Doktoři jim nedávali skoro žádnou naději, přesto dnes čtyři mladé ženy se vzácným typem rakoviny vaječníků žijí a daří se jim dobře. Navzdory tomu, že na jejich chorobu není léčba, se jim povedlo přemluvit své lékaře, aby navzdory všem dosavadním důkazům nasadili imunoterapii – a ta k údivu všech zabrala. Díky nečekanému objevu tak nyní odborníci přehodnocují typy rakoviny, u nichž má imunoterapie naději na úspěch, a otvírají klinické studie, díky kterým snad získají naději na uzdravení další pacienti.
Agresivní vzácná forma rakoviny vaječníků je měla zabít – jenže si dokázaly prosadit nasazení imunoterapie a vybojovaly si tak naději na život. Zprvu čtyři ženy, každá z jiné země, narazily. Podle lékařů totiž tato nová léčba u rakoviny vaječníků neměla fungovat a její nasazení tak bylo mimo mísu. Avšak poté, co se pacientkám povedlo prosadit si svou, se doktoři nestačili divit. Léčbou se totiž navzdory očekávání povedlo dosáhnout remise a ženy se vrátily do práce i k normálnímu životu. O případu informoval na konci ledna časopis Jornal of tha National Cancer Institute.
Jednou ze čtyř žen byla i 28 letá Oriana Sousová, psycholožka z portugalského Marinha Grande. Že má rakovinu, zjistila na konci roku 2011. V té době už tušila, že je něco špatně, protože se řadu měsíců cítila unavená, měla zácpu a stále ji trápila žízeň, k tomu se přidalo zvracení a křeče v podbřišku. Její lékař jí však zprvu řekl, že je v pořádku a nemusí si dělat starosti. Nakonec jí ale teta, sama zdravotní sestra, doporučila jiného lékaře, který provedl CT. Vyšetření odhalilo velký nález, který se později ukázal být agresivní formou rakoviny vaječníků. Během dalších čtyř let se lékaři pokoušeli o léčbu formou chemoterapie, radioterapie i operace – ale bez výsledku, nádor se pokaždé objevil znovu. V roce 2015 však Sousová přesvědčila lékaře, aby zkusili imunoterapii, konkrétně lék nivolumab. Rakovina okamžitě začala ustupovat, až po onemocnění nebylo stopy. Dnes chodí Sousová do práce a po ní denně do posilovny. „Lidé, kteří nevědí, čím jsem si prošla, si nedovednou představit, že jsem onkologický pacient,“ říká podle New York Times Oriana Sousová.
Onemocnění, které postihuje mladé ženy kolem dvacítky, se nazývá hyperkalcemický malobuněčný karcinom vaječníků. Je přitom tak vzácný, že ho většina onkologů nikdy nespatří. Právě na tuto chorobu se ale specializuje Douglas Levine, ředitel gynekologické onkologie na Langone Medical Center při Newyorkské univerzitě. Před několika lety se mu tak povedlo zjistit, že nemoc spouští jediná genetická mutace. Bohužel tento poznatek nijak pacientům nepomohl, protože na obzoru nebyl žádný lék, který by mohl situaci zvrátit.
Objev, který by ale pomoci mohl, učinil doktor Levine díky tomu, že se připojil k uzavřené skupině na Yahoo, kde si ženy s touto vzácnou formou rakoviny vyměňují novinky a tipy. Právě tady objevil pacientky, které navzdory dosavadnímu lékařskému poznání dostaly imunoterapii, načež se jejich nádory okamžitě začaly zmenšovat.
Dosavadní pravidlo: čím více mutací, tím větší šance na úspěch léčby
Příběh zarazil odborníky, kteří se snaží pochopit, proč lék pomohl, když podle dosavadních poznatků neměl. Pokud se přitom podaří odhalit, co se stalo, mohla by se tak otevřít cesta pro léčbu širokého spektra dalších typů rakoviny, u nichž se dosud myslelo, že u nich imunoterapie nefunguje.
„Ještě jsme zdaleka neodhalili celý příběh, který stojí za tím, že imunitní systém nádor rozpozná. Musíme studovat lidi, jejichž biologie jde proti běžným generalizacím,“ říká Jedd Wolchok, který má na starosti léčbu melanomů a imunoterapii v newyorkském Memorial Sloan Kettering Cancer Center.
Přestože čtyři ženy nejsou žádná klinická studie, mohou i podle Drewa Pardolla, ředitele Institutu Bloomberg-Kimmel pro imunoterapii v onkologii při baltimorské univerzitě Johnse Hopkinse, poskytnout nejlepší vhled do problému právě takové výjimky.
Proč vlastně objev lékaře tak zarazil? Účinek imunoterapie spočívá v tom, že zneškodní molekulární štít, který používají některé nádory k tomu, aby se vyhnuly útoku bílých krvinek. Imunitní systém sice vidí nádor jako něco cizího, co je poháněno stovkami genetických mutací, když se ale bílé krvinky shromáždí, aby na rakovinné buňky zaútočily, jsou odraženy zpět. Imunoterapie však dokáže ochranný štít prorazit, takže umožní tělu nádorové buňky rozpoznat a zničit.
Bohužel však nová léčba nefunguje proti řadě běžných nádorů. Jde o typy, za nimiž stojí menší množství genetických mutací. Odborníci přitom věří, že nádorové buňky u těchto druhů rakoviny zkrátka pro tělo nevypadají dostatečně nebezpečně na to, aby vyvolaly odpověď, a tak je organizmus nechá je být. Například rakovinu plic, geneticky podmíněný kolorektální karcinom nebo melanom způsobuje řada mutací, díky čemuž je u nich imunoterapie úspěšná. Oproti tomu za rakovinou prostaty, slinivky břišní, prsu, vaječníků i velkou částí dalších typů nádorů stojí méně mutací. „Tyto typy rakoviny jen zřídka reagují. U naprosté většiny nádorů je zcela jasná korelace mezi odpovědí na léčbu a mutační náloží,“ konstatuje Drew Pardoll. Myšlenka, že by imunoterapie mohla fungovat u hyperkalcemické rakoviny vaječníků způsobené jen jednou jedinou mutací tak nedávala smysl.
Mutace na „vedoucím“ genu? Šance pro imunoterapii
I dosud se ovšem objevilo několik výjimek z pravidla. Na imunoterapii reaguje například zvláštní typ nádoru kůže z Merkelových buněk, který je způsoben virem. Vědci se proto domnívají, že pozornost imunitního systému vyvolává už samotná infekce. Další výjimkou je mezoteliom, vzácný nádor pohrudnice, který je způsoben kontaktem s azbestem – a právě ten zřejmě taktéž aktivuje imunitní systém. A imunoterapie funguje také u některých nádorů ledvin, dosud ovšem nikdo netušil proč.
S nápadem, proč léčba tak záhadně zafungovala u Sousové a dalších tří žen s hyperkalcemickou rakovinou vaječníků, nakonec přišel Eliezer M. Van Allen, který se věnuje výzkumu rakoviny na Dana-Farber Cancer Institute. Zjistil totiž, že zmutovaný gen, který se objevil v případě nádorů ledvin, byl hlavním regulátorem jiných genů – kontroloval, kdy se které zapnou. Tyto jím kontrolované geny se ovšem tvářily normálně a neprodukovaly bílkoviny, díky kterým by je imunitní systém rozpoznal jako abnormální. Pacienti, kteří na imunoterapii reagovali, ovšem byli právě ti, kdo měli mutaci na „vedoucím“ genu. „Nevěděli jsme, co s tím,“ přiznává Van Allen.
Doktor Levine a jeho kolegové ovšem zjistili stejný jev i u pacientů s hyperkalcemickou rakovinou vaječníků. Jedním vysvětlením tak podle Van Allena je, že imunitní systém může rozpoznat, že buňky, které chaoticky vypínají a zapínají geny, jsou nebezpečné a měly by být zničeny. „Je to ale čistá hypotéza,“ varuje Levine.
Jendo je však jisté: když patologové nádory prozkoumali, zjistili, že v nich jsou bílé krvinky – jako by se imunitní systém pokoušel zaútočit. Tento poznatek vedl jak doktora Pardolla, tak Padmanee Sharmovou z Andersonova onkologického centra v Houstonu k tomu, aby připravili nové klinické studie. Vědí, že imunoterapie u většiny pacientů selhala, a to dokonce i u těch, kde byla odpověď nejpravděpodobnější. Proto si řekli, že připraví studii, která určí, kdo může na imunoterapii reagovat. Budou tak léčit pacienty bez ohledu na typ rakoviny, kterým trpí.
Studie financovaná Parker institutem je už nyní připravena začít nabírat pacienty. Výzkumníci přitom budou zkoumat snímky patologických nálezů, aby zjistili, zdali se bílé krvinky snažily k nádoru dostat. Pokud ano, dostanou pacienti kombinaci dvou imunoterapeutických přípravků, které by krvinkám měly pomoci na nádor zaútočit. „Klinická studie je otevřená všem, kdo přijdou. Jestli jsme se dosud něčemu naučili, je to to, že neléčíme typ nádoru, ale imunitní systém,“ říká Sharmová.
Klinická studie se plánuje také na univerzitě Johnse Hopkinse pod taktovkou doktora Pardolla a jeho kolegů. Budou zkoumat nejrůznější typy nádorů, které mají na povrchu bílkovinu PD-L1 odpuzující imunitní systém. Všichni pacienti, kteří splňují tuto podmínku, dostanou imunoterapii. Zatím jde o střelbu naslepo, jak však dokazuje příběh Oriany Sousové a dalších žen, je třeba se nevzdávat.
-mk-
