Je tomu čtvrt roku, co Ústavní soud zrušil část úhradové vyhlášky týkající se úhrad za ošetřovatelskou péči v pobytových zařízeních sociálních služeb (odbornost 913). Jaký bude mít ve finále rozhodnutí dopad, ještě není jasné – zatímco podle některých výkladů se prakticky nic nezmění, jiné hovoří o tom, že se nyní úhrada bude muset řídit cenovým předpisem vydávaným ministerstvem zdravotnictví. Finální rozhodnutí tedy bude na soudech. Ať tak či tak, smysl zařazení do úhradové vyhlášky se naplnit nepodařilo. Navrhovatelé totiž předpokládali, že se do segmentu podaří nalít finance. Výsledkem byl ale spíše opak, a tak následovala iniciativa usilující o to krok zrušit. Ústřední problém, tedy špatné nastavení financování zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb, ovšem zůstává nevyřešen. Problematikou se zabývalo včerejší veřejné slyšení v Senátu pořádané senátorem Jiřím Čunkem (KDU-ČSL).
„Myšlenka dát odbornost 913 do úhradové vyhlášky možná byla dlážděna dobrými úmysly, ale byla udělána úplně špatně. Úhradová vyhláška nic pozitivního nepřinesla a naopak ještě přitvrdila regulační mechanismy. Když chci udělat změnu, která je na hraně ústavnosti, měl bych ji alespoň udělat tak, aby něco dobrého přinesla – jenže nám to nic dobrého nepřineslo a ještě to bylo za rámcem ústavnosti,“ říká Radek Žádník z odborné společnosti Garatia futurum 913. „Kdyby to, co je ve vyhlášce, pokrylo naše náklady, nikdo nebude napadat neústavnost,“ dodává sestra Věra Leona Martinková, ředitelka Domova sv. Kříže Kroměříž.
Pro zařazení odbornosti do úhradové vyhlášky přitom původně byly kraje, odbory i Asociace poskytovatelů sociálních služeb. „APSS ČR společně s Asociací krajů preferovala zařazení odbornosti 913 do úhradové vyhlášky zejména proto, aby nemusely být parametry úhrad předmětem soudních sporů, ale byly stanoveny přímo prostřednictvím ministerstva zdravotnictví,“ napsal ZD prezident Asociace poskytovatelů sociálních služeb Jiří Horecký. Odbory zároveň chtěly, aby úhradová vyhláška stanovila pobytovým zařízením hodnotu bodu na 1,30 koruny, ve věstníku je ale 1,12 koruny. „Nesnažili jsme se o nic jiného, než dostat do systému větší objem peněz,“ říká šéfka zdravotních a sociálních odborů Dagmar Žitníková s tím, že cílem je zaplatit zdravotní sestry, jejichž pracovní podmínky v pobytových zařízeních se rok od roku zhoršují.
„Chtěli jsme, aby parametry úhrady byly nastaveny tak, aby sestra, pakliže nedělá nic jiného než výkony definované k odbornosti, je zaplacena. Druhý krok je mít to jasně stanoveno, takže když dojde k nějakému navýšení, jako tomu bylo mezi lety 2016 a 17, aby nemohly zdravotní pojišťovny říct, že se jich to netýká,“ vysvětlil včera Horecký. Podle něj ale na poslední chvíli návrh vyhlášky doznal změn v návaznosti na připomínky pojišťoven. „Poslední verzi tak nikdo neměl k dispozici k připomínkám, aby se dodržel termín,“ dodává Horecký.
Postup „o nás bez nás“ nelze
Senátoři založili svou ústavní stížnost na tom, že než je vydána úhradová vyhláška, musí proběhnout dohodovací řízení. Vyhláška může upravovat pouze hrazené služby poskytovatelů, kteří jsou legitimováni se řízení účastnit – jenže to pobytová zařízení sociálních služeb nejsou. „Proto ministerstvo výrazně překročilo limity zákonného zmocnění, které mu dává zákon o veřejném zdravotním pojištění. Je nepřípustné aplikovat princip ,o nás bez nás´. Pokud je vyloučena účast pobytových zařízení z dohodovacího řízení, pak ministerstvo nemůže plnit svou základní povinnost, kterou je posouzení výsledků dohodovacího řízení s právními předpisy či veřejným zájmem – není totiž co posuzovat,“ vysvětluje Petr Jirásek, který skupinu senátorů zastupoval před Ústavním soudem.
Podle něj přitom může ministerstvo zdravotnictví regulovat ceny buď obecným předpisem, což je v tomto případě cenový předpis vydávaný ve věstníku ministerstva, anebo speciální úpravou, tedy zákonem o veřejném zdravotním pojištění – čili úhradovou vyhláškou. A protože Ústavní soud podle Jiráskova výkladu druhou možnost zapověděl, zbývá ta první. V cenovém předpisu pro rok 2017 je přitom stanovena maximální hodnota bodu, ne žádné regulace a další mechanismy.
Jsou analogie s vyhláškou možné, anebo ne?
Situaci ovšem komplikuje rozhodnutí Nejvyššího soudu z dubna loňského roku. To reagovalo na zavedení snížené hodnoty bodu při překročení určitého limitu péče na sociálních lůžkách, které bylo zavedeno v úhradové vyhlášce pro rok 2010. Pojišťovny tehdy začaly toto opatření vztahovat i na pobytová zařízení s tím, že se jedná o obdobný typ péče a není důvod, proč by ho měly hradit jinak. Výsledkem byl spor, který dospěl až k Nejvyššímu soudu. Ten se měl vypořádat s otázkou, zda je možné v případě pobytových zařízení sociálních služeb analogicky aplikovat úhradovou vyhlášku, pokud se pojišťovna a pobytové zařízení na úhradách nedohodnou – a soud došel k tomu, že to možné je, přičemž úhrady se mají řídit částí upravující sociální lůžka.
„Ministerstvo zdravotnictví i zdravotní pojišťovny v reakci na rozhodnutí Ústavního soudu na toto rozhodnutí odkazují s tím, že v oblasti úhrad pobytových zařízení sociálních služeb se nic nemění a při úhradách má být nadále analogicky postupováno podle úhradové vyhlášky. Teď ale vzniká otázka, jak se se situací vypořádat. Analogie v právu znamená aplikaci právní normy, která upravuje určitou situaci, na situaci skutkově podobnou, která už v právu upravená je. V případě roku 2017 je ale situace odlišná. Rozhodnutí Nejvyššího soudu vycházelo ze zcela jiného skutkového stavu, než je dnes. Předmětem řízení bylo posouzení, jak postupovat, pokud úhradovou vyhláškou nejsou upraveny úhrady pobytového zařízení. V současné době však úhradová vyhláška pro rok 2017 úhrady pro pobytová zařízení upravuje. Pokud budou úhrady v pobytových zařízeních pro rok 2017 realizovány, bude docházet k přímé aplikaci, a to za situace, kdy je zřejmé, že Ústavní soud považuje tuto část za protiústavní. Je proto neuvěřitelné tvrzení, že úhradová vyhláška pro rok 2017 na pobytová zařízení sice aplikována není, protože je protiústavní, ale že ta samá část úhradové vyhlášky může být analogicky použita,“ domnívá se Jirásek. Podle něj by také rozhodnutí Ústavního soudu mělo být důvodem pro přehodnocení rozhodnutí Nejvyššího soudu. Úhrady pak dle jeho názoru musí být sjednány na základě dohody mezi pobytovým zařízením a zdravotními pojišťovnami na základě zvláštních smluv, přičemž limitem je pouze hodnota bodu stanovená cenovým předpisem MZ.
Jak to ovšem bude vypadat v realitě, zůstává otázkou. „Zaznělo tu, že rozhodnutí Ústavního soudu de facto či nepřímo ruší používání analogie s úhradovou vyhláškou. My bychom za to mohli být rádi, ale soudy to tak nevidí. Od vydání nálezu Ústavního soudu proběhly už čtyři rozsudky, celkově jich je 12. Ani jeden ze čtyř rozsudků nepřihlédl k nálezu Ústavního soudu a rozhodl v neprospěch poskytovatelů. Co vnímáme jako stěžejnější, je další nález, který bude zhruba v horizontu šesti měsíců, a to je rozhodnutí Ústavního soudu ve věci analogie zařízení Vroutek a Krásná Lípa. Jejich poskytovatele jsme i jako asociace finančně podpořili, aby stížnost byla podána – to vnímáme jako rozhodující pro to, jestli analogii ano nebo nikoliv. Troufám si ale říci, že i pokud bude rozhodnutí Ústavního soudu, že analogie nikoliv, stejně bude cesta pro jednotlivé poskytovatele velmi obtížná. Stejně se s pojišťovnami budeme dohadovat, kolik to má být – a kde dohoda nebude, bude jediná možná cesta soudní, což trvá dva tři roky. Víme také, že ve věci úhradových dodatků byla v minulosti pro poskytovatele prohrávající,“ poukazuje Jiří Horecký, dodává ovšem, že soudy naopak rozhodovaly spíše ve prospěch poskytovatelů, co se týče revizní činnosti.
Ministerstvo verdikt vítá, pojišťovnám nevadí
Je ovšem trochu paradoxní, že z rozhodnutí Ústavního soudu se neraduje jen Petr Jirásek, senátoři podepsaní pod stížností a poskytovatelé služeb, ale také ministerstvo zdravotnictví. „V roce 2014, 15 i 16 byly obrovské tlaky na to, aby byla odbornost 913 do úhradové vyhlášky nějakým způsobem inkorporována. Ministerstvo zdravotnictví i mými ústy opakovaně protestovalo a vysvětlovalo, že to nejde, že k tomu nemáme v zákoně 48 zmocnění. Nakonec byla odbornost 913 v roce 2016 vpuštěna. Důvodem byl právě velký tlak zástupců pobytových zařízení a dalších skupin, které se tím zabývají. Měli jsme za to, že jak úhradová vyhláška prochází legislativním procesem, tak nám legislativní rada vlády paragraf shodí. Vyjádřila se k tomu ale obezřetně s tím, že se jí zdá, že jsme překročili svoji pravomoc, nicméně odkázala na soud, který by měl být vykladačem, jak to ve skutečnosti má být. Proto to dopadlo, jak to dopadlo. Jsme poměrně konformní s tím, že nakonec vyhláška doputovala k Ústavnímu soudu i s jeho rozhodnutím, protože je v souladu s tím, co jsme celou dobu tvrdili,“ přibližuje náměstek pro zdravotní pojištění Tom Philipp.
Z věci si nedělají hlavu ani zdravotní pojišťovny. „Z pohledu VZP v žádném případě nejde o komplikaci, která by narušila či ohrozila kvalitu a rozsah péče poskytované našim klientům. S naprostou většinou zařízení, jichž se zrušená část úhradové vyhlášky týká, máme uzavřené úhradové dodatky,“ uvádí mluvčí VZP Oldřich Tichý. Podobně je na tom také například ČPZP, která má pro rok 2017 většinu úhradových dodatků podepsaných.
Ve výsledku to tedy vypadá, že se pro poskytovatele pobytových sociálních služeb moc nemění – a problémy ohledně úhrad ošetřovatelské péče, které jsou důvodem stížností a jimž se budeme věnovat v dalším vydání ZD, přetrvávají. Místo toho mají o práci postaráno soudy, které navíc vstřícnějšímu jednání mezi pojišťovnami a poskytovateli moc nepřidají.
Michaela Koubová
