Šedá zóna, praxe, která není úplně čistá, i odraz dlouhodobého nezájmu o spravedlivé financování ve zdravotnictví – ovšem ne mechanizmus, za který bychom měli nemocnice kriminalizovat. Tak hodnotí zpětné bonusy odborníci na zdravotnictví z jednotlivých politických stran, které Zdravotnický deník pozval ke kulatému stolu na téma Jak dál rozvíjet české zdravotnictví a co slibují politické strany před volbami. Shodují se také na tom, že by zdravotnická zařízení neměla vracet finance, které díky bonusům získala nazpět.
„Jednoznačně souhlasím s tezí, že kriminalizace bonusů je nepřípustná. Neklid, který byl v poslední době vyvolán ve zdravotnických zařízeních a pojišťovnách, je poměrně velký. Bonusy jako obchodní praktika, pokud směřují do zdravotnických zařízení a jsou pak použity pro jejich chod a léčení, jsou normálním manažerským činem, který ředitelé a další spolupracovníci musí dělat pro to, aby jejich zdravotnické zařízení normálně fungovalo,“ domnívá se náměstek MZ pro zdravotní pojištění Tom Philipp, který zároveň kandiduje za KDU-ČSL.
Přiznává ale zároveň, že vztahy ve zdravotnictví jsou pokrouceny a nikdo se jim dlouhodobě nevěnoval. „Tato koalice slíbila nápravu, na které se intenzivně pracuje v rámci DRG Restart a dalších projektů. Z hlediska KDU bychom v těchto projektech chtěli pokračovat a nápravu ekonomické části zdravotnictví dotáhnout do vítězného konce tak, aby se dalo normálně fungovat. Možná i bez bonusů, ale prostě tak, aby za péči bylo hrazeno s přiměřeným ziskem všem správně,“ dodává Tom Philipp.
Podobný postoj zaujímá i náměstkyně ministra zdravotnictví, Lenka Teska Arnoštová (ČSSD). „Vnímám to jako finanční plnění za legitimní cíl a službu. Je to obchodní praktika v rámci možností uzavření individuálních smluv poskytovatelů a zdravotních pojišťoven,“ poukazuje Teska Arnoštová.
Náměstkyně také připomíná, že zdravotnická zařízení prošla několika kontrolami Nejvyššího kontrolního úřadu, které garantují oprávněnost nakládání s finančními prostředky v souladu se zákonem 218/2000 o rozpočtových pravidlech a zákonem 219/2000 o majetku ČR. Jak už i ministerstvo zdravotnictví uvedlo ve svém prohlášení, NKÚ nikdy věc bonusů neoznačil za problematickou. Přesto podle Toma Philippa na ministerstvo poslalo Vrchní státní zastupitelství velmi sugestivní otázky. Tázalo se například, zda úřad ví o „nekalé praktice“ či zkreslování účetnictví.
Co se týče kriminalizace, k té se nechce vyjadřovat další účastník kulatého stolu ZD, poradce ministra financí Adam Vojtěch (Ano). „Nevíme, jaké mají orgány činné v trestním řízení poznatky a z jakých informací vycházejí. To, že bonusy tu jsou praxe letitá, ale orgány činné v trestním řízení ji řeší právě teď, je možná dáno tím, že dostaly nějaké další informace. Kdyby to bylo něco, o čem víme, že takto funguje, a říkáme, že je to v pořádku, tak by to zřejmě neřešily,“ domnívá se Adam Vojtěch. „Pokud jsou informace o tom, že v některých nemocnicích došlo ke zkreslování účetnictví, je to možno kvalifikovat jako trestný čin – ale to my nevíme,“ dodává.
Mají zdravotnická zařízení co tajit?
Samotné bonusy Vojtěch považuje za šedou zónu českého zdravotnictví. „Nemyslím si, že jsou vztahy mezi dodavateli a odběrateli nastaveny transparentně – formy bonusů jsou různé, často je nemocnice dostávají i od výrobců, se kterými nemají žádný vztah, jsou to takzvané nepřímé bonusy. Dle mého názoru je pravda, že jde o důsledek pokřivených úhradových mechanismů, na druhou stranu si ale myslím, že to není omluva pro to, že je nemocnice zatajují zdravotní pojišťovně. Pokud je to tak křišťálově čisté, proč to nemocnice před pojišťovnou tají? Pro mne je důležité, aby se nastavila přesná pravidla vykazování bonusů v zaúčtování. Každá nemocnice to dělá jinak i na základě jiných smluvních vztahů – často to ani není podloženo smlouvou,“ poukazuje Vojtěch.
Lenka Teska Arnoštová s ním ale nesouhlasí. „Za dobu na ministerstvu zdravotnictví nemám pocit, že by nemocnice něco tajily zdravotním pojišťovnám,“ oponuje náměstkyně. „My ten pocit máme. VZP poslala dopis poskytovatelům, kde se jasně ptala na to, zda mají bonusy a případně jaké. Od vedení VZP vím, že minimálně třetina či polovina nemocnic neodpověděla nebo říkala, že vykazuje jen ceny VZP max, což dle mého názoru není pravda,“ reaguje Adam Vojtěch.
Místopředseda sněmovního zdravotnického výboru Leoš Heger (TOP 09) se domnívá, že záleží na způsobu účtování. „Jestliže bonus nějakým způsobem ovlivní fakturovanou cenu, měl by být řádně zaúčtován, a pokud ovlivní původní fakturu, měla by být vystavena faktura opravná. To vychází ze základních pravidel účetnictví. Pokud se to tak neděje, je to špatné. Na druhou stranu jak bonusy, tak vykazování jsou tu dlouho tolerované, všichni si na to zvykli a kdo to nedělá, je sice poctivý, ale hloupý. Souvisí to s naším právním prostředím, které je trochu nejisté. Do klinče, jestli být poctivý nebo hloupý, se každý dříve nebo později dostane. V Hradci jsme to, pokud vím, dlouho vykazovali na té poctivé straně a myslím, že jsme na tom dost tratili. Obecně je ale právní prostředí nejisté a nejistě se bohužel chovají i soudy. Typickým případem bylo výběrové řízení na vrtulníkový servis. V řízení byly k dispozici dva posudky odborných znaleckých ústavů a cena dle jednoho byla 2,5 miliardy a dle druhého 4,5 miliardy. Když budete chtít v takovém prostředí někoho zavřít, je to velmi snadné,“ konstatuje Heger.
Další místopředsedkyně zdravotnického výboru Soňa Marková (KSČM) uznává, že je systém pokřivený, k praxi bonusů se ale staví shovívavě. „Dle mého názoru jsou špatně nastavené úhrady a financování. Dochází k tomu, že některá oddělení v nemocnici jsou ztrátová, takže se dofinancovávají buď z bonusů, nebo, pokud je zřizovatelem třeba kraj, tak se je snaží dofinancovat, protože je odpovědný za poskytování zdravotní péče ve svém regionu. Druhá otázka je, jestli tím byl někdo poškozen nebo se neoprávněně obohatil. Myslím, že byla snaha dofinancovat zdravotní péči a bylo to tedy ve prospěch pacientů. Pacient v tuto chvíli poškozen nebyl, a jestliže nemocnice investovaly příjem do péče ve svých zařízeních, tak se ani nikdo neoprávněně neobohatil. Z toho vyplývá, že jsme tu léta tolerovali praxi, která není úplně čistá, a znamená to, že je třeba lépe nastavit systém financování, aby to nebylo nutné a potřebné,“ říká Soňa Marková.
Podle Adama Vojtěcha tu ale je kandidát na poškozeného. „Je otázka, zda nebyla poškozena zdravotní pojišťovna,“ reaguje. Leoš Heger ovšem připomíná, že na druhou stranu jsou to právě zdravotní pojišťovny, kdo za některé úkony dofinancovávané z bonusů platí méně, než jaké jsou náklady. „Jsou tu tedy proti sobě dva principy a snad se najde dobrý soudce, který to posoudí,“ shrnuje Heger.
Bonusy nejsou eufemismem pro korupci
Stejně jako Adam Vojtěch se k činnosti orgánů činných v trestním řízení nechce vyjadřovat ani poradce předsedy ODS Jan Klusáček. Zároveň ovšem zdůrazňuje, že bonusy tak, jak byly běžně využívány v nemocnicích, nejsou nic nelegálního. „V mediální komunikaci to trochu zní tak, jako by zpětné bonusy byly eufemismem pro korupci nebo kradení peněz. Pokud někdo ví o tom, že nějaký představitel nemocnice přijímá zpětné bonusy v igelitce na parkovišti, nechť to prosím oznámí příslušným orgánům činným v trestním řízení. Tady se ale bavíme o něčem, co je standardní a zaúčtované,“ uvádí Jan Klusáček. „Ze systémového hlediska je zřejmé, že celá kauza bonusů je virtuální, absurdní a hypertrofovaný problém. Z českého zdravotnictví se neztratila ani koruna, a pokud má někdo pocit, že když zrušíme bonusy, bude ve zdravotnictví více peněz, tak naopak jich bude méně. Asi si pak dovedeme představit chování distributorů a výrobců a těžko by se jim dalo divit,“ konstatuje Klusáček.
Podle něj by se problém dal řešit metodickou činností ministerstva zdravotnictví směrem k řízeným organizacím, hlavně je ale třeba vyřešit systémově úhrady. Na rozdíl od Toma Philippa je však skeptičtější k DRG Restart. „Nepochybuji, že docent Dušek na DRG Restart pracuje, až se z něj kouří, ale po čtyřech letech na ministerstvu nevidíme výsledky vyjma výstupů na konferencích. Tam by měla směřovat mnohem větší pozornost a úsilí,“ dodává Klusáček.
Snad nejméně smířliví jsou k praktikám bonusů Piráti. Ti mají podle svého garanta pro oblast zdravotnictví Zděňka Hřiba problematiku zahrnutou i ve svém programu. „Je to jedna ze systémových závad, kterých je české zdravotnictví plné. Osobně mám názor, že pokud pojišťovně vykážete jinou částku, než kterou to stálo, a tu částku naceníte, jde o pojišťovací podvod. Kdybyste toto udělali jako autoservis vůči pojišťovně s havarijním pojištěním nebo povinným ručením, tak by vás pravděpodobně zavřeli,“ říká Hřib.
Trochu paradoxně by ovšem jednání podle něj nemělo být kriminalizováno. „Spíš než abychom kriminalizovali nemocnice, které se snažily vyjít v systému, který je velice pokřivený, bychom se měli snažit systém narovnat. Musíme si také říct, že to, co nyní dělá státní zástupce, zasahuje jen jednu z úrovní zpětných bonusů. Ty jsou rozlezlé i do dalších úrovní zdravotnictví. Není tajemstvím, že když jste agentura domácí péče a směřujete vyzvedávání receptů do jedné konkrétní lékárny, dostanete za to zpětný bonus v podobě daru, který vám umožňuje přežít. Nejde tam tedy spatřovat snahu o to se obohatit. Systém takto funguje, je to špatně a měli bychom se snažit, aby se úhrady narovnaly,“ dodává se Hřib, který zároveň doufá, že ve věci nebude zpětně uplatňováno, aby nemocnice prostředky vracely.
Zda by měla zdravotnická zařízení prostředky vracet, ovšem podle Toma Philippa záleží také na zdravotních pojišťovnách. „Smluvní politika pojišťoven je jejich věc a nemusí se nutně držet úhradové vyhlášky. To znamená, že kdyby zdravotnické zařízení vracelo nějaký větší objem, může z hlediska smlouvy s pojišťovnou finanční prostředky získat zpět za provedenou péči na základě normálního smluvního vztahu. Bude tedy otázka pojišťoven, jak k tomu přistoupí. Na základě smluv je možné peníze do zdravotnických zařízení zase vrátit a určitě by bylo rozumné, aby k tomu pojišťovny přistoupily tak, že nenechají zařízení vykrvácet,“ navrhuje Tom Philipp.
Michaela Koubová
Připravujeme pro vás podrobné zpracování celé diskuse u předvolebního kulatého stolu.
