane se mu péče jako málokde ve světě. Na velmi vysoké úrovni je u nás také péče o pacienty s mrtvicí – alespoň tedy co se týče akutní části. Kámen úrazu přichází, když máme pacienta doléčit a pomoci mu v návratu do běžného života (psali jsme také zde). Moc chlubit se pak nemůžeme ani péčí o chronické pacienty, například diabetiky. Zkrátka a jednoduše: jakmile je potřeba spolupráce více poskytovatelů zdravotní péče, nastává problém (o zdravotně-sociálním pomezí ani nemluvě). Právě oblasti integrace bychom se ale měli intenzivně věnovat i z toho důvodu, že populace stárne a bude přibývat chronických pacientů, kteří potřebují péči většího počtu lékařů. Propojenost přitom může zajistit, aby byla péče efektivní a ekonomicky únosná, zároveň ovšem dokáže pomoci s lepším využitím už dnes nedostatkových personálních zdrojů. Tomu, jak zdravotnictví integrovat, se věnoval květnový Prague International Health Summit s názvem Role nemocnic ve 21. století.
„Integrace péče a co nejsnazší průchod pacienta systémem je to, co u nás není optimálně funkční. Stále na to narážíme ve všech diskuzích. Jsem přesvědčen, že jedním z důvodů přetížení nemocnic i personálu je nedostatečná organizace péče. Pacient je někdy v akutní lůžkové péči držen nadbytečně dlouho, protože chybí navazující péče. Každý by měl mít ve zdravotnictví svou roli a pacient by neměl být pouze subjektem, který bude po systému bloudit, ale bude vědět, kam dál bude pokračovat. I financování nemocnic pak přispívá k tomu, že péče není úplně efektivní. Aby tedy péče byla co nejefektivnější, musíme rozbít současný systém financování, který motivuje spíše k neefektivitě. Bavíme se o postavení nového klasifikačního systému DRG, který by mohl vstoupit do úhrad a rozbít totální paušály, které byly nastaveny jako provizorní řešení. To by mělo vést mimo jiné ke zkrácení hospitalizační doby,“ načrtává ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.
Ten také připomíná, že v roce 1994 sice u nás byla průměrná hospitalizační doba 10,8 dne, zatímco v roce 2014 6,6 dne, průměr EU je ale ještě nižší – 6,4 dne, a například Francie průměrně hospitalizuje 5,8 dne. Proto je na místě přesun do ambulantního sektoru a jednodenní chirurgie, kterou chce současné vedení ministerstva podporovat. Třeba v Německu se přitom díky zavedení DRG povedlo zkrátit hospitalizace prostřednictvím toho, že se předoperační vyšetření neprovádí až v nemocnici, a také rychlejšími překlady dále – což ale pochopitelně nelze bez spolupráce s ostatními poskytovateli.
„Stále existuje prostor na další zlepšování, a ten je hlavně na hraně mezi akutní a následnou péčí,“ potvrzuje Henrieta Tulejová z Advance Healthcare Management Institute. Mezeru ilustruje na slovenské studii zaměřené na pacienty po endoprotéze. Ta ukázala obrovskou variabilitu v poskytování fyzioterapie, kterou někteří pacienti začali čerpat do dvou měsíců po ukončení hospitalizace, ale jiní až rok poté. Z 800 sledovaných lidí navíc na fyzioterapii nastoupilo jen 500, a to přesto, že podle standardů je rehabilitace pro navrácení pacienta do plné funkčnosti nezbytná.
„Hlavní problém je, že poskytovatelé nejsou propojení. Po pádu komunismu došlo k velké fragmentaci a vytažení ambulantní složky z nemocnic,“ uvádí Tulejová. Zároveň podle ní není jasné, kdo má péči koordinovat a zabraňovat vzniku duplicit, nežádoucích interakcí či podléčení. Nikdo také nekontroluje, zda je pacientovi poskytnuta péče, kterou by měl správně dostat. Výsledkem je například to, že ačkoliv by měli diabetici absolvovat každé dva roky oční vyšetření, realitou je tento standard péče jen u poloviny. A i když pacienta jeho praktik pošle se žádankou jednou ročně na EKG, mnoho zejména starších lidí si není schopno kardiologa najít. „Fragmentace, kdy poskytovatelé fungují odděleně a každý má svou část zdravotnické dokumentace, přičemž informace nesdílejí, způsobuje, že standard péče o diabetika či hypertonika je velmi dobře popsaný, ale v reálu se nedodržuje,“ dodává Henrieta Tulejová. Další část problému je financování, kde se nepromítá žádná odpovědnost za výsledek péče – lékaři jsou zaplaceni za poskytnutí služby, ovšem bez ohledu na to, zda má či nemá pro pacienta přínos.
S integrací napříč systémem Dôvera narazila, nyní se věnuje managementu chronických chorob
Řešením je podle Tulejové organizovaná, spolupracující síť, kde jsou poskytovatelé odpovědni klinicky i ekonomicky za výsledky péče o pacienty, zejména ty chronicky nemocné. Tato síť může být propojena buď prostřednictvím společného majitele, nebo smlouvami. K řízení pohybu pacientů po síti ovšem také musí být k dispozici nástroje – jsou tedy k dispozici například informace o nákladech na péči a o tom, kde je prostor pro zlepšení.
Vytvořit takovou propojenou, spolupracující síť je ovšem velmi náročný úkol, jak se na vlastní kůži přesvědčili na Slovensku. V roce 2012 tam totiž pojišťovna Dôvera odstartovala ve třech regionech projekt integrované péče na základě rizikových kapitačních kontraktů, zodpovědnosti za virtuální budget za celý kmen či sdílení ztrát i úspor. A výsledky? „Z pohledu poskytovatelů bylo to, co získali navíc oproti běžnému kontraktu, 5,65 procenta za rok. Z pohledu HDP je to hodně, ale na úrovni jednoho lékaře je to dost málo, takže se některým ani nevyplatí do toho investovat a měnit svoje zvyky. Některé nemocnice vystoupily a projekt jsme tedy ukončili,“ přibližuje generální ředitel Dôvery Martin Kultan s tím, že systém na tento přístup nebyl připraven. Při podobných projektech by navíc podle něj bylo na místě, aby spolupracovalo co nejvíce pojišťoven, protože se tak zvýší finanční podíl, který mohou poskytovatelé získat.
Pojišťovna Dôvera se ale nenechala odradit a v roce 2015 nastartovala management chronických chorob. První byl diabetes, kde dnes spolupracuje přes třicet diabetologů a je snaha zapojit i praktiky, alespoň co se týče odhalování prediabetu a diabetu. Těžištěm projektu je přitom edukace pacientů, dodržování protokolů a standardů péče plus odměňování za výsledky. Letos pak pojišťovna přidala další chorobu – hypertenzi. Dnes tedy model funguje na bázi integrace sítě ambulantních lékařů, kdy pojišťovna nasmlouvala na skupinu praktiků specialisty a snaží se pomocí speciálních programů pro diabetiky a objednávkového systému péči propojit.
Prioritou v ČR je reforma primární péče
Směrem do ambulancí bychom se při posilování integrace chtěli vydat i v Česku. „Nemocnice jsou klíčovým poskytovatelem, ale někdy mám pocit, že se v minulosti dělo zdravotnictví pouze jejich prizmatem. Jsou nepochybně velmi důležitým hráčem, ale můj pohled je takový, abychom zdravotnictví vnímali jako komplex, pyramidu, kde jsou nemocnice na vrcholu. Krokem k tomu je podpora tlaku na to, aby se více využívala primární péče a aby se péče přesouvala do ambulancí, zatímco superspecializovaná péče se koncentrovala do větších celků,“ říká Adam Vojtěch. „Překážek je celá řada a nebude to jednoduché. Fakt je, že průchod pacienta systémem není takový, jaký by měl být – někdo k lékaři přijde, až když je pozdě, zatímco dalšímu pacientovi se provede pět vyšetření, které jsou v zásadě k ničemu,“ uznává Vojtěch.
Jedním z nejdůležitějších bodů, na kterém nyní ministerstvo pracuje, je právě reforma primární péče. „Role primární péče by měla být mnohem silnější. Je otázkou, jestli nepřijít s novými úhradovými mechanizmy, sdruženými platbami místo současné kapitačně-výkonové platby. Například diabetici musí pravidelně podstupovat několik vyšetření a je nutné, aby poskytovatelé spolupracovali. Právě k tomu by mohla sloužit nová forma úhrady. Je to ale věc poměrně revoluční. Finanční motivace však obvykle vede k tomu, že integrace funguje lépe,“ načrtává Vojtěch, který zároveň poukazuje na to, že je dnes každý poskytovatel odměňován a motivován trochu jiným způsobem.
Dalším klíčovým aspektem je podle ministra výměna informací a elektronizace, díky kterým je možno sledovat pohyb pacienta po systému a péči, kterou čerpá. Díky datům pak lze odhalit slabá místa, srovnávat poskytovatele mezi sebou a celkově péči zlepšovat. „Denně v nemocnici zažívám argumentační sílu lékařské obce. Pokud budeme mít data a jednoznačné argumenty, proč změny udělat nebo proč některé aktivity utlumit, bude to pro nás snazší,“ potvrzuje důležitost tohoto kroku ředitelka VFN Dana Jurásková.
Podstatným prvkem integrace pak mohou být podle Vojtěcha také zdravotní pojišťovny, které dosud byly v tomto směru poměrně pasivní. Ministr proto doufá, že spolu s přerozdělením financí dle PCG budou i plátci motivováni k tomu, aby se v oblasti začali angažovat.
Lepší je začínat jednoduššími modely
Pomocnou ruku při snaze integrovat péči nám mohou podat také zkušenosti ze zemí, které jsou na tomto poli podstatně dál. Co tedy odborníci radí k tomu, aby se integraci povedlo nastartovat? „Systém by měl spojit iniciativy jednotlivých aktérů. Některá rozhodnutí musejí být učiněna svrchu – je třeba přijmout regulace, stanovit systém a jeho směřování ke zlepšení. Je proto třeba mít dobré vedení a sdílet stejnou vizi, cíle a dávat lidem úkoly, které povedou k integraci a spojenému úsilí jednotlivých aktérů,“ radí Santiago Delgado Izquierdo, viceprezident španělské společnosti Ribera Salud, která ve Valencii razí model integrované péče. „Pokud jste politik, je třeba stanovit rámec, směr vývoje a odměňovat hodnoty, ne objemy. Pokud jste poskytovatel, mohli byste se na to podívat z jiného úhlu: jaké možnosti mám, jak je mohu využít a jak mohu využít své finanční prostředky k tomu, abych vytvářel hodnoty,“ navrhuje místopředseda představenstva německé manažerské a investiční společnosti Optimedis pohybující se v oblasti zdravotnictví Alexander Pimperl.
Zásadním bodem v integraci péče tedy je mít vizi, ideálně odvíjenou od pacienta tak, aby bylo jasné, kam se chceme posunout. „Často se berou věci zjednodušeně. Hodně největších zdravotnických expertů vůbec neví, co může jaký model péče pro pacienta přinést a co ve světě existuje. Druhá věc je poslouchat – na Slovensku máme množství šikovných lékařů, kteří mají rozumné nápady, ale zapomene se na ně. Takže je třeba poslouchat a nebát se jít do takových projektů. A třetí věc: nedávno jsme řešili spokojenost pacienta jako jedno z hodnocených kritérií lékařů, a proběhl protinázor, že jen to ne, protože by to byla cesta k tomu, že by byl pacient ve zdravotnictví klientem. Strašně moc bych proto chtěl, aby se začalo více hledět na pacienta,“ uvádí Martin Kultan.
Odborníci ovšem také akcentují důležitost primární péče v procesu – praktický lékař totiž dokáže ovlivnit pohyb pacienta v systému. „V zemích, jako je Nizozemsko, Británie, Dánsko a víceméně Německo, kde je dobře zorganizován systém primární péče, změna začne právě tady. Primární péče je totiž levná a blízko pacientům, dobře je zná a ví, co chtějí,“ říká nizozemský profesor a praktický lékař Giel Nijpels, který se zasloužil o vybudování modelu péče o diabetiky.
Podle Henriety Tulejové navíc zkušenosti na Slovensku, kde se nepovedlo prosadit model spolupráce praktiků, specialistů a nemocnic, napovídají, že je lepší začít s jednoduššími modely. „Pustila bych se třeba do projektů, jako jsou balíčkové platby za totální endoprotézy, kde je zdravotní problém ohraničený. To umožní vyvíjet nástroje, které pak budeme moci využít u kapitačních kontraktů, tedy sdílení dat, elektronickou zdravotní dokumentaci, nástroje na komunikaci mezi lékaři a nástroje, které umožňují ovlivnit chování lékaře,“ dodává Tulejová, podle které je navíc důležité, aby část iniciativy vycházela od samotných lékařů.
Tomu, jak fungují modely integrované péče v USA, Německu, Španělsku či Nizozemí, se budeme věnovat v nadcházejících vydáních ZD.
Michaela Koubová
