Posaďte mě na místo některého z ředitelů a já zaplatím koho budete chtít, říká Martin Engel

„Mně je celkem jedno, jak se to udělá, jen si myslím, že peníze musí do zdravotnictví nutně přijít. A kdy jindy, než teď?“ říká Martin Engel, který stojí již 12 let v čele Lékařského odborového svazu (LOK-SČL). Aktuálně odboráři požadují 10procentní plošné navýšení platů a mezd, přičemž trvají na tom, že jim to premiér Babiš slíbil. Ten se však k plošnému přidávání peněz nyní nezná a prosazuje, spolu s ministrem zdravotnictví, cílené navýšení tam, kde jsou největší personální problémy, tedy sestrám pracujícím ve směnném provozu. Doktor Engel není odpůrcem diferenciace v odměňování, ale je přesvědčen, že je nejprve třeba zvýšit proklatě nízko položený „bazál“ všem pracovníkům. S předsedou lékařských odborů jsme podrobně hovořili také o vzdělávání, restrukturalizaci českého zdravotnictví, či zákoníku práce. Jeho srdečním tématem je však postavení mladých lékařů, o něm mluví naléhavě a přesvědčivě.  Chápe, že na začátku kariéry lékař dostává malé peníze, ale nesmí to trvat dlouho. „Český lékař je celoživotní otrok,“ shrnuje, co odrazuje jeho mladé kolegy od práce v našem zdravotnictví.

 

Premiér Andrej Babiš se nejprve setkal s vámi odboráři, pak řediteli nemocnic a pokaždé řekl trochu něco jiného. Rozpor je v tom, zda zvyšovat platy a mzdy plošně, nebo nechat na rozhodnutí ředitelů komu a kolik se přidají. Je pro vás srozumitelné, co vlastně vláda chce udělat?

Já vládě do hlavy nevidím, ale souhlasím s vámi, že 4. května a 24. května nebyl výstup premiéra zcela identický. Na druhou stranu premiér na setkání s řediteli neřekl, že ruší předchozí slib. Řekl jen, že většinový názor tohoto fóra, tzn. nějakých ředitelů nemocnic, zněl plošně nepřidávat.  Na setkání s odboráři zazněl zásadní veřejný příslib, a to pod tíhou argumentů zaměstnankyň a zaměstnanců, že situace je skutečně vážná. Během čtyř let se přidalo 30 procent, jistě to není geniální řešení, ale jedno z dobrých. Příslib předchozí vlády, byť se týkal roku 2019, který byl za horizontem její působnosti, zněl tak, že se přidá dalších deset procent. Dnešní premiér, tehdy v roli vicepremiéra, byl jedním z členů K3, kteří všichni zvedli ruku pro navýšení třikrát 10 procent, tedy i s 10 procenty v roce 2019. Na setkání s odbory tedy podržel svůj dřívější příslib. Netvrdím, že se takto mohou navyšovat platy a mzdy donekonečna, ale mám dost dobrých důvodů k tomu tvrdit, že je to momentálně správná cesta.

Nemají ředitelé nemocnic přeci jenom trochu pravdu, že jim svazujete ruce? Kdyby se nepřidávalo plošně, mohli by se ti dobří lékaři dostat k opravdu dobrým penězům. Měl jsem pocit, že když se tato debata s vámi vedla za ministra Tomáše Julínka, že jste se zase tolik nelišili v cíli, jako v cestě, jak k němu dospět.

Ne. My jsme s Julínkem byli hotoví asi za půl hodiny, neviděl jsem s ním nějaký velký průnik. Když mi začal říkat, že právě jedině smluvní platy dokážou lidi zaplatit, odpověděl jsem mu: Pane ministře, hluboce se mýlíte, peníze dokáží zaplatit lidi! Jestli mám tabulku, nebo mám smluvní plat, je z hlediska systému úplně fuk. Máme položku 100procentího osobního ohodnocení a položku odměn, takže, když dnes někomu potřebujete dát 150 tisíc korun, tak mu je dáte.

Jsou ředitelé tak neschopní, když unisono říkají, že jim tabulky svazují ruce?

Prostě jim nevěřím, není to pravda. Posaďte mě místo nich a já zaplatím, koho budete chtít. Osobní náklady lékařů tvoří 12-14% nákladů nemocnice, bývalo 11 %, dnes je to už k 15 %. To vás nikdy nemůže zásadně vykolejit. Větší problém jsou sestry, protože je jich čtyřikrát víc a i když dostávají méně peněz, v celkovém objemu je to velký balík. Když mně někdo tvrdí, že nemůže zaplatit dobrého lékaře, nevěřím mu. Nikdo mě nepřesvědčil, že by to nešlo. Ale abych vám odpověděl na původní otázku –  my naše požadavky nebereme jako diferenční peníze, ale jako bazál pro toho posledního lékaře.

Nebráníte se tedy, aby nad tímto bazálem k diferenciaci docházelo?

Přesně tak. V tom si s řediteli zdánlivě nerozumíme, byť oni můj názor znají, ale zkouší prosadit svou. My bojujeme za posledního lékaře, který někde nečistí kliky ředitelny. Chceme, aby měl důstojný plat za to, že pracuje jako lékař v České nemocnici.

Dohodovací řízení skončilo téměř ve všech segmentech dohodou, včetně nemocnic. Ministerstvo hodlá výsledky respektovat. Neplyne z toho, že prostor na vyhovění požadavků odborů se zúžil, respektive, je splnitelný pouze, pokud se nebudou platy zvyšovat plošně?

Dohodovací řízení se dosud automaticky přeskakovalo, protože nikdy nepřineslo skoro nikde dohodu a vždycky se úhrady řešily vyhláškou, která určitě není ideálním receptem na financování zdravotnictví. Rozumím tomu, že nyní je po několika letech situace jiná. Nicméně je třeba zapracovat přísliby, které vládní činitelé zdravotníkům dali.

Dohoda v segmentu nemocnic mě velmi překvapila, ale na našich požadavcích to nic nemění.

Očekával jste původně nedohodu v nemocničním segmentu, překvapila vás dohoda, mění se tím něco z hlediska požadavků odborářů?

Dohoda v segmentu nemocnic mě velmi překvapila, ale na našich požadavcích to nic nemění.

Je balík peněz, který je k dispozici dost velký na to, aby naplnil výsledky dohodovacího řízení a současně i odborářské požadavky?

První věc vůbec je, kolik těch peněz si přiznáme, že do systému může jít. A v tom už jsou obrovské diskrepance. Odhad nadvýběru zdravotního pojistného je výrazně podkročen. To znamená, že s plánovaným nárůstem 3,5 miliardy za státní pojištěnce se dohromady mluví řekněme o šestnácti miliardách. To naprosto neodpovídá skutečnosti. Reálná skutečnost bude pro rok 2019 alespoň 22 miliard korun (od uskutečnění rozhovoru mezitím MZ přiznalo, že skutečně částka bude vyšší, hovoří se o 19-20 miliardách).

Odkud máte tato čísla?

Ta najdete ve veřejně dostupných zdrojích. Jenom pojišťovny ta čísla podhodnocují.

Myslíte, že je špatně interpretují, nebo dokonce zamlčují?

Úmyslně si různě hrají s odhadem ekonomiky a tam každá desetina procenta pak znamená miliardy. Samozřejmě mohou tvrdit, že odhad připravují s péčí řádného hospodáře, určitou opatrnost tedy chápu, ale mrzí mě, že několik let zpátky  pořád nejsme schopni objektivizovat data. Pojišťovny se tváří, že jdou na morek kosti, že tam už není navíc ani miliarda a pak slyším na jednání pracovního týmu tripartity, že na rezervních fondech zdravotních pojišťoven letos bude 36 miliard korun. Nevím, zda Vás to číslo překvapí, mě překvapilo hodně.

Záleží asi na tom, jak se na to číslo podíváte…

Mohu se na něj podívat tak, že jde o částku na měsíční spotřebu. To je pravda. Nikdo si ale nedovolí říci, že tyto peníze do zdravotnictví nejsou potřeba, jde jenom o to, kdo čí kartu hájí. Ministerstvo financí bude chtít, aby se více rozpouštěly rezervy zdravotních pojišťoven, než navyšovala platba za státní pojištěnce, protože ta jde ze státního rozpočtu. Zatím by ale podle mne bylo z dlouhodobého hlediska lepší pustit do zdravotnictví platby za státní pojištěnce a rezervy pojišťoven ponechat na dobu, kdy bude hůř. Mně je celkem jedno, jak se to udělá, jen si myslím, že peníze musí do zdravotnictví nutně přijít. A kdy jindy, než teď? Až se zase dočkáme nějaké krize, která určitě přijde, jde o to kdy, a jak bude silná, tak pak nám každý řekne a co jste dělali v letech, kdy na to bylo a kdy jste prokazatelně měli možnost peníze získat.

Pokud ale od systému přiteče 22 miliard korun, jak říkáte, pak by nebylo nutné sahat po mimořádných příjmech, nebude tedy třeba ani navyšovat platby za státní pojištěnce výrazněji, než jak už bylo schváleno, ani brát peníze z rezerv pojišťoven. Tak, když uzavřeme ten nejbližší rok, shodneme se, že prostředky na navýšení platů k dispozici jsou?

Určitě. Nelze ale žít jen příštím rokem.

Ekonomice se daří a z toho plyne lepší výběr pojistného, ale to nebude trvat věčně. Jaká je tedy vaše představa, jak dál dlouhodobě financovat zdravotnictví?

Jistě jsou v hospodaření českého zdravotnictví rezervy, ale primárně je do něj třeba vložit více peněz.

Máte na mysli, že máme nižší podíl výdajů na zdravotnictví na HDP, než je průměr OECD (7,1 vůči 8,9 v roce 2013)?

Přesně tak, jsou to dva procentní body. To je objektivní fakt.  My tady přeci neumíme manipulovat OECD a Evropskou komisi tak, aby doporučovala něco, co si přejí odbory. Podívejte se na data ostatních zemí a je prostě jasné, že za sedm celých něco českého HDP nelze provozovat zdravotnictví, které je běžné na západě od naší hranice. Strašně mě mrzí, že musím říct, že už to má bohužel vliv na kvalitu a dostupnost české zdravotní péče, na kterou jsme celá léta byli tolik pyšní. Personální devastace a odchody lidí kvalitu zhoršují. Máme několik výstavních skříní – kardiologii, neonatologii, onkologii. Zaplať pánbůh za ně. My se ale také musíme dívat, jak je na tom nějaký pan XY, který se dostane do systému s běžnou chorobou.

Kolik tedy chybí v českém zdravotnictví peněz v absolutní částce?

Když bychom to vyjádřili matematicky, tak jeden procentní bod je 40 až 45 miliard korun. Netvrdím, že musí přijít najednou, ale musíme vědět, kam směřujeme, a proč.

Navyšování může jít cestou zvyšování veřejných výdajů, a když i tam je dluh, velké rezervy máme především v soukromých výdajích, to vychází i v porovnání s ostatními zeměmi OECD.  Pokud by přiteklo víc soukromých peněz do zdravotnictví přímo od pacientů, nebo přes nějaké připojištění, odrazí se to pozitivně na prosperitě lékařů. Proč to tedy nepodpoříte?

Je to velmi citlivá záležitost. Mám jednoduchý názor: Jestli tu má být připojištění, nadstandardy apod. a mají začínat všem lidem stejně, což by asi z hlediska logiky mělo být jednodušší i administrovat, pak ovšem nemohou platby zdravotního pojištění zůstat na těch výších a těch rozmezích a relacích, ve kterých jsou dnes. Tím narážím na to, že největší dlužník je stát, jenž za své pojištěnce –  kteří čerpají, a teď to nemyslím zle, to jsou statistiky, 60 až 70 procent péče, tedy staří lidé a děti –  dával nestoudných 960 korun a teď to s nějakou valorizací poprvé vystoupilo přes tisíc korun. Úplně podivné pak je, že existuje skupina lidí, kteří jsou tzv. bez příjmů a ti dnes platí už asi 1.500 korun, jsou to třeba studující ještě přes 26. rok. Není mi jasné, proč stát za své pojištěnce platí o tolik méně, než tihle lidé bez příjmů. Čili mě překvapuje, že taková kategorie vůbec existuje a platí o tolik více.

nevidím důvod, proč OSVČ dotovat ze zdravotního pojištění.

Druhou kategorií, se kterou mám problém, jsou OSVČ,  jejichž vyměřovací základ je poloviční. Neznamená to, že mám problém se soukromými podnikateli, vůbec ne, ale jestli je chce někdo ekonomicky podporovat, tak ať je podporuje v rámci ekonomiky, v rámci byznysu, nějakých jiných pobídek, či úlev na dani. Proč ale máme mít rozdílnou zdravotní daň? Proč zaměstnanec v zádech se zaměstnavatelem má platit tolik a jediný držet nad vodou solidární systém? Kdyby jich nebylo, zdravotní systém by se ekonomicky zhroutil.

Lze namítnout, že zaměstnanec má určité jistoty a výhody, které podnikatel, respektive OSVČ, nemá. Je to pak politická debata.

Diversifikace s poměrem 4:2:1 mezi jednotlivými skupinami plátců pojistného je už příliš. Já chápu, že se také z měsíce na měsíc nezmění na 1:1, ale změnit by se měla.

Změnu v platbě pojistného by asi měla provázet nějaká další opatření, která by nějak kompenzovala dopady na OSVČ…

S tím nemám problém, ale nevidím důvod, proč OSVČ dotovat ze zdravotního pojištění. Protože jistě uznáte, že žádný lékař nebo zdravotní zařízení, když přijde pacient, se neptá, zda je OSVČ nebo zaměstnanec.

Nebo zda za něj platí pojištění stát…

To se nezjišťuje. Snaží se mu péči poskytnout takovou, jaká je momentálně možná.

Navýšit platby pojistného OSVČ by představovalo jisté přilepšení systému, ale neřešilo by jeho základní podfinancování. A pokud byste chtěl ještě více navyšovat příspěvek státu, zase by se tím jenom navyšoval podíl veřejných výdajů.

Znám několik údajů ze zahraničí o výši spoluúčasti, ale zase tam bych nabádal k tomu, abychom nesrovnávali jablka s hruškami. Někde mají až 25procentí spoluúčast, ale otázkou, co se do toho počítá. Když vidím, kolik peněz vydají sociálně slabší obyvatelé třeba už teď za léky, je mi jich líto. Je ovšem pravda, že byla úplně zbytečně zrušena jedna z nejrozumnějších věcí a to příplatek za hotelové služby nemocnici, tedy za to, že se tam vaří, pere apod.  Samozřejmě by měla tento poplatek provázet sociální klauzule, například omezující počet dní hospitalizace, nebo její opakování apod.

Když se ale podíváme na české zdravotnictví podrobněji, mnohé výkony a léky jsou propláceny neefektivně, zbytečně…

Omezován je v systému jen poskytovatel. Někdy až nesmyslně. Když například uděláte v rámci neurochirurgie dvě vyšetření hlavy v jeden den, tak je pojišťovny berou jako duplicitu a nezaplatí je, přestože mohou mít ta dvě vyšetření své ratio, třeba když byl dotyčný operován. Dokonce by mohl být lékař trestně stíhaný, kdyby ta dvě vyšetření neprovedl. Na druhou stranu pacient se v systému může poměrně neomezeně pohybovat a nic ho to nestojí. Nemám nic proti právu na druhý názor, je legitimní. Je třeba ale jasně definovat, že podruhé ano, ale jakýkoliv další názor v krátké době s tím samým problémem by už neměl být na úkor veřejného zdravotního pojištění.

Lidé vědí, že když je přiveze sanita, získají oproti těm, kteří se tlačí v čekárně, výhodu a přitom výjezd nemusí skončit hospitalizací.

Dalším velikým nešvarem poslední doby je zneužívání rychlé záchranné služby. Lidé vědí, že když je přiveze sanita, získají oproti těm, kteří se tlačí v čekárně, výhodu a přitom výjezd nemusí skončit hospitalizací. Všichni takoví nejsou. Znám lidi, kteří jsou skutečně nemocní, dojdou do nemocnice po svých a pak trpí ještě podruhé v čekárně. Žádná země nevymyslela nic dokonalého, nic nezneužitelného. Jen je potřeba vědět, kde je quasi solidární systém nabouráván, pokřivován a kde by tudíž bylo potřeba dát najevo, že to takto úplně bezbřeze nepůjde.

Vrátím se k těm zdrojům. Jak velký objem finančních prostředků by tedy měl stát do zdravotnictví přidat navíc v nejbližších letech?

Tolik, abychom se blížili alespoň k těm objektivním procentům. Stát pořád hledá řešení, které by ho skoro nic nestálo. Zdravotnictví je nyní v takové situaci, že ho s žádnou ekonomickou nulou vyléčit nejde. Mám čisté svědomí, protože názor, který vám tu teď říkám o personální devastaci, špatné ekonomické situaci, zhoršování kvality, říkám už mnoho let. Politici jej dlouho nechtěli slyšet. Vypadalo to, jako bych chtěl záměrně očerňovat české zdravotnictví, k čemuž jsem ale nikdy žádný důvod neměl a nechápu, proč bych kálel do svého profesního hnízda. Nemohu být ale zaslepený a tvářit se, že se nic neděje. Teď jsme se posunuli, je to ale Pyrrhovo vítězství. Jako s každou chorobou, čím jí podchytíte dříve, tím je její zlikvidování, nebo nastavení původních poměrů, levnější, elegantnější, kratší. Když je necháte dlouho zabřednout, už pak opravdu žádné řešení, které by bylo elegantní, rychlé, levné, k dispozici není.

Mám pocit, že personální devastace už dnes není jen otázkou peněz. Neustále roste objem poskytovaných služeb. Jsou vůbec potřeba, není to tak, že kdybychom měli méně zbytných a zbytečných výkonů, měli bychom i dost lékařů?

Už při akci „Děkujeme, odcházíme“ jsme se s ministrem Hegerem nebyli schopni dohodnout, kolik vlastně lékařů pracuje v nemocnicích. A víte, co se změnilo od té doby? Vůbec nic. Jediný údaj, který mám, že tam je 20.700 úvazků. Mě počet úvazků ale vůbec nezajímá. Mě zajímá, kolik lidí fyzicky ve zdravotnictví pracuje. Jakkoli si vážím práce docenta Duška, ani on není schopen nám tato čísla dnes poskytnout.

Nemá údaje z nemocnic?

Není schopen je dát dohromady jinak, než úvazkově a také chápe, že to pro nás vůbec nic neznamená. Pokud mi řekne, že meziroční nárůst činí 300 úvazků, tak to svědčí z mého pohledu, o jediném, že přibývá práce. To všichni víme, ale kolik lidí se na ní podíl už nikoliv. Ani po 8 letech nevíme, kolik v nemocnici pracuje lékařů. Mě to tedy zdrtilo. V letech 2010, 2011 jsme kolem toho měli quasi nejasnosti, lišili jsme se tehdy možná o dva tisíce, a teď vlastně nemám vůbec žádná referenční čísla. Je to opravdu smutné, protože pokud nejsme schopni kvantifikovat a pojmenovat problém, nemůžeme ho řešit.

Odhadem byste řekl, že v nemocnicích ubylo lékařů?

Myslím, že ubývá. Mnoho z nich se v těch úvazcích objevuje i třikrát.

 Asi je ale jiná situace velkých nemocnic a těch malých?

To určitě ano, ale princip je pořád stejný. Vezměte si, že máte jeden promoční ročník, tisíc lidí. Z toho se 200 až 250 v českém zdravotnictví vůbec neobjeví, ti další se někde disperzně vytratí, celkem jich tedy 400 až 500 odchází pryč ze systému. Teď se nebavíme o těch, kteří třeba zestárnou a jdou do penze. Když se navíc podíváme, jak je současná situace demograficky závažná, obraz personální devastace se umocňuje na já nevím kolikátou. Je to tikající bomba. Tvářili jsme se, že nás mine.

Nechybí nám ale pořádná analýza potřebnosti a struktury péče? Jestli se nenafukuje jako balón a do jisté míry nevzniká uměle?

Rozumím vám, ale proti tomu, co říkáte, mluví limity pro výkony jednotlivých zdravotních zařízení. Ona nemohou péči extendovat. Máte tam risk-koridor, takže pokud by se chtěla meziročně vychýlit o více než 5 procent, pracovala by zadarmo, pojišťovny už jim nezaplatí navýšené výkony.

A všem, kteří letos promují,  jsme jasně vzkázali, ať jdou pryč, že o ně nestojíme.

Nepřipadá vám tento způsob financování skoro perverzní?

Ale já jsem ho nevymyslel! Já s vámi souhlasím. Na druhou stranu se pojišťovny bály výkonového systému, právě proto, že by mohl extendovat.

Mohly ho vázat na celý příběh pacienta, kam přišel, co potřeboval…

A teď jsme u toho – pacient není v systému dost dobře hlídán. Hlídaná jsou ona zdravotnická zařízení vůči jednomu pacientovi.

Jak byste tedy chtěl náklady hlídat?

Samozřejmě, že by hodně pomohla elektronizace. Já v tom zastávám trochu jinou pozici, než kolegové z lékařské komory. Myslím si, že bychom měli především trvat na super pokrytí internetem celé ČR. Jako účastník tripartity vím, jak daleko pokročil průmysl 4.0 a s tím související elektronizace. S pokrytím Česka internetem neudělala vláda za poslední léta skoro nic. Druhá věc je, že když ta data budete koncentrovat, hrozí jejich zneužití. To není fráze, dnes vám heknou americké volby, tak co si budeme nalhávat.

Evropská unie se tímto tématem hodně zabývá. Máme GDPR a další opatření.

Dobře, ale je to obrovské riziko. Za prvé, že tedy o vás bude na jednom místě koncentrované úplně vše. Jestli jste onkologicky nemocný, psychiatricky nemocný apod.

Záleží na tom, ve kterém okamžiku se vaše data anonymizují.

Za sebe řeknu, že bych si nepřál, aby o mě byla všechna data na jednom místě, byť si dovedu představit, že by to bylo z ekonomického hlediska výhodné.

Třetí věc, která mě trápí, je – kdo dostane data pacientů do správy, jaký tu zase vznikne tunel, jaká bude cenová nákladnost. Víte, že dnes jsou IT tunely ty nejkomfortnější, protože si je nikdo neumí představit. Dovedu si představit, když mi řeknete, za kolik jste koupit konkrétní auto, nebo dům.

To jste ale vyjmenoval překážky elektronizace, ale pochopil jsem správně, že vnímáte její výhody?

Nemohu se v roce 2018 tvářit, že se obejdeme bez elektronizace. Je ale potřeba došetřit kritická místa. Nejsem IT znalec, abych vám uměl říct, jak se to má přesně udělat. Jen vím, jaké jsme měli neuvěřitelné potíže s eReceptem a co se děje s eNeschopenkou. V roce 2018 jsou to prvky úplně nepochopitelně zašmodrchané a zakonzervované. Proto říkám, že vidím únik přes cenu. Každá legrace něco stojí. Ta základní kritéria pro zavádění elektronizace ale jsou dostupnost internetu, ochrana dat, úložiště a rozumná cena.

V současnosti vidíme trend – nejen v USA, ale i Evropě, například v Rakousku, Dánsku, Holandsku, dokonce na Slovensku,-  řešit problémy regionálního zdravotnictví, včetně personálního nedostatku, síťováním zdravotnických zařízení. V ČR se jeví jako optimální jednotka pro takovou síť kraj.

Myslíte typu holding?

Holding už je forma, to je jedno, ale princip je propojení nemocnic, ambulancí.

A může se zeptat? Vy tím myslíte, že zaměstnanec bude zaměstnanec celého regionu a mohou ho volně posouvat, kam chtějí?

Nechci to úplně absolutizovat, aby to nebylo zase tak, že nemá žádná práva, mohou ho kamkoliv šoupnout. Ale ano, posouvají se pacienti i zaměstnanci, protože dnes není problém je přepravit na krátkou vzdálenost z místa na místo a je to výhodnější jak ekonomicky, tak z hlediska kvality zdravotní péče. 

Takže je to  řízená péče.

Můžeme říct, že v tom jsou prvky řízené péče.

No ne, to je jednoznačné. Samozřejmě jde o nějakou míru, ale pokud chceme zavádět řízenou péči, pak musíme popřít svobodnou volbu lékaře. Už dneska slyšíme, že s jejím omezováním je problém, byť nějaká rajonizace by asi nebyla na škodu, protože jinak je poskytování zdravotních služeb obtížně ukočírovatelné.

Vždycky tady někdo vystřelí nějaký balón a čeká, jaká se objeví reakce a když je silná, zase otočí.

Přiznám se však, že mi jde víc o zaměstnance, trochu už z logiky povahy mé funkce. Naposledy s touto myšlenkou přišel hejtman Čunek ve Zlínském kraji. Vždycky tady někdo vystřelí nějaký balón a čeká, jaká se objeví reakce a když je silná, zase otočí. Vy budete něco připomínkovat a on řekne, že je to materiál z dubna a už je třeba květen. Blíží se tam velké jednání, obávám se, že zase hejtman přijde s něčím novým. Poprvé jsem to zažil v Hradeckém holdingu, ale nedotáhli to tak daleko, aby byli zaměstnanci holdingu a ne nemocnice. Vzhledem k historii a naší situaci, myslím, že jsme ještě nevyčerpali jiné možnosti, jak zdravotnictví v krajích uspořádat.

Zkuste nějaké možnosti naznačit. Vzhledem k personální krizi je myslím zřejmě, že i když se přileje hodně peněz, tak bude bez strukturálních změn pokračovat krizový vývoj. Jednou z možností by mohlo být i omezení péče, nebo její dostupnosti.

To by bylo až krajní řešení

Pak se mi zdá, že opravdu zbývá pouze sáhnout do struktury sítě zdravotnických zařízení. Neříkám začít zavírat nemocnice, ale restrukturalizovat tak, aby všude nedělali všichni všechno.

Zní to jako logická úvaha, že když chybí zaměstnanci pro 185 nemocnic, tak bych jich bylo dost třeba pro 130. Nevěřím však, že by při takové restrukturalizaci rozhodovala zdravotní kritéria. Použila by se ekonomická kritéria a jakákoliv jiná, ale určitě ne zdravotní. Někoho bychom tak ze systému setřásli, je to otevření Pandořiny skříňky.

Nemohu si pomoci, ale proto, aby se zlepšila personální situaci, se neudělalo ještě nic. Nerozhodnuté vyháníme ven. Mrzí mě třeba, že když pan premiér řekl, že se příští rok plošně přidá 10 procent, tak pan ministr se s tím v žádném svém veřejném projevu nikdy neztotožnil.

Měl jiný názor než premiér.

No počkejte, premiér to řekl v jeho přítomnosti.

Premiér ale své názory mění.

Jenže musíme mít na paměti těch minimálně 1.100 lékařů, kteří letos promují. Učiní zásadní rozhodnutí, zda půjdou do českého systému, nebo jinam. A všem jsme jim jasně vzkázali, ať jdou pryč, že o ně nestojíme.

Tak to otočme. Co by se mělo udělat proto, aby tento vzkaz byl jiný?

Už jsem to říkal čtyři roky ministru Němečkovi. Je potřeba zabojovat o každý promoční ročník. Poprvé tuším, když nastoupili v lednu 2014 a nestalo se nic, promoční ročník byl v čoudu. Tehdy jsem měl ještě velkou naději v zákon o postgraduálním vzdělávání. Říkal jsem, pojďme ho udělat dobře, ať můžeme kolegy ujistit, že přinese velká pozitiva proti tomu minulému a že má cenu, aby u nás zůstali. Zavřela se voda a já jsem se účastnil rok a půl práce v komisi pro přípravu zákona, naivně jsme si s kolegy mysleli, že dojde k nějakému závěru. Přestože vím, jak funguje politika, bláhově jsem doufal, že tam zůstanou klíčové body a promítnou se do finální podoby. Co se dělo ve třetím čtení, čemu ministerstvo dalo zelenou, mě velice zklamalo.

Probudily se univerzity a prosadily si svou.

Já vím, ale rektor do té komise chodil. Myslel jsem, že když si tam něco říkáme, tak to také akceptujeme. Vzniknul tam nějaký křehký konsensus. Nakonec byl zbořen.

Když dva školenci po sobě od jednoho školitele neudělají zkoušky, nejsou hloupí oni, ale on a už by nikdy neměl školit

Takže vstoupit do vzdělávacího systému je pro mladého doktora nepohodlné?

Špatné. Je v něm strašně zbytečných stáží na pracovištích vyššího typu, jsou spíše extenzivní, než intenzivní. Zákon generuje další personální tlaky. Nezměnilo se totiž to základní: mladý lékař je placený malou nemocnicí, ale má pak na dva měsíce jít do velkého zařízení, kde ho používají jako sekretářku. Jestli si pak hrajeme s kmenem, zda je 24, 26, nebo 30, to jsou drobky. Další věci jsou prováděcí pokyny. Nejskandálnější je otázka školitelů. Plédoval jsem celou dobu za absolutní vtažení, zvýšení a zdůraznění role školitele. Jsem staromilec, studoval jsem sice za minulého režimu, ale dostal jsem tenkrát starého doktora, který mě provázel prvními kroky, byl jsem jeho žák se vším, co to nese. Dnes vzdělání mladých nikoho nezajímá. Jde lékař na atestace? Tak ať jde, jestli ji udělá, nebo neudělá, je jeho věc. Jenže – podle mne – by školitel měl nést za mladé lékaře odpovědnost, jejich výsledky jsou i jeho výsledkem. Když dva jeho školenci za sebou neudělají zkoušky, nejsou hloupí oni, ale on a už by nikdy neměl školit. Role školitele je nezastupitelná. Mladí lékaři nám rostou jako dříví v lese a to je další škoda. Mám s nimi kontakt, protože syn je lékař a jeho přítelkyně teď promuje. Neztratil jsem kontinuitu.

Mrzí mě, že často největšími nepřáteli nejsou státní správa, ministerstvo, politici, ale kolegové. Odborné společnosti si vymýšlí nepodkročitelné minimum, které je pak v 70 procentech falzum, neboť když si po republice sečtete výkony, je jasné, že je nemůže pár jedinců nikdy udělat. Na tom se zakládá postgraduální kvalita? Vedl jsem o tom velké diskuse s prof. Cvachovcem, asi si myslí, že jsem nějaký tmář, ale učit děti lhát a podvádět je strašné. Daleko lepší by bylo požadavky o něco snížit, ale pak na nich nekompromisně trvat. Musíme vědět, že jsou splnitelné, ne si hrát, jak jsou skvělé, košaté, ale ve skutečnosti všichni víme, že stavíme obra na hliněných nohách.

Vztahy na pracovišti se dnes skoro zrušily, v tom množství práce už žádné nejsou.

Mluvili jsme tedy o bariéře ve vzdělávání, i ve financování a co vztahy na pracovišti, jaký mají vliv na chuť mladých lékařů pracovat v českém zdravotnictví?

Vztahy na pracovišti se dnes skoro zrušily, v tom množství práce už žádné nejsou. Začínal jsem v nemocnici před 38 lety a každý z mého ročníku to ví.  Měli jsme čas si popovídat, potkávat se. Dnes se lékaři akorát tak převlečou, někdo zůstává ve službě, někdo jde domů, míjejí se. Nedovedu si ani představit, o co by se někde na pracovišti mohl svést nějaký zásadní spor. Všechno je dnes tak rozbité a individuální, tak nespolečné, že pracovní kolektiv je spíše virtuální jednotka, než že by se spolu kolegové nějak žili.

Dalším faktorem, který ovlivňuje pracovní podmínky je fůra administrativy, duplicity, triplicity. Dobře to řekl profesor Válek – kdyby se kus administrativy zrušil, nic by se nezhroutilo. Jen by člověk nedělal zbytečnou práci.

Velký problém vidím v nahrazování zaměstnanců lidmi z Ukrajiny. Paragraf 36 v zákoně měl sloužit k tomu, aby tu výjimečný jedinec, třeba profesor Pomahač, mohl ukázat našim lékařům nějaký výjimečný postup, je to paragraf pro jednorázovou činnost externího odborníka, přesně definovanou. A teď by se k nám měly touto cestou navézt desítky, stovky, Ukrajinců napořád? Není skandální, když státní úřad nabádá, ať je porušován zákon? Mě to fakt uráží.

Pokud by ale byl dodržován zákon a platné požadavky na výkon zdravotnického povolání cizinců v Česku, není to nakonec jediná možnost, jak třeba doplnit stavy alespoň u středního personálu?

My už ale zase hledáme, jak ta pravidla změkčit. Znalost řeči je přeci důležitá, nemohu chtít, aby se Češi teď učili něco jiného. Vezměte si, jak je pacient stresovaný už jenom samotnou chorobou. Nejsem xenofobní, kdybych byl, bavíme se virtuálně, ale jich tu už desítky máme. Zatím nemám jinou statistiku, než tu, že zhruba jenom 10 % procent jich je schopno samostatně pracovat a být skutečnou pomocí. Ti ostatní jsou v dané chvíli spíše koulí na noze, protože za ně nemocnice ručí. U lékařů jsou to lidé, kteří se odborně nacházejí někde mezi doktorem a medikem.

Co  ty úplně nejníže postavené profese, třeba sanitářské?

To jsme se zase dostali až k tomu, proč se chtělo, aby české sestry byly vysokoškolačky? Úplně nesmyslně.

Aby mohly převzít část kompetencí lékařů?

Já vím, ty ale mohou převzít ve chvíli, kdy mají praxi, ne nějakou vysokou školu. Kompetence mohly převzít zkušené sestry, které by si udělaly nějaké diferenční zkoušky.

Hodně špatných věcí si děláme kolega kolegovi.

Sestry jsou v názorech na vzdělávání rozdělené na dvě poloviny. Lékaři koneckonců také nejsou jednotní. Nemyslíte, že kdyby byli zdravotníci jednotní, prosadí mnohem více svých požadavků? Je to jinak velmi silná lobbistická skupina.

Ano, jeden čas bylo v poslanecké sněmovně a senátu celkem 27 lékařů, to je desetina ze všech zákonodárců. Nyní jejich počet trochu klesl. Ale 95 % z nich zřejmě zapomnělo, že byli doktory, to u jiné profese nemáte.

Vlastně i drtivá většina ministrů byli doktoři…

Chci být spravedlivý a přiznávám, že hodně špatných věcí si děláme kolega kolegovi.

Důležitým odborářským tématem je také zákoník práce. Protestujete proti přetěžování zejména mladých lékařů. Profesoři a šéfové klinik ale často namítají, že lékař, zvlášť když je mladý, si toho musí co nejvíc odkroutit, udělat co největší počet výkonů, zákoník nezákoník. Jedině tak z něj bude dobrý doktor.

To je americký způsob. Akorát my z něj pak máme celý život a ne jen jeho část třeba do 35 let.  Rozumím té námitce, člověk je odolnější, vydrží, naučí se, ale na konci musí vidět světlo v tunelu a ne, že tím světlem je protijedoucí vlak. Nyní je český lékař celoživotní otrok a v tom je ten rozdíl. Nemluvíme o opt-outu na pár let, ale na celý život.  Je to skandální stav, který je potřeba zastavit.

Mladí doktoři navíc už nejsou jako vaše generace. Dokonce jim už ani tak nejde o peníze, ale hlavně chtějí užívat života. Je to dobře?

Nezlobím se, jejich názor je oprávněný. Dokonce jsem jim vděčný za to, že přicházejí s jiným pohledem na medicínu, než jen, že je posláním, a proto si musíte nechat všechno líbit.  Na rozdíl od jiných oborů, v prvních letech lékaři nevydělávají, to je nepříjemné, ale pak by se jim to mělo vrátit. Něco za něco a férově. Nejde to tak, že mladí vydrží ta první krušná léta a pak jim řekneme – chyba, budete to dělat celý život. Takhle se s lidmi jednat nedá. Musejí znát pravidla předem a ta musejí mít nějakou logiku, kterou nepopírám. Jde zase jen o míru na jakém se domluvíme opt-outu. Je jasné, že si nemůžeme říci, že strop je jenom 8 hodin týdně, ale také nemůže být dalších 150 hodin. Protože pak budou lékaři unavení a únava působí jako alkohol, má své meze.

Kdybychom zašli za mladými kolegy s rozumnou nabídkou, vezmou jí.  Přijmou, že budou 4 roky pracovat za určitých podmínek, které se pak podstatně změní.  Druhou otázkou je, co je necháme ony čtyři roky dělat. Musí z toho mít profesní profit a nedělat celé hodiny sekretářku, na to se mladí vykašlou. Chtějí dělat odpovídající práci, ne se dusit nějakou administrativu typu – dopiš včerejší příjmy, nebo propuštění.

Peníze pro lékaře jsem chtěl proto, aby zůstali v českém zdravotnictví a systém fungoval.

V současnosti se zákony v nemocnicích nedodržují, alespoň na to jako LOK často upozorňujete. Kdybyste ale striktně trvali na jejich dodržování, lékaři by si nevydělal tolik peněz?

Ještě dřív, než by si nevydělali, tak by se zhroutila péče. Víte, že jsem poměrně radikální, ale nechci, aby to zase vypadalo, že chci zneklidňovat pacienty.  Celý život jsem bojoval za to, aby byl právě pro ně systém přijatelný. Peníze pro lékaře jsem chtěl proto, aby zůstali v českém zdravotnictví a systém fungoval. Bez peněz to nepůjde. Politici zdravotní systém zdevastovali. Podívejte na absurdní případ nemocnice Mělník. Ze dvou oddělení lehce nadpoloviční část řekla, že chtějí něco přidat a že vyjednávané podmínky nejsou korektní. Oni je, pro mě z nepochopitelných důvodů, poslali jako překážka na straně zaměstnavatele s 80 procenty příjmů domů. Ta nemocnice přestala být nemocnicí. Záchranná služba už neměla kam vozit pacienty. Takhle blízko krachu české zdravotnictví ještě nikdy nebylo. Mým snem to ale není.

Politici mohou namítnout: Chceme vám vyhovět a navýšit peníze, chceme, aby se dodržoval zákoník, ale máme neefektivní síť, musíme jí změnit.

Museli by předložit důkazy, jasná fakta.

Dokázal byste si s nimi sednout za jeden stůl a společně tu síť, nechci říct redukovat, ale racionalizovat?

Tlačíte mě do určité odpovědi, ale tahle otázka je čertovo kopýtko. Řeknu, že si s někým sednu, ale to ještě neznamená, že se s ním mohu vážně bavit. Sednout si můžu a vyslechnout si názory, ale to ještě neznamená, že je budu akceptovat. Opravdu by mě politik musel přesvědčit zásadními fakty. My nejsme v bodě nula, abychom se dohodli, zda tu postavíme 180 nemocnic, nebo by to zvládlo 80 větších. My jsme v nějakém stavu, který jsme zdědili. Místo abychom s ním nakládali efektivně, tak vždycky chceme něco jiného, než máme. Asi to není úplně ideální

Struktura zdravotnických zařízení je daná historicky, hodně hluboko. Možná i sto a více let zpátky, kdy vznikaly okresní nemocnice. Nejsme ve slepé uličce, když se držíme přežité struktury?

Nemám pocit, že hlavní překážkou je struktura. Kolik jsem jen viděl vesměs účelových zpráv o českém zdravotnictví, skoro žádná pravdivá. To je jako když pan Okamura lže o možných negativních dopadech vystoupení z Evropské unie, nebo, jak byli podvedeni Britové ohledně brexitu. Mimochodem naše budoucnost je jedině v Evropské unii. Nechci už napodruhé do Ruska a na Švýcarsko si hrát nemůžeme. Zahrávat si s myšlenkou opuštění EU je ošidné. Můžeme se na čemkoliv nedohodnout, ale tohle je kruciální.

Jsem skeptický ke všelijakým analýzám, nebývají pravdivé, ale účelové. To je jako když vy dáváte otázky, dovedete si představit, komu je dáváte a co asi chcete. Vy jste v tom zkušený a já tu taky nejsem týden. Řeknu vám příklad, jak jsem se pletl v Polsku. Tam teď líčí stranu Právo a spravedlnost, co je to za řezníky a jak je vedou do izolace. Mám tam kamaráda doktora, kterého znám 15 let, a když jsem mu říkal, co se to tam u vás děje, odvětil: No co, odstřihli pár postkomunistů od moci a ti teď dělají takovéto brikule. Ale chápete, tady nám celou dobu vymývají mozek.

Ale asi to není černobílé.

On neměl důvod si vymýšlet. Minulého ministra tam za 4 roky vůbec neviděl, zástupci lékařů se k němu prostě nedostali. Diví se, když mu řeknu, že jsem mluvil 15x s premiérem.

Vidíte v tom, co děláte, pořád smysl? Lékařským odborům šéfujete už dlouho. Na jednu stranu české zdravotnictví, přes všechny ty potíže šlape, ale na druhou stranu se nacházíme v zlomové době, kdy je zejména personální krize opravdu veliká. Co byste z mnoha věcí, které řešíte a ještě budete řešit, rád opravdu dotáhl do vítězného konce?

Máte pravdu, že situace nikdy není ani docela růžová, ani černá.  Chvíli to 4. května vypadalo hodně růžově, 24. května už nás zase kopli o půl metru zpátky. Jsem ale otrlý, takže nepřeceňuji to, co se nám povede, ani hned neházím flintu do žita, když to zase chvíli vypadá bledě. Nebudu ale zatírat, že člověk občas potřebuje, aby se něco povedlo. A když se podívám zpátky, nepůjdu do hluboké reminiscence, ale na poslední čtyři roky, pak 30procentní navýšení základních platů je určitě dobré. Lidi jsem do ničeho netahal, nemuseli nikde protestovat, pacienty jsme nezneklidňovali. Podařilo se vše vyřešit dohodami. A bonbonek na závěr, co bych opravdu chtěl, je – sjednotit odměňování tak, abychom neposílali menší polovinu lidí, ať si jdou vyřešit základní navýšení platů na příští rok na management nemocnice.

Tomáš Cikrt